不孕癥經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影與中醫(yī)證型相關(guān)性分析
——附60例臨床資料

張玫玫 殷立平 強(qiáng) 也 馬云飛 沈碧瀟 楊 陽(yáng) 許家瑩

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

目的：觀察經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影所示的輸卵管通暢性與中醫(yī)證型間的相關(guān)性，以期為不孕癥患者的中醫(yī)辨證治療提供影像學(xué)客觀依據(jù)。方法：回顧性分析60例經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者資料，分析輸卵管超聲造影表現(xiàn)與中醫(yī)證型間的關(guān)系。結(jié)果：所選60例患者中，腎陽(yáng)虛證18例（占30.0%），腎陰虛證12例（占20.0%），肝郁證17例（占28.3%），痰濕證8例（占13.3%），血瘀證5例（占8.3%）。輸卵管通暢性比較，腎虛組患者輸卵管通暢性為43.7%，明顯低于肝郁組的73.5%。結(jié)論：經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影所示輸卵管通暢性與中醫(yī)證型間存在一定相關(guān)性，腎虛證作為不孕癥患者主要證型多伴有輸卵管通暢性的下降。

不孕癥 子宮輸卵管超聲造影 證型 輸卵管

近20年，我國(guó)不孕不育發(fā)病率已由3%攀升至12.5%，其中輸卵管因素是導(dǎo)致女性不孕的主要因素[1]。近年來(lái)，子宮輸卵管超聲造影因便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床運(yùn)用越來(lái)越廣泛。研究表明，三維輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢的敏感性、特異性分別為85.0%和93.3%，大大提高了臨床接受度[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，并在不孕癥治療中發(fā)揮重要作用。本研究通過(guò)回顧性分析2014年6月至2014年9月在我院超聲科行經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者60例，觀察輸卵管超聲造影表現(xiàn)與中醫(yī)證型之間的關(guān)系，以期為不孕癥的中醫(yī)辨證施治提供客觀影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為我院婦科或生殖中心確診后行經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者，共60例。造影檢查時(shí)間均為月經(jīng)干凈3～7天，造影前3天禁止性生活。其中8例因既往異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除術(shù)，共檢查輸卵管112條。該組病例年齡21～41歲，平均年齡29.5歲；病程1～6年，平均病程1.9年；其中原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 子宮輸卵管超聲造影判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《子宮輸卵管超聲造影》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合推注阻力及聲像圖表現(xiàn)，由2位有經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師共同判斷評(píng)估，具體如下。（1）輸卵管通暢:注入造影劑時(shí)無(wú)阻力、無(wú)反流；輸卵管全程走行自然、柔順，管徑光滑，造影劑可到達(dá)傘端，并自傘端溢入盆腔；卵巢周邊可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)回聲光帶；盆腔見(jiàn)均勻造影劑彌散。（2）輸卵管通而不暢:注入造影劑有阻力，有少量反流；宮腔內(nèi)造影劑流動(dòng)緩慢，輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀增粗，可不連續(xù)，走行明顯迂曲或反折，傘端見(jiàn)少量造影劑溢出；卵巢周圍見(jiàn)半環(huán)狀強(qiáng)回聲光帶；盆腔內(nèi)見(jiàn)少量不均勻造影劑彌散。（3）輸卵管不通暢:推注液體時(shí)阻力較大，停止加壓后見(jiàn)液體反流，宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管不顯影或增粗迂曲呈囊狀膨大，輸卵管傘端無(wú)造影劑溢出，卵巢周圍及盆腔內(nèi)無(wú)造影劑。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)由2位高年資主治中醫(yī)師進(jìn)行辨證，分型如下。（1）腎陽(yáng)虛證:婚久不孕，月經(jīng)后期、量少、色淡或閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，性欲淡漠，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細(xì)。（2）腎陰虛證:婚久不孕，月經(jīng)先期、量少、色紅，頭暈心悸，腰腿酸軟，五心煩熱，咽干口渴，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。（3）肝郁證:婚久不孕，月經(jīng)先后不定期、量或多或少、色紫有塊，經(jīng)前乳房脹痛或胸悶急躁，經(jīng)行少腹脹痛，舌黯紅、苔薄白或薄黃，脈弦。（4）痰濕證:婚久不孕，經(jīng)行延期或量少、閉經(jīng)，帶多黏稠，形體肥胖，胸悶泛惡，舌苔白膩，脈滑。（5）血瘀證:婚久不孕，月經(jīng)后期、量多少不一、色紫暗有塊，少腹疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚，舌黯有瘀點(diǎn)，脈弦或澀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）男方不育因素；（2）子宮卵巢因素；（3）嚴(yán)重全身性疾??；（4）急慢性生殖器炎癥。

