馮軍強 鄭萬松 安琦 陳嫻 朱靚

1.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西西安710038；2.第四軍醫(yī)大學醫(yī)學教育教研室，陜西西安710032

持續(xù)質(zhì)量改進理論和PDCA方法在提高患者滿意度中的應用

馮軍強1鄭萬松1安琦1陳嫻1朱靚2

1.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西西安710038；2.第四軍醫(yī)大學醫(yī)學教育教研室，陜西西安710032

目的引入持續(xù)質(zhì)量改進理論和PDCA方法作為提高患者滿意度的理論和方法，旨在為醫(yī)療管理者和醫(yī)務(wù)人員提供理論和方法上的借鑒。方法選擇西部某省會城市一大型三甲醫(yī)院，在2012年1月～2013年12月，對該醫(yī)院如何提高患者滿意度進行持續(xù)調(diào)查研究。通過成立組織、確定問題、分析原因、確定預期目標、制訂實施方案、實施、檢查、處理等8個過程，運用問卷調(diào)查等研究方法，找出影響患者滿意度的問題，分析問題并實行全方位的管理加以解決。結(jié)果經(jīng)過5輪的持續(xù)改進，研究對象服務(wù)質(zhì)量和工作效率得到了明顯改進，患者滿意度得到了顯著提高，其中，門診患者的滿意度由原來的40.8%上升為84.6%；住院患者的滿意度也從原來的38.0%提高為91.2%。結(jié)論本研究結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進理論和PDCA方法，為如何提高患者滿意度提供了具體方法和步驟，對于開展改善服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、提高患者滿意度有著重要的意義。

患者滿意度；持續(xù)質(zhì)量改進；內(nèi)涵建設(shè)

近年來，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念已得到廣大醫(yī)務(wù)人員認可，醫(yī)院管理的關(guān)注點從片面追求醫(yī)療指標的完成轉(zhuǎn)到服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提高上。目前，大部分學者關(guān)于患者滿意度的研究將焦點聚集在患者滿意度的評估上[1]，然而，對于如何提高患者滿意度卻沒有統(tǒng)一的認識和方法，在組織方式和實施過程中還存在一些誤區(qū)，如各個科室各自為政，只解決自己認為自身科室存在的問題，不注重多部門合作，提高患者滿意度，更多地側(cè)重于住院患者，門診患者滿意度的提高，各科室重視程度不夠，主要靠醫(yī)療科，主要原因是沒有相應的理論和成熟的方法作為指導，導致了實踐過程中的盲目性。

持續(xù)質(zhì)量改進理論是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以系統(tǒng)論為基礎(chǔ)，注重過程并注重環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論[2-3]，該理論認為質(zhì)量改進是一個動態(tài)的過程，強調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，它分為以下8個步驟進行質(zhì)量管理，包括確定產(chǎn)品質(zhì)量達到的目標→了解目前的現(xiàn)狀→發(fā)現(xiàn)當前存在的問題→對存在問題進行原因分析→確定問題最佳解決方案→對改進的執(zhí)行過程進行監(jiān)控→對改進效果進行評價并得出結(jié)論→不斷修訂標準，鞏固改進效果，以求用一套規(guī)范的程序連續(xù)不斷地提高產(chǎn)品質(zhì)量[4-6]。此外，它還注重全員參與，包括將整個組織調(diào)動起來滿足質(zhì)量的需求，強調(diào)發(fā)揮組織內(nèi)成員的作用，使組織內(nèi)成員積極參與到持續(xù)質(zhì)量改進的工作中。持續(xù)質(zhì)量管理強調(diào)團隊合作意識，號召通過全員參與最終達到提高質(zhì)量的目的[7]。

PDCA是1954年美國質(zhì)量管理學家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的，其按照計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和行動（Act）4個階段依次循環(huán)不止地對質(zhì)量進行管理[4，8-9]。隨著時間的發(fā)展，該理論逐漸成熟，并迅速在各個行業(yè)中應用。

