何 珂，董 虹，閆明轉(zhuǎn)

臨床上肺結(jié)核是一種以呼吸道傳染為主要傳播途徑的慢性傳染性疾病，現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一[1]。 本病具有病程長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，患者大多可自我感覺(jué)出疾病變化特點(diǎn)。 若在治療期間，患者由于缺乏有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)，不能遵醫(yī)囑服用藥物治療，或服用藥物不得當(dāng)，均可影響肺結(jié)核的預(yù)后[2]，使病情延誤或復(fù)發(fā)。 肺結(jié)核治療服藥周期長(zhǎng)，達(dá)6 個(gè)月以上，住院治療只是肺結(jié)核治療過(guò)程中的一小部分，病情得到控制、治療效果較好后，患者需出院后繼續(xù)鞏固治療至整個(gè)療程結(jié)束。 因此，對(duì)出院肺結(jié)核患者的管理在肺結(jié)核全程治療期至關(guān)重要。 通過(guò)開(kāi)展對(duì)出院肺結(jié)核患者的管理，護(hù)理人員將有利于疾病康復(fù)的相關(guān)信息直接傳達(dá)給患者及家屬，可達(dá)到增進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的[3]。 目前國(guó)內(nèi)對(duì)肺結(jié)核患者出院后進(jìn)行健康教育有一些報(bào)道，但方法、效果比較單一，本研究采用面對(duì)面、電話(huà)、微信等多種方式對(duì)肺結(jié)核患者出院后定期給予護(hù)理管理， 使之出院后得到持續(xù)、全方位的健康教育和督導(dǎo)，提高了化療質(zhì)量，增強(qiáng)了防病治病的意識(shí)，對(duì)促進(jìn)患者的身體恢復(fù)取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012 年10 月～2013 年10 月在我科出院的肺結(jié)核患者413 例，男236 例，女177例。 年齡18～83 歲；文化程度：初中103 例，高中146例，大專(zhuān)及以上164 例。 按出院順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組189 例和觀察組224 例， 兩組在年齡、性別、病情、治療用藥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均獲得知情同意。

1.2 出院后護(hù)理管理 住院期間兩組護(hù)理方法相同，均接受院內(nèi)健康教育指導(dǎo)，內(nèi)容包括：肺結(jié)核的疾病知識(shí)、癥狀、體征、治療及轉(zhuǎn)歸，用藥原則、藥物的作用與副作用、各項(xiàng)檢查指導(dǎo)、飲食、活動(dòng)與休息、心理調(diào)適。 出院當(dāng)日，兩組均由隨訪(fǎng)護(hù)士給予常規(guī)健康教育和出院指導(dǎo)，對(duì)照組出院后按常規(guī)每月只進(jìn)行復(fù)診時(shí)健康教育。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在患者出院后，采取多種方式給予定期護(hù)理管理，了解患者遵醫(yī)行為情況、 疾病知識(shí)及消毒隔離知識(shí)的掌握情況、心理情況等，并針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理、指導(dǎo)、督導(dǎo)，進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)健康教育效果。

1.2.1 護(hù)理管理的時(shí)間及主要內(nèi)容 觀察組在患者出院后前3 d 內(nèi)，由隨訪(fǎng)護(hù)士對(duì)患者通過(guò)電話(huà)、微信進(jìn)行健康指導(dǎo)， 內(nèi)容包括堅(jiān)持規(guī)律全程服藥、定期復(fù)查、監(jiān)測(cè)肝腎功變化、血常規(guī)、血沉及胸片、CT的重要性、 是否了解肺結(jié)核復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)的癥狀等。出院1 w 內(nèi)， 隨訪(fǎng)護(hù)士通過(guò)電話(huà)或患者復(fù)診時(shí)面對(duì)面進(jìn)行首次訪(fǎng)問(wèn)，了解患者遵醫(yī)行為，服藥后的效果及不良反應(yīng)，是否按要求飲食、活動(dòng)休息，形成良好的生活方式，提醒按時(shí)復(fù)查，了解有無(wú)心理問(wèn)題等。 對(duì)小兒、老年等自理缺陷不能回答問(wèn)題者，可對(duì)家屬進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)，第1 個(gè)月每周訪(fǎng)問(wèn)1 次；根據(jù)患者的遵醫(yī)情況，1 個(gè)月后改成每2 周1 次或每月1 次。隨訪(fǎng)過(guò)程中，根據(jù)患者的遵醫(yī)情況和患者的恢復(fù)情況，適當(dāng)增減隨訪(fǎng)次數(shù)。

