黃金瑞 李敏清

廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西南寧530000

球囊介入動脈閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤圍術(shù)期中的應用價值及時機

黃金瑞 李敏清

廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西南寧530000

目的探討球囊介入動脈閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤合并胎盤植入圍術(shù)期中的應用價值及時機。方法回顧性分析2010年1月～2014年12月廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院45例兇險型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的臨床資料，其中24例在膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)+球囊介入髂總動脈閉塞術(shù)下施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)（介入組），21例直接行二次剖宮產(chǎn)術(shù)（對照組）。比較兩組的術(shù)中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、子宮切除發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、圍生兒情況及住院費用等。結(jié)果介入組術(shù)中出血量[（1596.08±156.25）mL]、輸血量[濃縮紅細胞：（4.42±2.10）U]，血漿：（534.34±36.12）mL]、產(chǎn)后出血率（29.17%）均明顯低于對照組[（2296.08±184.38）mL、（7.27±2.05）U、（1164.10±75.26）mL、47.62%]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；介入組住院費用[（27 308.90± 4390.99）元]明顯高于對照組[（11 679.10±845.93）元]，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；介入組子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論兇險型前置胎盤合并胎盤植入在球囊介入動脈閉塞術(shù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)，具有有效、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，是一種新型有效的治療措施。

球囊閉塞術(shù)；兇險型前置胎盤；胎盤植入；動脈栓塞術(shù)；輸尿管逆行插管術(shù)

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的定義是1993年由Chapttopadhyay首次提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。它是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險大，常?？蓪е略挟a(chǎn)婦在妊娠中晚期發(fā)生難以預測的大出血及產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，從而導致發(fā)生休克、術(shù)中膀胱、輸尿管損傷、子宮切除、凝血功能障礙等并發(fā)癥的風險增加。由于剖宮產(chǎn)人數(shù)的逐漸積累，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也有明顯增加的趨勢。由于影像學技術(shù)如三維彩超、MRI的介入，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷得到很大的提高，尤其對其是否有胎盤植入及植入的部位，都能有較準確的提示[1-2]，使得產(chǎn)科醫(yī)師對兇險型前置胎盤合并胎盤植入術(shù)中的處理有了更多的準備，比如背帶式縫合、宮腔紗條填塞、結(jié)扎子宮動脈宮動脈、髂內(nèi)動脈等，但是兇險型前置胎盤合并胎盤植入在行剖宮產(chǎn)術(shù)時，當胎兒娩出及剝離胎盤時即可發(fā)生瞬間大出血，有時常無機會采取以上相關(guān)的有效措施，而直接可引起產(chǎn)婦休克，并進一步導致并發(fā)癥的發(fā)生，對于這個大出血的處理，廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采取在兇險型前置胎盤合并胎盤植入施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)前予以行介入治療，使得這種大出血明顯減少，在臨床應用時取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2014年12月我院45例經(jīng)手術(shù)或病理證實診斷為兇險型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的臨床資料，進行回顧性分析。45例患者術(shù)前均經(jīng)三維B超及MRI證實為前置胎盤并考慮合并有胎盤植入后由醫(yī)師建議患者選擇在膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)+髂總動脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，患者根據(jù)經(jīng)濟情況及個人意愿選擇，其中24例選擇在膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)+髂總動脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)（介入組），21例在插入導尿管留置下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)（對照組），兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)檢次數(shù)、產(chǎn)前出血一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

介入組對照組t/χ2值P值24 21 33.35±4.41 31.42±3.92 1.160 0.061 3.67±1.28 3.60±1.32 0.840 0.593 2.56±0.74 2.16±0.68 0.389 0.109 24（78.85）21（75）0.332 0.712 16 15 0.510 0.638

