張躍男 白云娟 王曉媛

解放軍總醫(yī)院南樓血液科，北京100039

不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能的影響

張躍男 白云娟 王曉媛

解放軍總醫(yī)院南樓血液科，北京100039

目的探討高通量血液透析與低通量血液透析對(duì)維持性血液透析（MHD）患者殘余腎功能（RRF）的影響。方法選擇2013年4月～2014年6月在解放軍總醫(yī)院接受MHD治療的尿毒癥患者100例，將其分為高通量組和低通量組，每組各50例，分別采取高通量血液透析法和低通量血液透析法治療。高通量組應(yīng)用聚砜膜Fx80透析器行MHD治療，超濾系數(shù)：59 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），膜面積：1.8 m2。低通量組應(yīng)用聚砜膜F7HPS透析器行MHD治療，超濾系數(shù)：16 mL/（h·mm Hg），膜面積：1.6 m2。觀察并比較兩組患者治療前后的RRF、三酰甘油、膽固醇及血磷水平的變化。結(jié)果治療前，兩組患者RRF水平、三酰甘油、膽固醇及血磷水平均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者RRF水平、三酰甘油、膽固醇及血磷水平均明顯降低，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高通量組患者RRF水平、三酰甘油、膽固醇及血磷水平顯著低于低通量組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論高通量血液透析可以有效清除大分子毒素，降低血脂、血磷水平，對(duì)RRF具有更強(qiáng)的保護(hù)作用。

血液凈化；高通量血液透析；低通量血液透析；殘余腎功能

殘余腎功能（residualrenal function，RRF）是指腎臟受損后剩余的部分功能，與正常情況相比，RRF的功能十分微弱。當(dāng)腎衰竭患者進(jìn)入終末期時(shí)，腎臟仍保留部分功能，對(duì)于清除體內(nèi)多余水分及毒素，以及控制血壓、維持營(yíng)養(yǎng)仍有一定的作用，所以保護(hù)RRF十分必要。目前，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療尿毒癥的常見方法。MHD過(guò)程中大量超濾導(dǎo)致腎臟有效血容量減少，腎臟微炎癥狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、透析膜生物相容性等相關(guān)因素為RRF丟失的主要因素[1]，RRF對(duì)強(qiáng)化透析效果、改善生存質(zhì)量、降低透析并發(fā)癥具有非常重要的意義[2-3]，同時(shí)RRF對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、透析充分性、生活質(zhì)量、死亡率有顯著影響[4]。然而，不同的血液凈化方式對(duì)RRF的影響也有所不同。為了保障患者M(jìn)HD治療的質(zhì)量，本研究對(duì)100例MHD患者應(yīng)用高低通量血液透析進(jìn)行治療，分析不同血液凈化方式對(duì)MHD患者殘余腎功能的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2014年6月在解放軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行MHD治療的尿毒癥患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間在2個(gè)月以上；②透析期間未見血壓過(guò)低或過(guò)高情況；③未見大量蛋白尿；④對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高脂及高蛋白飲食者；②應(yīng)用腎毒性藥物者；③心力衰竭及感染者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將100例患者分為兩組，即高通量組及低通量組各50例。高通量組：男22例，女28例；年齡55～75歲，平均（52.3±6.3）歲；透析時(shí)間3～28個(gè)月，平均（18.5±4.3）個(gè)月；腎衰竭原因：糖尿病腎病25例，慢性腎小球腎炎22例，其他3例。低通量組：男23例，女27例；年齡57～76歲，平均（53.2± 6.2）歲；透析時(shí)間3～27個(gè)月，平均（17.3±4.2）個(gè)月；腎衰竭原因：糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎20例，其他4例。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間、腎衰竭原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 高通量組采取高通量血液透析法治療，包括：應(yīng)用聚砜膜Fx80透析器行MHD治療，超濾系數(shù)：59 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），膜面積：1.8 m2。按照患者的具體狀態(tài)，每周透析為2～3次，每次4 h，如果患者不適可適當(dāng)縮短時(shí)間。

1.2.2 低通量組采取低通量血液透析法治療，包括：應(yīng)用聚砜膜F7HPS透析器行MHD治療，超濾系數(shù)：16 mL/（h·mm Hg），膜面積：1.6 m2。按照患者的具體狀態(tài)，每周透析為2～3次，每次4 h，如果患者不適可適當(dāng)縮短時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組治療前及治療6個(gè)月后采集患者的血尿標(biāo)本，通過(guò)公式KRU=2（VID×UID）/TID（Cpre+Cpos）計(jì)算出RRF，其中，KRU為殘余腎尿素清除率（mL/min）；UID為透析時(shí)尿液的尿素濃度（mmol/L）；VID為透析間期的尿量（mL）；TID為透析間期的時(shí)間（min）；Cpre為透析間期的血尿素濃度（mmol/L）；Cpos為透析后的血尿素/尿尿素（mmol/L）。②兩組治療前及治療6個(gè)月后三酰甘油、膽固醇、血磷水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后RRF比較

兩組治療前RRF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，高通量組RRF水平顯著高于低通量組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后RRF比較（mL/min，x±s）

2.2 兩組患者治療前后三酰甘油、膽固醇及血磷水平比較

兩組治療前三酰甘油、膽固醇、血磷水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，高通量組三酰甘油、膽固醇、血磷水平顯著低于低通量組，且低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后三酰甘油、膽固醇及血磷水平比較（mmol/L，x±s）

