翦凡，潘華，張寧，鞠奕，王琰，陳梅梅，王春雪

頭暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的臨床主訴，其臨床征象組合復雜多樣，是神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教的難點之一。腦血管病占頭暈患者的4%～6%[1]。頭暈的病因診斷和鑒別診斷涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、內(nèi)科、精神心理科等多學科多專業(yè)，內(nèi)容廣泛，概念抽象。神經(jīng)內(nèi)科的進修醫(yī)師，雖有一定的神經(jīng)科臨床經(jīng)驗，但也易被原有的認識水平和固有觀念所局限，觀念更新相對較慢。因此，在有限的課時內(nèi)，很難單純用以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）將大量的多學科交叉的知識傳授給他們并使之充分理解和掌握。我們在給進修醫(yī)師的頭暈診斷學教學中，初步嘗試了以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學模式，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年11月，選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的進修醫(yī)師20名參與研究，均符合以下條件：大學本科以上學歷，二級以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上。所有研究對象隨機分為試驗組和對照組，每組10人。兩組在年齡和性別構成、受教育程度、工作單位、工作年限、職稱、入學成績等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法 對照組：采用LBL教學法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授頭暈的概念、病因譜、鑒別診斷要點及診斷流程。試驗組：采用PBL教學法，以學生為中心，基于頭暈案例的診斷和鑒別診斷的實際任務，以討論的形式進行學習[2]。具體實施分2次課完成，每次課2～3 h。第一次課教師提供典型頭暈病例，學生在小組長的組織下對病史及查體進行討論分析，歸納病例特點，提出初步診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，同時提出問題并制定問題提綱，如頭暈的癥狀類別界定是否正確、伴隨癥狀和陽性體征有何特征性指向意義、為進一步明確診斷或排除診斷還需收集哪些信息進行哪些檢查、分歧意見的各自支持依據(jù)該如何加強等。課后一周，小組成員分工合作，通過查閱書籍、文獻、網(wǎng)絡資源和互相交流，獲取新知識，尋求解決問題的方案。一周后第二次課上，學生應用學習所得知識和材料針對問題提綱展開充分討論和交流，澄清問題，修正診斷及鑒別診斷，闡釋理由，建立正確的頭暈診斷思路。教師在PBL課堂中，要認真聆聽每位學員的發(fā)言和討論的具體內(nèi)容，適時引導性提問和建設性反饋，課后對討論情況和學生表現(xiàn)給予總結和提高。

1.3 教學效果評估 教學結束后，兩組學生同期接受基礎理論知識考試和病例分析考試（各50分，總分100分）。

1.4 統(tǒng)計方法 對計量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組與對照組相比較，基礎理論知識考試成績有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義；病例分析考試成績和總成績較對照組顯著增高（表1）。

表1 試驗組與對照組考試成績比較

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科就診的頭暈患者，中老年多，合并腦血管病的危險因素者多，加上經(jīng)顱多普勒超聲等檢查手段的過度使用和錯誤解讀，國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生，常常想當然的將頭暈患者歸因于“椎基底動脈供血不足”。這種錯誤或含糊不清的概念在國際上已被淘汰，取而代之的是界定明晰的“后循環(huán)缺血”。但真正的后循環(huán)缺血在頭暈病因中僅占3%～4%，前庭周圍性病因是眩暈的首要病因，精神障礙性病因是非特異性頭暈的首要病因[1，3]。因此，幫助進修醫(yī)師更新知識、建立正確的頭暈診斷學框架非常必要，但這些新知識、新觀念和新思路的多學科交叉性和錯綜復雜性給傳統(tǒng)的LBL教學帶來了困難。

PBL教學于二十世紀六十年代起源于加拿大McMaster大學醫(yī)學院，由Barrows教授首先應用于病例復雜多樣的神經(jīng)內(nèi)科教學。PBL教學法是給予并引導學生提出問題，基于問題使學生進行系統(tǒng)的以學生為中心的知識探索和思考過程，尤其適用于臨床醫(yī)學，特別是多學科交叉的知識的學習。醫(yī)學進修生，雖有一定的臨床實踐經(jīng)驗，但理論知識相對薄弱[4-5]，對新知識和新進展的接觸和學習少。如以單純講授式教學在短時間內(nèi)給他們灌輸大量抽象復雜的概念和原理，尤其是當這些新知識與他們以往的滯后觀念和工作習慣有沖突時，常會發(fā)生理解和接受困難，而致興味索然。PBL教學的優(yōu)勢之一就是充分激發(fā)學生的學習動機，調(diào)動學習的主動性[6]。從臨床進修醫(yī)師感興趣的病例出發(fā)，設置問題情境，使學生帶著問題查閱和學習資料，對新知識的理解循序漸進，同時在與小組成員的交流和討論中，不斷相互學習，擴增知識量，自我修正，從而達到知識的重新構建和超越。實際上，PBL教學過程本身就是模擬貫穿于臨床診療中的在實踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，這將有助于進修醫(yī)師提高臨床思維能力，建立科學的臨床思維方法，從而在今后的工作中獲益[4]。

但是，我們在針對進修醫(yī)師的頭暈診斷學PBL教學中也發(fā)現(xiàn)了一些問題：其一，進修醫(yī)師對文獻檢索的方法掌握不熟練，英文閱讀能力差，導致查閱的中文文獻多，英文文獻少，阻礙了其獲取信息的廣度和深度，阻礙了其對前沿進展的了解。其二，進修醫(yī)師的基礎理論知識薄弱，總結歸納能力存在缺陷，分辨錯誤信息的能力不強，教學過程中需要教師更多地引導，協(xié)助其理清思路。

我們在頭暈診斷學教學中的初步嘗試顯示，PBL教學適用于神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師。如能在課前先進行文獻檢索的培訓和基礎理論框架的簡單傳授和鋪墊，有可能獲得更好的教學效果。

1 Navi BB,Kamel H,Shah MP,et al.Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department[J].Mayo Clin Proc,2012,87:1080-1088.

2 潘華,張星虎,張在強,等.以問題為基礎的教學法在腦血管病等常見神經(jīng)內(nèi)科疾病見習中的運用[J].中國卒中雜志,2011,6:1001-1002.

3 頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48:435-437.

4 王薇,畢齊.神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師腦血管病的帶教體會[J].中國卒中雜志,2010,5:82-85.

5 陳正瓊,楊鷹,程湘,等.借助綜合型教學醫(yī)院科研平臺培養(yǎng)進修醫(yī)生臨床科研素養(yǎng)的思考[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41:181-182.

6 潘華,張寧,張在強,等.淺談在血管神經(jīng)病學的教學中如何激發(fā)醫(yī)學生學習動機[J].中國卒中雜志,2013,8:590-591.