史建平 陳寶華 王 旭 張彩娣

（無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇無錫214041）

真武湯合葶藶大棗瀉肺湯對肺心病急性發(fā)作期血NT-proBNP影響的臨床研究

史建平 陳寶華 王 旭 張彩娣

（無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇無錫214041）

目的：觀察真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療慢性肺心病急性發(fā)作期的臨床療效及對血NT-proBNP的影響。方法：40例肺心病急性發(fā)作患者，隨機分為2組。對照組20例予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組20例在對照組治療基礎(chǔ)上加用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。2組均于治療10天后進行臨床療效觀察及檢測比較血NT-proBNP水平變化。結(jié)果：治療組臨床總有效率90.0%，明顯高于對照組的65.0%；2組中醫(yī)臨床癥狀計分均明顯改善，血NT-proBNP水平均顯著降低，且治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療慢性肺心病急性發(fā)作，可顯著提高療效，改善中醫(yī)臨床癥狀，降低血NT-proBNP水平。

慢性肺源性心臟病 真武湯 葶藶大棗瀉肺湯 血NT-proBNP 中西醫(yī)結(jié)合療法

肺源性心臟病（肺心?。┦俏覈某Ｒ姴　⒍喟l(fā)病，中醫(yī)辨證治療該病急性發(fā)作期具有較好的臨床療效，但諸多研究多是基于從宏觀療效層面來評價，

而對于微觀具有特異性檢驗指標的影響研究相對缺乏。血N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）作為心衰診斷和預(yù)后的重要指標，已廣泛應(yīng)用于多種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗脑\治。近年來，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病急性發(fā)作期陽虛水泛型患者20例，觀察臨床療效及對血NT-proBNP的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自我院2011年10月至2013年9月的住院患者，共40例，隨機分為2組。治療組20例:男16例，女4例；年齡50～75歲，平均年齡（63.4±8.7）歲；病程11～30年，平均病程（15.4±7.3）年。對照組20例:男17例，女3例；年齡51～74歲，平均年齡（64.3±7.1）歲；病程12～28年，平均病程（16.6±8.1）年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期診斷標準參考文獻[1]制定。X線胸片示右下肺動脈干擴張；肺動脈段中度突出或其高度≥3mm；右心室肥大。彩色超聲心動圖示靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓＞30mmHg。中醫(yī)證候診斷參照文獻[2]擬定陽虛水泛證診斷標準:主要表現(xiàn)為咳嗽，喘促，心悸，肢體浮腫，痰白，胸悶，不能平臥，乏力，紫紺，肢冷，畏寒，納呆，神疲，尿少，舌苔白滑，脈沉弦、滑。

1.3 排除標準 （1）冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心臟病、高血壓性心臟病等其他心血管疾病；（2）合并嚴重肝、腎功能損害；（3）合并嚴重腫瘤、血管疾病、腦、血液等系統(tǒng)疾??；（4）因間質(zhì)性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肺動脈栓塞所致的肺心??；（5）自身免疫性疾病相關(guān)的肺心病。

2 治療方法

2.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療方法。包括吸氧、抗感染 （頭孢地嗪注射劑2.0g加入生理鹽水100mL中靜滴，每日2次）、抗炎解痙平喘（布地奈德霧化液4mL、復(fù)方異丙托溴銨霧化液2.5mL霧化吸入，每日2次）、化痰止咳（氨溴索針）、利尿（氯氯噻嗪片25mg、螺內(nèi)酯片20mg口服，每日1~2次）、強心（地高辛片0.125~0.25mg口服，每日1次）等，并根據(jù)病情變化調(diào)整方案。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯口服。方藥組成:制附子9g，桂枝10g，茯苓30g，白芍10g，白術(shù)10g，澤瀉10g，生姜9g，葶藶子10g，大棗10g。每日1劑，水煎取汁400mL，分2次溫服。

2組均于治療10天后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）中醫(yī)證候改善情況:中醫(yī)心悸、咳、痰、喘、腫癥狀參照文獻[3]中“中醫(yī)癥狀計分法”擬定:凡主動說出癥狀且自覺較重記4分；問出的癥狀，顯著或持續(xù)出現(xiàn)記3分；時輕時重或間斷出現(xiàn)記2分；輕或偶爾出現(xiàn)記1分；無癥狀為0分。（2）血NT-proBNP水平的變化:分別于入院時及治療后空腹靜脈采血測定血NT-proBNP含量。

3.2 療效評定標準 臨床療效評定參照1980年第3次全國肺心病專業(yè)會議修訂的療效標準制定[4]。顯效:喘促胸悶明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，咳痰量減少，納食正常，紫紺明顯消失，聽診肺部啰音明顯減少或消失，心肺功能改善達Ⅰ級；有效:喘促胸悶較前有所減輕，咳嗽略減輕，咳痰量減少，納食好轉(zhuǎn)，紫紺減輕，聽診肺部啰音減少，心肺功能改善達Ⅱ級；無效:上述各項指標無改善或加重。