本研究引入持續(xù)質(zhì)量改進理論和PDCA方法作為指導持續(xù)提高患者滿意度的理論和方法，旨在為醫(yī)療管理者和醫(yī)務(wù)人員提供理論和方法上的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取地處我國西部某省一線城市的一所擔負著醫(yī)療、教學、科研等任務(wù)的大型三甲醫(yī)院作為研究對象。2012年該醫(yī)院經(jīng)省衛(wèi)生管理部門調(diào)查，門診患者和住院患者滿意度均較低，受到通報批評。因此該醫(yī)院于2012年和2013年分別采用隨機抽樣的方法，每次選擇1000例年齡在18周歲以上的患者進行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究組織

首先根據(jù)醫(yī)院的組織管理結(jié)構(gòu)，成立患者滿意度持續(xù)質(zhì)量改進小組。由質(zhì)量管理專家制訂患者滿意度持續(xù)質(zhì)量改進管理方案，對影響患者滿意度的因素做出評估。小組成員還包含負責醫(yī)療和護理等業(yè)務(wù)的管理人員、門診部、財務(wù)科、藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、手術(shù)室、醫(yī)保辦和病案室負責人以及各臨床科室的負責人，通過制訂科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，各小組成員是所管轄部門及科室中患者滿意度持續(xù)質(zhì)量改進的第一責任人。通過舉辦專門的醫(yī)療質(zhì)量管理培訓班對小組成員進行面對面授課培訓，使小組成員認識到患者滿意度持續(xù)質(zhì)量改進的重要性，了解醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度持續(xù)改進的內(nèi)涵以及持續(xù)改進的方法和步驟。

1.2.2 患者滿意度調(diào)查

目前國內(nèi)外尚無普遍公認和接受的患者滿意度調(diào)查問卷，各醫(yī)院均采用自編滿意度調(diào)查問卷進行評價，存在不同醫(yī)院間可比性差，不能客觀比較的問題，而且單純的問卷調(diào)研還可能存在效度和信度不足的問題，所以本研究采用了問卷調(diào)研和實地調(diào)研相結(jié)合的方法。

1.2.2.1 調(diào)查內(nèi)容①采用專家咨詢法編制患者滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查問卷涉及患者一般人口學特征，以及患者從門診到住院治療再到出院經(jīng)歷門診掛號、就診、交費、取藥、入院登記、入科、檢驗、檢查、病理、手術(shù)、護理、出院結(jié)算、醫(yī)保和病案復印等過程[10]。②綜合運用德爾菲法、層次分析法，并按隨機數(shù)表法，在該省內(nèi)二甲以上綜合醫(yī)院中選擇具有高級職稱以上的醫(yī)院管理專家和臨床醫(yī)生20名專家，對調(diào)查問卷進行多次討論修訂，最后確定調(diào)查問卷。并對該問卷采用克朗巴哈一致性系數(shù)（Cronbach＇α系數(shù)）檢驗其信度[11]。該問卷Cronbach＇α=0.81（＞0.7），表明問卷可靠性較高。為進一步檢驗問卷的重復度量效果和項目內(nèi)在的相關(guān)性，再對其進行方差分析、F檢驗和Hotelling T2檢驗，當P＜0.01，說明該體系的重復度量效果良好。最后對調(diào)查問卷進行效度檢驗，根據(jù)問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，效度系數(shù)均大于0.88，說明該問卷有較好的效度。

1.2.2.2 質(zhì)量控制對抽樣、培訓、問卷調(diào)查、問卷復核等環(huán)節(jié)進行全程質(zhì)量控制。

1.2.3 確定研究問題

根據(jù)患者滿意度的問卷調(diào)研情況，對患者等待時間、物理環(huán)境，醫(yī)生以及醫(yī)技科室的服務(wù)態(tài)度、診療技術(shù)，護士的服務(wù)態(tài)度和操作技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量等多個方面存在的問題利用統(tǒng)計學方法進行統(tǒng)計匯總。由組長和涉及相關(guān)組員確定發(fā)現(xiàn)影響患者滿意度的主要問題，并由組長對涉及問題的相關(guān)部門進行實地調(diào)研，調(diào)研時強調(diào)全員參與，然后對問題進行歸類。

