康慧斌，紀(jì)文軍，劉愛華，李佑祥，吳中學(xué)

1 病例介紹

患者，男，46歲。主因“頭痛頭暈4個(gè)月”于2014年2月24日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行對(duì)癥治療后未見明顯緩解，后進(jìn)一步行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，為進(jìn)一步治療來我院。門診以“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”收入院。

既往史：高血壓病史3個(gè)月，最高達(dá)155/95 mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，氨氯地平緩釋片，5 mg，每日1次，血壓控制良好。患者目前仍吸煙，每天大約20支，共吸28年，中度飲酒（200～300 g/d），共15年。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神智清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，面紋對(duì)稱，伸舌居中，頸部無抵抗，四肢感覺和運(yùn)動(dòng)未見明顯異常，生理反射正常存在，病理征陰性。

輔助檢查：2014年2月27日行頭顱MRI檢查顯示：腦干腹側(cè)占位性病變：動(dòng)脈瘤可能性大（圖1A），右側(cè)基底節(jié)腦梗死，枕大池囊腫。進(jìn)一步行椎動(dòng)脈高分辨率MRI檢查可見椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）處有明顯的“雙腔征”，提示夾層動(dòng)脈瘤（圖1B)。

圖1 患者入院時(shí)MRI圖像

入院診斷：

顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤（右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段）

蛛網(wǎng)膜囊腫（枕大池）

腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）

高血壓?。?級(jí)，極高危組）

診療經(jīng)過：入院后完善血常規(guī)、生化、凝血象、心電圖、胸部X線片等各項(xiàng)術(shù)前檢查，無禁忌，入院后第三天行常規(guī)全腦血管造影，造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤（右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段可見囊性擴(kuò)張，近端及遠(yuǎn)端狹窄，造影劑滯留）累及小腦后下動(dòng)脈（posterior Inferior cerebellar artery，PICA）（圖2A）?？苾?nèi)討論后擬行血管內(nèi)栓塞治療，告知手術(shù)過程中出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)，家屬不能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，于2014年2月28日出院，出院后告知繼續(xù)降血壓，戒煙等。11 d后（2014-03-11）患者頭痛逐漸加重伴有頭暈，又來我院，造影發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤較之前有所增大，小腦后下動(dòng)脈起始部狹窄，顯影較前明顯減弱（圖2B），告知?jiǎng)用}瘤繼續(xù)增大，有出血危急生命等風(fēng)險(xiǎn)，患者要求手術(shù)并簽署知情同意書，于2014年3月18日在局部麻醉下行右側(cè)椎動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)（balloon occlusion test，BOT）＋右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)。術(shù)中患者取平臥位，局麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，右股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘。左股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘。超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶導(dǎo)引導(dǎo)管至右側(cè)椎動(dòng)脈，行三維旋轉(zhuǎn)造影，造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，近端及遠(yuǎn)端狹窄，累及PICA，選取合適工作角度，導(dǎo)引導(dǎo)管接高壓水持續(xù)滴注，備用。路圖下，將不可脫球囊系統(tǒng)Hyperform 7 mm×7 mm（EV3，美國）置于右側(cè)椎動(dòng)脈V2段，充盈球囊，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影提示血流中斷。超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶5F獵人頭造影導(dǎo)管行左側(cè)椎動(dòng)脈造影，造影提示，右側(cè)夾層動(dòng)脈瘤逆行充盈，PICA顯影（圖3）。球囊閉塞30 min后患者無明顯不適主訴，四肢感覺和運(yùn)動(dòng)良好。再先后在右側(cè)椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端植入可脫BALT2號(hào)金球囊（BALT，法國）2枚，最后造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈血流中斷，左側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及主要分支血管顯影良好。夾層動(dòng)脈瘤顯影差，右側(cè)PICA供血區(qū)由同側(cè)的小腦前下動(dòng)脈代償（圖4）。結(jié)束手術(shù)，撤出各級(jí)導(dǎo)管系統(tǒng)，拔出股動(dòng)脈鞘，血管縫合器縫合穿刺口，壓迫器固定，止血滿意。術(shù)后患者頭痛、頸部疼痛，無神經(jīng)功能障礙，給予擴(kuò)血管、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，神經(jīng)功能狀態(tài)同術(shù)前，恢復(fù)良好出院。術(shù)后5個(gè)月（2014-08-20）影像學(xué)隨訪提示夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，無顯影，PICA供血區(qū)被完全代償（圖5）。臨床隨訪15個(gè)月，患者頭痛、頸部疼痛明顯緩解，無神經(jīng)功能障礙及新發(fā)癥狀。

圖2 患者DSA圖像

圖3 右側(cè)椎動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)

圖4 右側(cè)椎動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)