2 研究方法

2.1 信息采集 對(duì)所有病例進(jìn)行詳細(xì)病史記錄，并中醫(yī)四診癥候信息匯總。中醫(yī)癥候參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]，并結(jié)合我院國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授補(bǔ)腎調(diào)周法，總結(jié)歸納常見(jiàn)癥候如下:月經(jīng)周期（先期、后期、先后不定期）、月經(jīng)量（多、少、適中）、月經(jīng)顏色（紅、紫暗有塊）、帶下（量多、量少、清晰、黃稠）、倦怠乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、五心煩熱、急躁易怒、乳房脹痛、舌質(zhì)（淡紅、淡白、暗紅、瘀斑）、舌苔（薄白、薄黃、白膩、無(wú)苔）、脈象（浮數(shù)、沉細(xì)、滑數(shù)）。

2.2 檢查儀器與方法

2.2.1 檢查儀器 使用GE Voluson E8彩聲超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9MHz，具有4D HyCoSy造影模式。

2.2.2 造影劑及配置方法 應(yīng)用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue，59mg）1支，使用前注入5mL生理鹽水輕微震蕩后形成微泡混懸液，造影時(shí)用20mL針筒抽取18mL生理鹽水加2mL微泡混懸液以備用。

2.2.3 超聲造影操作流程及方法 （1）核查血常規(guī)、白帶常規(guī)檢查并簽署知情同意書(shū)。（2）造影前30min皮下肌注阿托品0.5mg以預(yù)防輸卵管痙攣。無(wú)菌操作下置入巴德牌10號(hào)Foley’s管于宮腔中下段，推注生理鹽水2～3mL固定球囊。經(jīng)陰道置入消毒后腔內(nèi)容積超聲探頭。按前述方法配置、抽取微泡混懸20mL，經(jīng)宮腔置管勻速推住。同時(shí)在超聲診斷儀4D Hy-CoSy造影模式下實(shí)時(shí)觀察子宮、輸卵管、盆腔顯像情況并留存圖像資料。檢查結(jié)束后撤除宮腔置管、腔內(nèi)容積探頭?；颊吡粲^30min以觀察有無(wú)并發(fā)癥。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3 研究結(jié)果

3.1 超聲造影結(jié)果 60例患者中，因既往異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除術(shù)者8例，因而納入研究的輸卵管共112條，其中通暢67條，占59.8%；通而不暢32條，占28.6%；不通暢13條，占11.6%。32條通而不暢中輸卵管纖細(xì)15條，膨大10條，遠(yuǎn)端彌散差23條。見(jiàn)圖1、圖2。

3.2 中醫(yī)證型及癥候總結(jié) 60例患者辨證屬腎陽(yáng)虛證者18例，占30.0%；腎陰虛證12例，占20.0%；肝郁證17例，占28.3%；痰濕證8例，占13.3%；血瘀證5例，占8.3%。具體中醫(yī)證型與常見(jiàn)癥候表現(xiàn)匯總見(jiàn)表1。

圖1.雙側(cè)輸卵管通暢

圖2.雙側(cè)輸卵管通而不暢（遠(yuǎn)端積水）

表1 中醫(yī)證型與常見(jiàn)癥候表現(xiàn)匯總 例

3.3 輸卵管通暢性與中醫(yī)證型相關(guān)性 由上述研究結(jié)果可知，腎虛、肝郁為不孕癥的主要證型。進(jìn)一步將腎陽(yáng)虛及腎陰虛統(tǒng)一為腎虛組（占30例，共檢查輸卵管55條）與肝郁組（占17例，共檢查輸卵管34條）進(jìn)行比較分析，對(duì)2組間輸卵管通暢性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05，具有顯著性差異，說(shuō)明腎虛組患者輸卵管通暢性低于肝郁組。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 腎虛組與肝郁組輸卵管通暢性比較 條