1.2.4 分析原因

確定了具體問題之后，應從根源上查找原因。由于患者滿意度涉及到醫(yī)院的各個部門和各類人員，問題比較復雜，持續(xù)質(zhì)量改進小組應對各個環(huán)節(jié)各方面進行了全面客觀的分析，從根源上找出產(chǎn)生問題的癥結(jié)所在，為制訂實施方案提供依據(jù)。

1.2.5 制訂實施方案

根據(jù)影響患者滿意度的問題及原因，編制患者就醫(yī)期望和需求調(diào)查表，對患者就醫(yī)過程進行深入調(diào)研，制訂符合實際又可實行的實施方案[12]。本研究使用甘特圖作為輔助工具，以圖示中時間和活動列表表示方案實施的具體時間與任務(wù)，通過圖示表明計劃時間內(nèi)任務(wù)完成的進度，以確保實施方案能夠順利進行。

1.2.6 具體實施

根據(jù)實施方案，由小組負責人和各部門一起完成具體實施。對問題所涉及的部門應進行全面參與，避免發(fā)生管理和應用脫節(jié)的現(xiàn)象。此外，對方案的實施進度還需進行過程控制，及時協(xié)調(diào)并處理突發(fā)事件，避免進度拖延。

1.2.7 檢查評估

檢查是對實施結(jié)果的反饋，由患者滿意度持續(xù)質(zhì)量改進小組牽頭，對所涉及到的各個部門均應進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和過程檢查，在檢查中對問題改進的情況和預期的目標進行對比，找出差距并認真討論，鼓勵持續(xù)質(zhì)量改進小組成員人人發(fā)表意見，及時采取措施、總結(jié)經(jīng)驗，保證方案順利進行，并將改進的成果作為新工作標準，將沒有達到的目標作為新的問題并分析原因，開始新一輪的持續(xù)改進[4]。

患者滿意度提高是個緩慢的過程，筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)了很多影響患者滿意度提高的因素，也針對存在的問題采取了一些積極的措施[13]，來提高患者滿意度，但成效如何，需要我們?nèi)珕T動員，人人參與，通過自查，互相監(jiān)督檢查等方式提出問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使患者滿意度持續(xù)提高。

1.3 統(tǒng)計學方法

用EpiInfo編制的數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)雙錄入，并進行數(shù)據(jù)核對。采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究連續(xù)2年（2012、2013年）對樣本醫(yī)院的患者進行調(diào)查研究，每年均調(diào)查1000例年齡在18周歲以上的患者作為調(diào)查對象。兩次調(diào)查分別發(fā)放問卷均為1000份，回收1000份，回收率為100%?；颊吣信詣e比分別為1∶1.04和1∶1.07。兩次調(diào)查人口的性別、年齡、文化程度、患者類別、科室分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況[n（%）]

2.2 患者滿意率比較

2012年與2013年患者滿意率比較，結(jié)果顯示，無論門診患者還是住院患者，2013年患者滿意率明顯高于2012年，差異有高度統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表2。

表2 不同類別在2012年與2013年患者滿意度比較（例）

2.3 影響患者滿意度的主要問題

從2012年的調(diào)查表中找出影響患者滿意度的主要問題，并與采用持續(xù)質(zhì)量改進理論和PDCA方法提高患者滿意度后的2013年的問卷調(diào)查結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過整改后存在的主要問題，都有不同程度的解決，主要問題的檢出率都有所下降，具體結(jié)果見表3。研究所得甘特圖見圖1。

表3 影響患者滿意度的主要問題檢出率比較[n（%）]

圖1 甘特圖

3 討論

隨著社會的進步，民眾健康得到了持續(xù)關(guān)注，對于醫(yī)療服務(wù)水平期待也相應的提高。提高患者滿意度不僅是以人為本的體現(xiàn)，也是公立醫(yī)院改革的長期和主要目標?；颊邼M意度的提高不僅有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制降低醫(yī)療費用，還有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療糾紛，有效解決緩解“看病難，看病貴”的問題。如何不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，不斷提高患者滿意度成為醫(yī)療管理人員和學者共同面臨的問題。

