陳興華，黃珍谷，劉 劍，劉 濤

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科 402360)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

髕骨爪聯(lián)合保護(hù)鋼絲治療髕骨下極骨折

陳興華，黃珍谷，劉 劍，劉 濤△

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科 402360)

目的 探討髕骨爪聯(lián)合保護(hù)鋼絲治療髕骨下極骨折的療效。方法收集該院2010年1月至2014年1月采用髕骨爪聯(lián)合保護(hù)鋼絲治療髕骨下極骨折患者47例。結(jié)果將獲得隨訪的47例患者療效按改良Bostman標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)41例,良5例,差1例,優(yōu)良率97.8%。結(jié)論髕骨爪聯(lián)合保護(hù)鋼絲治療髕骨下極骨折，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)滿意，效果確切，值得臨床推廣。

髕骨；骨折；髕骨爪；保護(hù)鋼絲

髕骨下極骨折的特點(diǎn)為：遠(yuǎn)端骨折塊較小，多為粉碎性,系髕韌帶止點(diǎn)，手術(shù)固定常不牢固、易撕脫。作者于2010年1月至2014年1月收治47例髕骨下極骨折,采用髕骨爪聯(lián)合保護(hù)鋼絲治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例47例，其中,男31例，女16例，年齡21～69歲。全部為閉合新鮮髕骨下極骨折患者。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7 d。

1.2 方法 采用髕前正中縱行切口。復(fù)位骨折斷端，修補(bǔ)撕裂軟組織，于近側(cè)骨折端中點(diǎn)附近用電鉆橫行鉆一骨洞備用，在脛骨結(jié)節(jié)下0.5～1.0 cm處用電鉆橫行鉆一骨洞備用。選擇與患者髕骨大小匹配的髕骨爪，髕骨爪預(yù)先經(jīng)過冰水浸泡，先置入髕骨爪下極自下而上包裹髕骨遠(yuǎn)側(cè)骨折端，上提髕骨爪使骨折斷端復(fù)位后置入髕骨爪上極于設(shè)定位置，用溫?zé)岬纳睇}水沖洗髕骨爪使之回縮環(huán)抱髕骨。自近側(cè)骨折端及脛骨結(jié)節(jié)下備用骨道內(nèi)穿入鋼絲,膝關(guān)節(jié)置于屈30°位置，調(diào)整髕韌帶張力，環(huán)形固定,擰緊打結(jié)(圖1)。沖洗縫合,加壓包扎。術(shù)后1周內(nèi)行股四頭肌等長收縮鍛煉,1周后行CPM功能鍛煉并逐步過渡到主動(dòng)屈伸膝鍛煉,術(shù)后1個(gè)月扶拐負(fù)重行走。

A:髕骨下極骨折術(shù)前側(cè)位X線片；B：髕骨下極骨折術(shù)后正位X線片；C：髕骨下極骨折術(shù)后側(cè)位X線片。

圖1 手術(shù)前、后影像學(xué)表現(xiàn)

2 結(jié) 果

術(shù)后47例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～18個(gè)月。保護(hù)鋼絲于術(shù)后4～6周取出,髕骨爪內(nèi)固定物于術(shù)后9～12個(gè)月取出。療效按改良Bostman標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)41例,良5例,差1例,優(yōu)良率為97.8%。差的1例因術(shù)后拒絕功能鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3 討 論

髕骨骨折是臨床常見的骨折,目前常用的張力帶鋼絲固定、髕骨爪等治療方法,效果滿意[1-2]。在髕骨下極骨折的治療中，術(shù)中很難穩(wěn)定地固定遠(yuǎn)端骨折塊,因其骨折塊小且大多為粉碎性。若早期行屈伸膝鍛煉，骨折塊容易發(fā)生再移位[3]。若早期不行功能鍛煉，則可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。