4 討論

近年來(lái)隨著三維超聲技術(shù)的發(fā)展和超聲造影劑的運(yùn)用，子宮輸卵管超聲造影憑借其直觀、便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多地運(yùn)用到臨床中。馬靜麗等[6]研究表明，超聲造影顯示的輸卵管形態(tài)表現(xiàn)可反映輸卵管及盆腔的病理改變，扭曲、僵硬、盤(pán)曲、纖細(xì)4種表現(xiàn)均出現(xiàn)則診斷通而不暢可能性高達(dá)95%。在本研究中，我們通過(guò)規(guī)范化操作所獲取的輸卵管三維圖像確實(shí)直觀、立體、較全面地反映了輸卵管的形態(tài)及通暢性。本組60例患者112條輸卵管中，顯示輸卵管不通暢13條，其中近段梗阻8條，造影表現(xiàn)為輸卵管全程不顯影，卵巢周圍無(wú)造影劑彌散；遠(yuǎn)段梗阻5條，造影表現(xiàn)為局部不顯影3條，局部明顯囊性膨大且卵巢周圍無(wú)造影劑彌散2條。而輸卵管通暢67條，通而不暢32條，兩者之和占總數(shù)的88.4%，此部分患者多為中醫(yī)藥干預(yù)治療不孕癥的適應(yīng)證。此前，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于通而不暢患者通過(guò)規(guī)范的中醫(yī)中藥治療多可明顯改善通暢性，從而提高受孕率[7]。

《素問(wèn)》曰“女子七歲，腎氣盛”，“二七而天癸至……月事以時(shí)下，故有子”。腎主生殖，腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，兩精相搏，故而受孕。此外，女子以肝為先天，肝主疏泄，條暢情志，通調(diào)男子排精與女子排卵，若素體情志不暢，易致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，則胞宮不能攝精成孕。因而，不孕癥的發(fā)生與肝腎關(guān)系最為密切。本研究中腎虛組患者（腎陽(yáng)虛18例、腎陰虛12例）占50%，亦說(shuō)明腎虛是造成不孕的重要原因之一。進(jìn)一步對(duì)中醫(yī)證型間的輸卵管通暢性進(jìn)行比較，得出腎虛組患者輸卵管通暢性明顯低于肝郁組。分析其原因可能在于腎虛組患者或因先天稟賦不足、腎元虧虛影響輸卵管發(fā)育，或因后天房勞多產(chǎn)等損傷腎之陰陽(yáng)，致正虛邪戀，抗邪無(wú)力而導(dǎo)致輸卵管功能受損，引起通暢性減低。相對(duì)而言，肝郁組患者中輸卵管造影結(jié)果多為通暢和通而不暢，究其原因可能在于此類患者平素多承受較大的社會(huì)及家庭壓力，處于長(zhǎng)期壓抑、情志不暢狀態(tài)，或突受精神刺激致肝失疏泄，沖任失和，胞宮不能攝精成孕，然腎氣未虧，血脈尚通，一般不伴有輸卵管器質(zhì)性病變。借助上述結(jié)果從指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療角度上而言，對(duì)于臨床辨證屬腎虛證的不孕癥患者，為排除輸卵管疾患可優(yōu)先行輸卵管造影檢查以進(jìn)一步明確病因；而對(duì)屬肝郁證的患者可先行臨床疏肝解郁對(duì)癥處理，同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，緩解心理壓力，增強(qiáng)受孕信心。若治療3～6個(gè)周期仍未受孕，則可再行輸卵管造影進(jìn)一步明確病因。

綜上所述，經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影在診斷不孕癥患者輸卵管通暢性上具有較好的敏感性及特異性，同時(shí)輸卵管通暢性與中醫(yī)證型間亦存在一定相關(guān)性。但由于中醫(yī)辨證分型復(fù)雜、主觀性強(qiáng)及本組樣本數(shù)據(jù)較少等原因，尚不能完全詮釋輸卵管通暢性與中醫(yī)證型間的內(nèi)在聯(lián)系，下階段需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，力求為中醫(yī)藥診治該病提供更有力的依據(jù)。

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R711.604

A

1672-397X（2015）06-0040-03

張玫玫（1979—），女，研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科疾病超聲診斷工作。

殷立平，主任醫(yī)師。yinliping003@ aliyun.com。

2014-10-15

編輯：傅如海 岐 軒

江蘇省中醫(yī)藥局資助項(xiàng)目（LZ13065）