1.2 方法

介入組患者在施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)前行腰硬聯(lián)合麻醉成功后由泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)，同時可以通過膀胱鏡了解有無膀胱植入，然后由主治以上麻醉科醫(yī)師在手術(shù)室施行腰硬聯(lián)合麻醉成功后經(jīng)雙側(cè)股動脈入路，在B超引導下由股動脈將球囊閉塞器送至髂總動脈，成功放置球囊后經(jīng)B超測定球囊充盈量、球囊位置以及球囊充盈后血流阻斷情況；采取上述介入措施后由經(jīng)驗豐富的副主任及以上產(chǎn)科醫(yī)師行二次剖宮產(chǎn)術(shù)。進入腹腔后仔細檢查子宮的形態(tài)、子宮下段的情況，選擇胎盤附著較薄處進入宮腔，迅速取出胎兒，斷臍后即在B超引導下行動脈閉塞，阻斷血流，通常球囊需注入生理鹽水30～40 mL，封堵血管至足背動脈搏動波形恰好消失或者足背動脈血壓恰好為0（心電監(jiān)護儀監(jiān)測下），然后根據(jù)手術(shù)情況的需要間斷充盈球囊阻斷血流，通常40～60 min抽出鹽水恢復阻斷血管血供1次，同時監(jiān)測雙下肢血壓、經(jīng)皮氧飽和度等，根據(jù)其變化來調(diào)整導管的位置；手術(shù)結(jié)束后拔除閉塞器，彈力繃帶加壓包扎穿刺點止血，12 h后摘除繃帶，雙下肢制動24 h?；颊呓槿霑r機均在施行剖宮產(chǎn)術(shù)前預先行膀胱鏡檢及插入輸尿管導管，預先在髂總動脈內(nèi)放置球囊閉塞器。對照組患者行腰硬聯(lián)合麻醉成功后直接行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，未進行介入治療。45例中有2例因產(chǎn)前出血較多急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)前生命征均平穩(wěn)，均選擇了介入措施。

1.3 觀察指標

①觀察兩組術(shù)中的情況：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤植入情況、輸血量、子宮切除率。植入性胎盤[3]有3種情況：淺植入（絨毛附著子宮肌層，即粘連性胎盤）、完全植入（絨毛侵入子宮肌層）、穿透性胎盤（絨毛穿透子宮肌層達漿膜面）。是否為前置胎盤、是否附著在原瘢痕處及有無胎盤植入以術(shù)中所見及術(shù)后的病理診斷為評定標準。②觀察兩組的胎兒娩出至娩出后24 h內(nèi)出血量及并發(fā)癥的發(fā)生情況。產(chǎn)后出血：以剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞1000 mL者[4]。③觀察兩組的圍生兒情況（新生兒出生評分情況、早產(chǎn)率、新生兒體重）及住院費用等。新生兒采取Apgar評分，評分4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況的比較

介入組胎盤植入情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組33.33%的患者術(shù)中出血量＞1000 mL，介入組20.83%的患者術(shù)中出血量＞1000 mL，介入組、輸血量明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)并發(fā)癥、產(chǎn)后出血率、子宮切除率、住院費用比較

介入組產(chǎn)后出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。介入組并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率稍低于對照組，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。介入組產(chǎn)褥感染1例，腸梗阻并嚴重電解質(zhì)紊亂1例，凝血功能障礙2例，腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合2例。對照組腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合1例，膀胱破裂2例，產(chǎn)褥感染1例，凝血功能障礙2例。兩組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)血栓形成、下肢疼痛等不適。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)并發(fā)癥、子宮切除率、住院費用的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒出生評分、新生兒出生體重的比較

介入組與對照組的新生兒窒息率、早產(chǎn)率、新生兒出生體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

2200 mL[8]。此外，文獻還報道了因兇險型前置胎盤需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍生期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[9]，其圍生期病死率為正常妊娠的3～4倍[10]。我院產(chǎn)科2013～2014年兇險型前置胎盤病例中有7例產(chǎn)婦行子宮全切或次全切除，占圍生期子宮切除術(shù)病例的63%。

3.1 兇險型前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生病因及危害

剖宮產(chǎn)術(shù)是兇險型前置胎盤發(fā)生的危險因素，其引起胎盤植入的可能原因為剖官產(chǎn)術(shù)對子宮肌層造成損傷，導致內(nèi)膜層不完整，胎盤絨毛直接進入子宮肌層并迅速生長，粘連或穿透子宮內(nèi)壁，形成兇險型前置胎盤合并胎盤植入[5-6]。兇險型前置胎盤易發(fā)生不可預見的大出血及產(chǎn)后大出血，這種難治性出血是兇險型前置胎盤主要危害。有文獻表明，兇險型前置胎盤合并完全植入患者的出血量平均約為3000 mL，術(shù)中平均輸注紅細胞7.7 U，28%超過10 U[7]。國內(nèi)文獻報道，兇險型中央型前置胎盤平均術(shù)中出血量在1000～