有部分術(shù)者提出采取髕骨下極切除方法治療[4-5]，此方法的確可以避免骨折塊發(fā)生再移位，但髕骨關(guān)節(jié)面的完整性也同樣遭到破壞。同時(shí)，近側(cè)骨折塊與髕韌帶直接縫合后,造成髕骨下移,出現(xiàn)“錯(cuò)格現(xiàn)象”,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。另外,近側(cè)骨折塊與髕韌帶的直接縫合,愈合需要較長時(shí)間,若在早期行屈伸膝鍛煉容易導(dǎo)致再次撕脫[6-7]。因此，作者選擇髕骨爪內(nèi)固定。在髕骨爪的使用中，作者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：術(shù)中應(yīng)選擇比測量值小10%～15%的髕骨爪，過大易造成髕骨爪對骨折塊包裹不緊，過小易造成髕骨爪不能完全包裹骨折塊；髕骨爪的安裝順序應(yīng)先遠(yuǎn)后近，否則易導(dǎo)致髕骨下極復(fù)位不滿意；盡量保持髕前腱膜的完整，安裝髕骨爪之前應(yīng)先修補(bǔ)撕裂的關(guān)節(jié)囊、支持帶及股四頭肌擴(kuò)張部[8-10]。

因在早期的功能鍛煉中，特別是行屈伸膝鍛煉，骨折塊容易發(fā)生再移位，所以在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上選擇應(yīng)用保護(hù)鋼絲,為骨折斷端提供較為穩(wěn)定的環(huán)境,減少股四頭肌牽拉時(shí)造成骨折斷端的分離。作者選擇屈膝30°，置入保護(hù)鋼絲,盡量避免出現(xiàn)髕骨過度下移、髕韌帶松弛的情況。骨折近端鉆孔位置應(yīng)選擇居中并保持水平,避免髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡過度改變，發(fā)生髕骨關(guān)節(jié)對合不良。作者選擇髕骨爪聯(lián)合保護(hù)鋼絲治療，是為了讓患者進(jìn)行早期功能鍛煉。但在早期鍛煉的過程中,若過早負(fù)重,保護(hù)鋼絲有斷裂的風(fēng)險(xiǎn),骨折端在失去鋼絲保護(hù)下可再次發(fā)生移位,使關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受到影響。所以,作者建議術(shù)后1個(gè)月開始扶拐負(fù)重行走，并于術(shù)后4～6周行小切口將保護(hù)鋼絲取出。髕骨爪內(nèi)固定物于術(shù)后9～12個(gè)月取出。

作者認(rèn)為,髕骨下極骨折在髕骨爪內(nèi)固定的基礎(chǔ)上再應(yīng)用保護(hù)鋼絲,可以減少在功能鍛煉過程中對骨折塊的應(yīng)力牽拉,減少了骨折斷端移位的風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)行早期功能鍛煉,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)打下了基礎(chǔ)。

[1]Lazaro LE,Wellman DS,Pardee NC,et al.Effect of computerized tomography on classification and treatment plan for patellar fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(6):336-344.

[2]朱勇，朱永林，羅顯德．髕骨爪包裹技術(shù)治療髕骨下極骨折[J]．臨床骨科雜志，2014，17(5)：530-531．

[3]李小榮，黃鳳琪，張茗慧．髕骨下極粉碎性骨折保留下極內(nèi)固定手術(shù)新方法[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：345-346．

[4]馬丁，趙宇，劉勇軍，等．帶線錨釘與髕骨下極切除法治療髕骨下極撕脫性骨折的療效對比分析[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(10)：1340-1341．

[5]杜守超，張世民．髕骨下極骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J]．國際骨科學(xué)雜志，2014，35(2)：89-91．

[6]侯芳妮，趙花，張紅英，等．錨釘治療髕韌帶起止點(diǎn)損傷圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(10)：1115-1116,1120．

[7]陳興坤，蘇寅，李榮，等．髕骨脛骨結(jié)節(jié)張力帶治療閉合性髕韌帶斷裂[J]．藥物與人，2014，27(12)：81-82．

[8]劉靜，周克聚，張全玉．髕骨爪治療髕骨骨折23例療效分析[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(26)：103-104．

[9]蘭海峰，馮建忠，吳冬冬，等．記憶合金髕骨爪與改良張力帶治療髕骨骨折的效果對比[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(10)：24-25,28．

[10]巫培康．比較分析髕骨爪與線纜固定治療髕骨骨折的臨床療效[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(34)：91-92．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.044

陳興華(1981-),主治醫(yī)師，本科，主要從事髕骨下極骨折盡早恢復(fù)伸膝裝置張力及效果的研究。△

,Tel：13452173113；E-mail：liutaomail1987@163.com。

R683.42

B

1671-8348(2015)35-5026-02

2015-05-15

2015-07-04)