根據(jù)上級切實提高患者滿意度的要求，院黨委決定采用持續(xù)質(zhì)量改進理論和PDCA方法提高患者滿意度，采用了以業(yè)務(wù)副院長為組長，醫(yī)務(wù)部主任為辦公室主任的患者滿意度管理小組，成員包含門診部、收費處、藥房、信息、經(jīng)濟管理等部門負責人。

在2012年調(diào)查的1000份問卷中，有80%的門診患者認為就診等候時間過長，表達出了不滿意或非常不滿意的心理狀態(tài)，因此組長對門診部進行了實地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)有62%的患者從掛號到就診時間在1 h以上，其中更有20%的患者等候時間在2 h以上，確實存在患者就診等候時間過長的問題。除此之外，發(fā)現(xiàn)患者不滿意的地方還集中在B超、CT等各項檢查等候時間較長、復印病案等候時間過長、醫(yī)院乘梯困難、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)院住院環(huán)境差，以及生活服務(wù)水平低、飯菜品種少等問題。該小組和相關(guān)科室領(lǐng)導針對這些問題討論分析其具體形成原因。例如，就診等候時間過長，究竟是由于工作人員不足，還是診療科室不夠，又或是考核或激勵的問題導致的工作人員積極性等。每一個問題都需要根據(jù)具體情況，進一步分析，找出對策。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些科室，尤其是產(chǎn)科存在出診醫(yī)生不足和診室不夠的雙重問題，因此筆者在2012年底調(diào)查問卷完成后，年初立即采取措施，利用甘特圖（圖1），分步驟對問題進行解決，以期利用最短的時間，使患者滿意度得到提高。甘特圖中縱向表示改進患者就診等候時間活動順序的實施方案，橫向表示該項目的持續(xù)時間，根據(jù)時間的持續(xù)，筆者依次從問題陳述（即發(fā)現(xiàn)存在患者就診等候時間長的問題）、制訂計劃（即是否應計劃安排更多的出診醫(yī)生或分步擴充診室）、找出最佳途徑（通過進一步實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)需安排更多的出診醫(yī)生并擴充診室）、進一步收集資料并進行原因分析（發(fā)現(xiàn)在原有基礎(chǔ)上另外安排4個醫(yī)生并擴充2個診室使得患者就診等候時間降低，已不存在等候2 h以上的患者，但因為2012和2013分別是龍年和蛇年，懷孕生子的人較多，依然存在部分患者等候時間較長的問題，所以加大擴充醫(yī)生和診室是有必要的）、制訂最佳實施方案（根據(jù)醫(yī)院實際情況，最終在原有基礎(chǔ)上擴充了6個醫(yī)生和3個診室，將患者就診等待時間降為1 h以內(nèi)）。

最后，該醫(yī)院患者滿意度管理小組與相關(guān)科室領(lǐng)導簽定了患者滿意度整改責任書，該責任書明確了整改的目標以及時間，以及未達到目標所做的懲罰等。此外，還制訂了患者滿意度和績效獎金相掛鉤的制度。經(jīng)過5輪的持續(xù)改進，結(jié)果顯示患者滿意度得到了顯著提高，門診患者的滿意度由原來的40.8%上升為84.6%；住院患者的滿意度也從原來的38.0%提高為91.2%，服務(wù)質(zhì)量和工作效率得到了明顯提高。

總結(jié)本研究經(jīng)驗具體如下：

第一，提高患者滿意度，關(guān)鍵是要以患者為中心，針對患者對醫(yī)務(wù)人員在診療活動中生硬、冷漠的態(tài)度不滿意較多等問題，強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)教育[13]。醫(yī)務(wù)人員只有對患者的感情和人格予以尊重，才能贏得對方的認同和信賴。醫(yī)務(wù)人員需要冷靜的頭腦和理性的思維，但更應有一顆熾烈的、善良的心，應該比任何行業(yè)的職工更懂得人的情感、人的需要。