表4 兩組產(chǎn)婦圍生兒情況的比較

3.2 球囊介入動脈閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)圍術(shù)期中應用的優(yōu)勢與時機

盆腔動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)科經(jīng)歷了30余年的發(fā)展，1979年，Brown等首次將放射介入治療技術(shù)成功地治療產(chǎn)后出血。接著，有研究報道了1例產(chǎn)后大出血患者經(jīng)手術(shù)和造影均未能明確出血部位及有效止血，卻經(jīng)栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈后成功控制了出血[11]。自此，盆腔動脈栓塞術(shù)的應用結(jié)束了部分產(chǎn)婦因傳統(tǒng)治療手段無法有效止血而不得不切除子宮喪失生育能力的歷史。近年的動脈栓塞以選擇栓塞髂內(nèi)動脈、股動脈、子宮動脈等[12-13]常見，這對于解剖結(jié)構(gòu)比較清晰，一般的產(chǎn)后出血，栓塞主要供應子宮血液的動脈能達到較好的臨床效果，但兇險型前置胎盤合并胎盤植入，盆腔解剖結(jié)構(gòu)曾受破壞，盆腔內(nèi)有不同程度的粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供應可能涉及多條動脈，閉塞髂總動脈，可明顯減少盆腔出血。兇險型前置胎盤合并胎盤植入的最大臨床特點就是術(shù)中術(shù)后出血多。本研究中對照組33.33%患者術(shù)中出血量＞1000 mL，平均術(shù)中出血量為（2296.08.±184.38）mL，平均輸注濃縮紅細胞（7.27± 2.05）U，而介入組20.83%的患者術(shù)中出血量＞1000 mL，平均術(shù)中出血量為（1596.08±156.25）mL，平均輸血量濃縮紅細胞（4.42±2.10）U，可見動脈閉塞術(shù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中出血量明顯少于未行介入治療組，從而使臨床用血量也相應減少。且術(shù)中觀察到介入組動脈閉塞后出血少，術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，而且可視手術(shù)情況間斷阻斷血流，不會導致臟器因長時間缺血缺氧而損傷。另外本研究中介入組術(shù)前行膀胱鏡+雙側(cè)輸尿管逆行插管檢查發(fā)現(xiàn)膀胱后壁區(qū)血管豐富疑似膀胱植入者2例，術(shù)中均得到確診，術(shù)前做好充分準備，請泌尿外科醫(yī)師上臺協(xié)助手術(shù)，無一例發(fā)生膀胱破裂。對照組中術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱植入3例，發(fā)生膀胱破裂2例，術(shù)中行修補術(shù)，雖然兩組差異無統(tǒng)計學意義，仍可見術(shù)前膀胱鏡檢是一種簡單快速安全的了解有無膀胱植入的輔助手段，直接明了，并可減少醫(yī)源性膀胱、輸尿管的損傷，值得應用[14]。

介入治療時機應如何選擇呢?目前臨床大部分置管介入治療產(chǎn)后出血、兇險型前置胎盤等，多限于分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的應用，這與他們使用明膠顆粒栓塞無法瞬間恢復阻斷的血管血流擔心胎兒血供受影響有關(guān)，我院產(chǎn)科曾有2例兇險型前置胎盤在急診下未能行剖宮產(chǎn)術(shù)前置管，而是胎兒娩出后再予置管，結(jié)果均出現(xiàn)出血多，與分娩后使用明膠顆粒栓塞出現(xiàn)情況類似，兇險型前置胎盤合并胎盤植入時胎兒或胎盤娩出前后出血常較迅速且兇猛，如果待胎兒娩出后再行置管術(shù)需花一定時間，往往出血多，增加臨床用血量，甚至延誤搶救時機，而此次研究選取病例均于剖宮產(chǎn)術(shù)前實施置管，胎兒娩出后即在B超引導下閉塞動脈，手術(shù)野出血立刻明顯減少，減少了術(shù)中迅猛出血的發(fā)生，可見介入時機應在剖宮產(chǎn)術(shù)前先予置管，術(shù)中繼續(xù)使用介入措施治療，可減少胎兒娩出時及術(shù)中術(shù)后的出血，且在出血不多的情況下可仔細剝離胎盤，從而盡可能的保全了子宮，保全盆底結(jié)構(gòu)的完整性。即使在急診下，如無明顯休克狀態(tài)，且凝血功能正常，無易發(fā)生血栓栓塞性疾病（如血糖控制不佳的糖尿病患者、嚴重高血脂高血壓者等）患者應考慮在剖宮產(chǎn)術(shù)實施前采取介入治療充分置管，以利于有效止血，再施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.3 介入治療在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應用的安全性