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展以及社會(huì)醫(yī)保制度的日益健全，尿毒癥患者的生存期和生活質(zhì)量有了明顯提高，但隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之上升。由于中大分子尿毒癥毒素的蓄積、鈣磷代謝紊亂、脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化綜合征和心血管事件的發(fā)生[5]，是MHD患者死亡的首要因素[6]。RRF是腎組織受損后僅存的內(nèi)分泌及濾過(guò)功能，它不僅可以清除小溶質(zhì)分子，同時(shí)還可以控制鈣磷、維持電解質(zhì)穩(wěn)定，消除尿毒癥毒素等[7-8]。保護(hù)好RRF對(duì)患者血液系統(tǒng)十分有利，且對(duì)持續(xù)低尿素氮、低鉀及低鋁水平也有一定的作用。

RRF是衡量MHD的重要指標(biāo)，高水平的RRF可以有效降低透析患者的死亡率[9-10]，然而，血液透析治療后，RRF會(huì)無(wú)法避免地出現(xiàn)降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的RRF具有不同程度的減退，但相比于低通量組，高通量組RRF降低幅度較?。≒＜0.05）。

有報(bào)道稱，高通量血液透析可有效防止患者在透析中出現(xiàn)關(guān)節(jié)病、骨病以及甲亢等癥狀，降低血液透析中發(fā)生意外的概率[11]。有研究表明，高脂血癥與慢性腎病的進(jìn)展速度具有密切的相關(guān)性[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白可以促進(jìn)系膜細(xì)胞于體外的增殖，同時(shí)也可以使其產(chǎn)生腫瘤壞死因子及血小板活化因子等，進(jìn)一步損害腎小球[13]。此外，在高酯血癥的影響下，腎小球內(nèi)沉積了大量的脂質(zhì)物質(zhì)，腎小球內(nèi)巨嗜細(xì)胞/單核細(xì)胞聚集活化，增殖了系膜細(xì)胞，加重炎性反應(yīng)，不僅對(duì)腎臟造成了傷害，也加快了RRF的丟失速度[14]。低通量血液透析能夠使脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂，特別是三酰甘油的增高[14-16]。鈣磷代謝異常是腎衰竭患者常見的代謝紊亂癥狀。相關(guān)研究表明，腎衰竭患者的甲狀旁腺激素水平、鈣磷乘積、血磷與肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)[17-19]。這也進(jìn)一步說(shuō)明了鈣磷代謝異?？烧T發(fā)RRF丟失。血脂、血磷代謝紊亂是腎功能衰竭的重要臨床表現(xiàn)，隨著患者腎功能的惡化，患者往往表現(xiàn)為血清三酰甘油、膽固醇、血磷水平升高[20-23]。本研究中，兩組治療前三酰甘油、膽固醇、血磷水平對(duì)比無(wú)明顯差異；治療后，高通量組三酰甘油、膽固醇、血磷水平顯著低于低通量組，且低于治療前（P＜0.05）。提示高通量血液透析清除血脂、膽固醇、血磷的效果明顯優(yōu)于低通量血液透析。

綜上所述，與低通透量血液透析相比，高通量血液透析能更有效地清除大分子毒素，降低三酰甘油、膽固醇及血磷水平，并可改善血脂代謝，所以相較于低通量血液透析，高通量血液透析對(duì)RRF的保護(hù)作用更佳。

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Influence of different blood purification on the residual renal function in patients with maintenance hemodialysis

ZHANGYuenanBAIYunjuanWANGXiaoyuan
Department of Hematology in South Tower,the General Hospital of People's Liberation Army,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the influence of the high flux hemodialysis and low flux hemodialysis in patients with maintenance hemodialysis(MHD)for residual renal function(RRF).Methods100 cases of patients with uremia who were treated in the General Hospital of People's Liberation Army from April 2013 to June 2014 were selected and divided into high flux group and low flux group with 50 cases in each group.And the patients in the two groups were given the high hemodialysis and low hemodialysis,respectively.Fx80 dialyzer was used for MHD treatment in high flux group,ultrafiltration coefficient was 59 mL/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa),membrane area was 1.8 m2.F7HPS dialyzer was used for MHD treatment in low flux group,ultrafiltration coefficient was 16 mL/(h·mm Hg),membrane area was 1.6 m2.The two groups of patients before and after treatment of RRF,triglyceride,cholesterol,and the change of blood phosphorus levels were observed and compared.ResultsBefore treatment,two groups of patients RRF level, triglyceride,cholesterol and blood phosphorus levels had no obvious differences(all P＞0.05).Compared with before treatment,two groups of patients after treatment RRF level,triglyceride,cholesterol and blood phosphorus levels were significantly lower,and the differences in the group were statistically significant(all P＜0.05);RRF level,triglyceride, cholesterol and blood phosphorus levels of patients in high flux group were significantly lower than those in low flux group,the differences in the group were statistically significant(all P＜0.05).ConclusionThe high flux hemodialysis can effectively remove macromolecule toxins,reduce blood fat,blood phosphorus levels,ithas stronger protection to the RRF.

Blood hemopurification;High flux hemodialysis;Low flux hemodialysis;Residual renal function

R552

A

1673-7210（2015）04（c）-0156-04

2015-01-27本文編輯：衛(wèi)軻）