第二，醫(yī)院的各項政策和規(guī)章制度應以是否滿足患者的需求為出發(fā)點，并嚴格落實服務(wù)缺陷和服務(wù)補救管理措施。許多投訴是當服務(wù)缺陷出現(xiàn)時沒有實行服務(wù)補救或補救不當所致[14]。服務(wù)補救是指在服務(wù)失誤發(fā)生后，服務(wù)提供者針對顧客的抱怨行為而做出一種及時性和主動性的反應，其目的是通過這種反應，將服務(wù)失誤對企業(yè)帶來的負面影響減少到最低限度，重新建立起顧客的滿意和忠誠[15]。故必須使醫(yī)務(wù)人員明白什么是服務(wù)缺陷，當缺陷出現(xiàn)時應該如何補救，建立有效的服務(wù)補救制度：從科室中挑選責任心強、認真負責的醫(yī)護人員擔任科室質(zhì)量監(jiān)控員。由他們發(fā)現(xiàn)問題的苗頭，做好事前控制，把損失或影響降到最低。教育醫(yī)護人員充分認識服務(wù)補救是改進工作的很好方式[14]。當科室出現(xiàn)服務(wù)失誤后及時補救，顯示出院方的誠懇態(tài)度及對患者的關(guān)懷，反應越快，補救的效果會越好，才能重建醫(yī)院的形象及提高客戶的滿意度[16]。

第三，患者滿意度的提高不只是管理層的事情，患者在醫(yī)療過程中涉及到醫(yī)療的方方面面，應注重全員參與，患者滿意度提高不是一蹴而就，人們的需求總是超前于當前形勢[17]。管理者必須立足于實際情況，和患者進行積極有效的溝通，根據(jù)患者的需求不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平[18]。本研究結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進理論，為如何提高患者滿意度持續(xù)改進提供了方法和步驟，期待為醫(yī)院管理者提高患者滿意度提供參考依據(jù)。

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Application of continuous quality improvement theory and PDCA in improvement of the degree of patient satisfaction

FENGJunqiang1ZHENGWansong1ANQi1CHENXian1ZHULiang2
1.Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University,Shaanxi Province,Xi＇an 710038,China;2.Department of Medical Education,the Fourth Military Medical University,Shaanxi Province,Xi＇an 710032,China

ObjectiveTo provide theoretical and methodological reference for the purpose of medical management and medical staff by continuous quality improvement theory and PDCA are applied in improvement of the degree of patient satisfaction.MethodsA tertiary hospital in the capital city of western province was taken as an example,and how to improve outpatients＇satisfaction was investigated continuously from January 2012 to December 2013.There were eight processes included establishing organizations,identifying problems,analyzing causes,determining the expected target, formulating the implementation plan,organizing the implementation,inspecting and treating,in which questionnaire survey were used as the main study method to find out the influence of patient satisfaction,analysis and solve problems with a full range of management.ResultsAfter 5 rounds of continuous improving,the results showed that the service quality and work efficiency had been improved significantly,and the patients'satisfaction had been improved significantly too,in which,the outpatients'satisfaction increased from 40.8%to 84.6%;the inpatients'satisfaction also increased from 38.0%to 91.2%.ConclusionThis research combines CQI with PDCA,which provides the concrete method and steps to improve the satisfaction of patients.It is important to improve the quality of service,construct the harmonious relationship between doctors and patients and improve the patients＇satisfaction.

Degree of patient satisfaction;Continuous quality improvement;Connotation construction

R197.323

A

1673-7210（2015）04（c）-0147-05

2015-01-07本文編輯：衛(wèi)軻）

全軍軍事科學研究計劃課題（編號13QJ003-036）。

馮軍強（1977-），男，漢族，碩士，唐都醫(yī)院教務(wù)科科長；研究方向：醫(yī)院管理。

朱靚（1980-），女，漢族，博士；研究方向：醫(yī)院管理。