近年臨床常選用明膠海綿顆?；蛎髂z棉條行兇險型前置胎盤等的動脈栓塞術(shù)，比較常用是栓塞子宮附近的血管：子宮動脈、腎下腹主動脈、髂內(nèi)動脈等，這種栓塞方法均可能發(fā)生股動脈動脈及腘動脈血栓[15]，明膠海綿是一種可溶性的栓塞物質(zhì)，通常14～21 d后栓塞劑才被組織吸收，被栓塞的血管才能復通，由于血流阻斷時間長，有時還可引起臟器缺血缺氧，故與栓塞相關(guān)副作用及并發(fā)癥如發(fā)熱、疼痛、深靜脈血栓形成、血管局部假性動脈瘤等發(fā)生風險增加[16-18]，而且由于這種介入常在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)的監(jiān)視引導下施行，因此有一定的輻射性，雖然據(jù)報道輻射劑量很低但對胎兒受放射影響仍會有所擔憂[19-20]。而本研究最大的特點是并未采用實體的物質(zhì)滯留體內(nèi)栓塞血管，而是采用的是在B超介導下通過球囊的充盈程度來達到閉塞血管的目的，術(shù)后即予拔除，不會留在體內(nèi)，完全無輻射，對胎兒較為安全。動脈閉塞最常見的副作用臟器缺血缺氧，尤其對下肢可引起血栓形成，其次是再灌注損傷，本研究中經(jīng)觀察，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生與栓塞有關(guān)的發(fā)熱、下腹部長時間疼痛、下肢疼痛、血栓形成等與栓塞有關(guān)的副作用及并發(fā)癥。這種改良的動脈閉塞術(shù)根據(jù)手術(shù)情況間斷阻斷血流，不是長時間的阻斷血流，雖有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生，但不能完全說明這種改良的動脈閉塞術(shù)是絕對安全的。如果阻斷血流的時間較長或?qū)τ谘茄^高的患者是否會產(chǎn)生不利影響，有待進一步研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期球囊介入動脈閉塞術(shù)對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的患者具有有效、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，是一種新型有效的治療措施，值得臨床推廣。

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Application value and timing of bloom occlusion in perioperative phase of pernicious placenta previa

HUANG Jinrui LI Minqing
Department of Obstetrics,the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530000,China

ObjectiveTo explore the application value and operation time of interventional therapy in perioperative phase of pernicious placenta previa with placenta implantation.MethodsThe clinical data of 45 cases of pernicious placenta previa with placenta implantation from January 2010 to December 2014 in the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Medical University,were retrospectively analyzed.24 patients were given cesarean section using cystoscopy and retrograde catheterization and arterial embolization(intervention group),and another 21 patients were given traditional cesarean section(control group).The comparisons of intraoperative bleeding volume,transfused blood volume,womb excision incidence rate,postpartum hemorrhage rate,complication incidence rate,hospitalized cost,gestational age and neonatal asphyxia rate between the two groups were done.Results Compared to the control group,the research group had less intraoperative blood loss[(1596.08±156.25)vs(2296.08±184.38)mL],less transfused blood volume[RBC:(4.42±2.10)vs(7.27±2.05)U;plasma:(534.34±36.12)vs(1164.10±75.26)mL],lower postpartum hemorrhage rate(29.17%vs47.62%),more hospitalized cost[(27 308.90±4390.99)vs(11 679.10±845.93)yuan],the differences were statistically significant(P＜0.05).In comparison of hysterectomy rate,complication incidence rate,gestational age and neonatal asphyxia rate between the two groups,there were no statistical differences(P＞0.05).ConclusionFor patients with pernicious placenta previa with placenta implantation,interventional therapy of the ureter and artery catheter preoperatively,uterine embolism after delivery during cesarean section is a safe,effective and practicable comprehensive treatment method.

Bloom occlusion;Pernicious placenta previa;Placenta implantation;Arteries embolization;Retrograde catheterization

R719.8

A

1673-7210（2015）07（b）-0076-05

2015-03-28本文編輯：任念）

黃金瑞（1976.10-），女，碩士；研究方向：圍生醫(yī)學。