圖5 術(shù)后5個(gè)月造影隨訪

2 討論

椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致后循環(huán)自發(fā)性SAH的主要病因之一，其年發(fā)生率為1/10萬人～1.5/10萬人[1]，而由椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH占全部SAH的3%～7%[2]。尤其當(dāng)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈，常規(guī)的栓塞方法往往會(huì)導(dǎo)致缺血并發(fā)癥的發(fā)生，從而增加了臨床治療的難度[3]。目前，累及PICA的夾層動(dòng)脈瘤方法有單純載瘤動(dòng)脈閉塞、單純彈簧圈栓塞、支架結(jié)合彈簧圈栓塞以及載瘤動(dòng)脈與瘤體均閉塞、外科手術(shù)夾閉等[4]，本例患者入院造影顯示椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤，累及PICA，單純支架置入難以使動(dòng)脈瘤完全栓塞化，常規(guī)單純彈簧圈栓塞方法風(fēng)險(xiǎn)較大，容易栓塞小腦后下動(dòng)脈，造成小腦后下動(dòng)脈區(qū)域的缺血。支架輔助彈簧圈栓塞雖然可行但因椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及PICA，無論是僅在動(dòng)脈瘤內(nèi)行彈簧圈栓塞，還是支架輔助彈簧圈栓塞，均容易造成手術(shù)失敗，若想保持PICA的開口通暢，容易造成椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤栓塞部不致密，增加以后動(dòng)脈瘤破裂再出血的風(fēng)險(xiǎn)；若致密栓塞動(dòng)脈瘤，就可能造成PICA血流不暢甚至堵塞，引起嚴(yán)重腦缺血或腦梗死[5]。因椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)，外科開顱夾閉難度也較大且本例患者拒絕外科手術(shù)，由于夾層動(dòng)脈瘤與梭形動(dòng)脈瘤兩者的病理形成卻不同，梭形動(dòng)脈瘤是指病變的血管在血液的沖擊下局部血管壁全層向外擴(kuò)張形成的動(dòng)脈瘤樣改變；而夾層動(dòng)脈瘤是指血液穿過病變的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁間，引起血管內(nèi)膜與中層分離，壓迫真正的動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致原來管腔的狹窄，并伴瘤體向外擴(kuò)張形成的動(dòng)脈瘤樣改變，內(nèi)彈力板缺損可能是動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成的主要原因。通過減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流緩慢甚至停滯，可以促進(jìn)血栓的形成，從而可引起動(dòng)脈瘤內(nèi)的組織機(jī)化，最終使動(dòng)脈瘤栓塞[4，6]。因此本例患者我們采取載瘤動(dòng)脈閉塞的方法，在對(duì)側(cè)代償良好的情況下閉塞載瘤動(dòng)脈，從而有效減少動(dòng)脈瘤內(nèi)血流，使動(dòng)脈瘤逐步栓塞，而基于小腦前下動(dòng)脈的代償，又保證了PICA的供血。術(shù)前即刻造影發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)脈瘤較入院時(shí)有所增大，如不手術(shù)破裂風(fēng)險(xiǎn)很大，術(shù)中BOT試驗(yàn)顯示對(duì)側(cè)代償良好，遂行載瘤動(dòng)脈球囊閉塞，術(shù)后患者除有輕微的頭痛、頸部疼痛外并無其他神經(jīng)功能障礙等新發(fā)癥狀，術(shù)后5個(gè)月造影隨訪患者PICA通暢，臨床隨訪患者頭痛、頸部疼痛緩解。累及PICA的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在治療時(shí)可選擇血管內(nèi)治療、手術(shù)治療以及血管內(nèi)與手術(shù)聯(lián)合治療等多種方法，在治療方法的選擇上既要能使夾層動(dòng)脈瘤栓塞又要保證PICA的通暢，防止術(shù)后PICA區(qū)域缺血的發(fā)生，單純載瘤動(dòng)脈閉塞有時(shí)會(huì)阻斷同側(cè)PICA的血流，因此術(shù)前一定行BOT試驗(yàn)。Kobayashi[3]發(fā)現(xiàn)由于VA和頸動(dòng)脈之間有豐富的吻合血管，當(dāng)從靠近VA主干根部（近心端）閉塞VA時(shí)，這些吻合支血管就會(huì)開放，周圍的血液通過吻合支就會(huì)補(bǔ)充到VA，相反，當(dāng)從靠近PICA的部位閉塞VA時(shí)，來自周圍吻合支供給VA的血液卻很少。因此在進(jìn)行載瘤動(dòng)脈閉塞時(shí)應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離VA根部的位置進(jìn)行閉塞，從而減少VA的血流，以保證夾層動(dòng)脈瘤逐漸栓塞。目前，隨著血流導(dǎo)向裝置的發(fā)展和運(yùn)用，通過改變載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流方向，運(yùn)用低網(wǎng)孔率支架減少動(dòng)脈瘤體與載瘤動(dòng)脈之間的血液交換，從而減少夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成重建載瘤動(dòng)脈，引起動(dòng)脈瘤內(nèi)的組織機(jī)化，達(dá)到動(dòng)脈瘤栓塞的目的，使復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療更加簡單化[7]，類似本例累及PICA的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者也可嘗試采用此類方法。

總之，累及PICA起始部的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療存在諸多難點(diǎn)，當(dāng)常規(guī)血管內(nèi)治療PICA得不到有效保護(hù)的情況下，如果BOT試驗(yàn)證實(shí)患側(cè)椎動(dòng)脈代償良好，球囊閉塞載瘤動(dòng)脈不失為一種簡單、可行的治療方法。球囊閉塞載瘤動(dòng)脈后，因血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)后給予抗凝，夾層動(dòng)脈瘤會(huì)緩慢變小和形成血栓，同時(shí)保證PICA慢性缺血，緩慢閉塞，有利于側(cè)支循環(huán)的充分建立，最終解決出血和缺血問題，但仍有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著血流導(dǎo)向裝置技術(shù)的發(fā)展，它為此類動(dòng)脈瘤的治療提供了新的方向。

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2 吳坤,凌鋒,陳左權(quán),等.球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一例[J].中國腦血管病雜志,2010,7:439-441.

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4 劉愛華,吳中學(xué),李佑祥,等.支架技術(shù)在椎動(dòng)脈梭形及夾層動(dòng)脈瘤的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)第六屆全國代表大會(huì)論文匯編,2011.

5 解鋒,張鴻祺,張鵬,等.累及小腦下后動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].中國腦血管病雜志,2013,10:143-145.

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