3.3 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較 治療組20例中，顯效13例，有效5例，無效2例，總有效率90.0%；對照組20例中，顯效7例，有效6例，無效7例，總有效率65.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），表明治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3.4.2 中醫(yī)癥狀計分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后中醫(yī)癥狀計分比較 分

3.4.3 血NT-proBNP水平比較 見表2。

4 討論

肺心病屬于中醫(yī)學 “肺脹”、“喘病”、“水腫”、“痰飲”及“支飲”等病證范疇，多由慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張等慢性胸肺疾病反復(fù)發(fā)作，病情遷延發(fā)展而來。中醫(yī)學認為，患者平素攝生不當，或衛(wèi)外不固，外邪犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆，故發(fā)咳嗽氣喘；而久咳傷肺，肺氣耗散，肺虛不復(fù)，子盜母氣，肺病及脾，脾運失健，導(dǎo)致肺脾兩虛；久病及腎，肺不主氣，腎不納氣，可導(dǎo)致氣喘惡化，呼吸短促，動則尤甚。肺主治節(jié)，肺氣輔佐心臟血脈運行，肺氣虧虛則治節(jié)失職，病及于心；心陽根于命門真火，如腎陽不振，進一步導(dǎo)致心腎陽虛，無力推動血脈運行而出現(xiàn)心悸；氣不化水，水飲凌心也會出現(xiàn)心悸；水邪迫肺，故咳痰清稀，喘促；水邪泛濫，溢于四肢，故肢腫；脾失健運，故納呆、神疲；寒水內(nèi)盛故肢冷、尿少；治節(jié)失司，血行不暢，故紫紺；舌苔白滑，脈沉弦、滑為陽虛水泛之征。本病病機為本虛標實，病位在肺，但涉及心、脾、腎等多個臟腑。肺、脾、心、腎陽虛為本，痰飲、水濕、瘀血為標；心腎陽虛，以腎陽虧虛尤為重要，為疾病后期病情進展的關(guān)鍵所在，因腎陽為人身陽氣之根本，腎陽不足，則人一身之陽氣皆不足。因此肺心病的治療應(yīng)以溫陽瀉肺利水為主。真武湯為治療脾腎陽虛、水氣內(nèi)停的主方，具溫陽利水之功效。方中附子大辛大熱，作為主藥，峻補元陽，溫腎暖土，益火消陰；桂枝辛甘性溫，溫腎通陽；茯苓、生姜、白術(shù)、澤瀉健脾利水；白芍利小便；加用葶藶子加強瀉肺利水平喘。全方共奏溫腎健脾、瀉肺利水之功。

NT-proBNP和B型腦鈉肽（BNP）同屬利鈉肽家族，兩者有相同的生物學來源，但生物學效應(yīng)和臨床意義不完全相同。心肌細胞受刺激后，產(chǎn)生B型利鈉肽原前體 （pre-proBNP），隨后形成 BNP前體（proBNP），后者在內(nèi)切酶的作用下裂解為無生物活性的NT-proBNP和有活性的BNP。BNP的清除主要通過與BNP清除受體結(jié)合，而NT-proBNP則主要由腎小球濾過，其血濃度受腎功能影響大于BNP。此外，NT-proBNP半衰期較長，體外穩(wěn)定性強，在心力衰竭患者中的濃度較BNP高。因而，NT-proBNP對慢性心力衰竭患者的近期預(yù)后有預(yù)測作用，是預(yù)測心力衰竭患者是否發(fā)生終點事件的獨立預(yù)測因子，并適用于不同嚴重程度的心力衰竭患者[5]。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期能明顯提高臨床療效及改善中醫(yī)癥狀積分，且可有效降低血NT-proBNP含量，從而為中醫(yī)藥治療慢性肺源性心臟病提供了客觀依據(jù)。

[1] 全國第3次肺心病專業(yè)會議.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期診斷標準.中華結(jié)核和呼吸雜志，1981，4（1）：6263

[2] 中華中醫(yī)藥學會肺系專業(yè)委員會.慢性肺源性心臟病中醫(yī)證候診斷標準（2012版）.中醫(yī)雜志，2012，53（12）：1075

[3] 王凈凈，龍俊杰.中醫(yī)臨床病證診斷療效標準.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1993：332

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學會.慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效標準.中華結(jié)核和呼吸雜志，1980，3（2）：23

[5]NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識小組.NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識.中國心血管病研究，2011，9（6）：401

編輯：王沁凱 岐 軒

R541.505

A

1672-397X（2015）06-0032-02

史建平（1981—），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，從事肺系疾病的中醫(yī)藥臨床診療工作。njutcmsjp@163.com

2015-02-12