1.2.2 科室建立患者隨訪(fǎng)記錄檔案 內(nèi)容包括患者的一般情況及隨訪(fǎng)項(xiàng)目，并把個(gè)別患者的特殊需求記錄在案，已備隨訪(fǎng)時(shí)做到有的放矢，使患者感受護(hù)理人員的關(guān)注。 責(zé)任護(hù)士于每次訪(fǎng)問(wèn)后將結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，包括患者遵醫(yī)行為、治療效果、堅(jiān)持用藥情況、生活質(zhì)量水平、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、定期復(fù)查、有無(wú)不適、心理情況等，為下次訪(fǎng)問(wèn)記錄提供依據(jù)和重點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 患者出院6、9、12 個(gè)月后， 根據(jù)患者的療程， 護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)患者最后復(fù)診的機(jī)會(huì)、電話(huà)或通信的方式， 對(duì)兩組患者統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷根據(jù)肺結(jié)核疾病的特點(diǎn)，結(jié)合本科室的臨床健康教育的重點(diǎn)自行設(shè)計(jì)， 包括是否堅(jiān)持規(guī)律服藥、服藥后有無(wú)不適，患者肝功生化檢查結(jié)果、胸片、CT檢查結(jié)果、合理飲食、睡眠情況，有無(wú)不良習(xí)慣，心理狀況及堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查、二次復(fù)發(fā)情況等。 要求患者或家屬認(rèn)真填寫(xiě)或通過(guò)問(wèn)答由護(hù)士填寫(xiě)， 共發(fā)放調(diào)查表413 份， 回收413 份， 回收率100%。

表1 兩組遵醫(yī)情況比較(例)

1.4 治愈和復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者, 在完成預(yù)定的療程，最后2 個(gè)月連續(xù)痰菌陰性，即為陰轉(zhuǎn)治愈；對(duì)于痰菌陰性肺結(jié)核患者，在完成預(yù)定的療程，痰菌仍然陰性者，為滿(mǎn)療程治愈；殘留空洞的患者，在滿(mǎn)療程停藥后，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1 年以上為臨床治愈。

1.4.2 X 線(xiàn)治愈標(biāo)準(zhǔn) （1）病灶完全吸收；（2）病灶穩(wěn)定：病變無(wú)變化連續(xù)6 個(gè)月以上；（3）病灶纖維化、鈣化。

1.4.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于已治愈的肺結(jié)核患者出現(xiàn)：（1）肺部病灶增大、病變又出現(xiàn)明顯活動(dòng)；（2）痰菌復(fù)陽(yáng)；（3）呼吸道臨床癥狀復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理， 病例數(shù)據(jù)采用例和百分率表示， 組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)觀察組和對(duì)照組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)出院后肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理管理，提高了患者的遵醫(yī)行為和疾病的治愈率，降低了患者疾病的復(fù)發(fā)率；患者對(duì)疾病認(rèn)知程度和護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意率得到提高，對(duì)促進(jìn)疾病的康復(fù)具有重要意義。 見(jiàn)表1-4。

表2 兩組9個(gè)月后治愈與1年后復(fù)發(fā)情況比較[n（%)]

表3 兩組掌握肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的比較（例）

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較（例）

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和需求進(jìn)一步提高，健康教育已成為醫(yī)院工作的重要內(nèi)容[4]，住院期間的健康教育和護(hù)士督導(dǎo)可以規(guī)范患者住院期間的遵醫(yī)行為。 由于患者住院時(shí)間相對(duì)于整個(gè)病程較短， 住院時(shí)患者沒(méi)有形成有效的行為規(guī)范，往往出院后不能堅(jiān)持遵醫(yī)行為， 從而造成疾病復(fù)發(fā)、治療期延長(zhǎng)、耐藥等不良后果。 肺結(jié)核是慢性傳染病，治療周期長(zhǎng)，住院只是整個(gè)治療周期的一小部分，大部分時(shí)間是在院外進(jìn)行治療。 如果患者出院后由于缺乏有效指導(dǎo)，用藥不規(guī)律，飲食不合理、生活不規(guī)律，心理不健康，運(yùn)動(dòng)和休息不合理、沒(méi)有定期復(fù)查等，均可延遲患者的治愈時(shí)間，使肺結(jié)核病延誤或復(fù)發(fā)。 因此，出院后的患者的督導(dǎo)十分重要。 為使出院患者得到連續(xù)性護(hù)理，本研究采用出院患者護(hù)理管理，使患者在出院后能繼續(xù)接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)及醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

對(duì)出院后肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理管理有助于提高其遵醫(yī)行為，提高患者疾病的治愈率，降低患者疾病的復(fù)發(fā)率。 通過(guò)表1 可以看出，觀察組比對(duì)照組在遵醫(yī)行為上有顯著提高 （P ＜0.01）； 通過(guò)表2可以看出，觀察組比對(duì)照組在疾病的治愈率、降低復(fù)發(fā)率上也有提高（P ＜0.05）。 通過(guò)對(duì)出院后患者護(hù)理管理，延伸了護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理人員對(duì)患者出院后不同時(shí)期存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行正確評(píng)估和指導(dǎo)，增進(jìn)了護(hù)患雙方的溝通，促使患者形成良好習(xí)慣；使患者深刻認(rèn)識(shí)到治療肺結(jié)核規(guī)律用藥的重要性，不規(guī)律用藥可能導(dǎo)致耐藥、治療時(shí)間延長(zhǎng)或治療失敗等不良后果， 督導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，使患者的服藥依從性明顯改善。 通過(guò)對(duì)出院后患者護(hù)理管理，使患者認(rèn)識(shí)到健康的生活方式、積極的心態(tài)、合理的飲食可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有利于疾病康復(fù)，從而有效降低了患者的疾病復(fù)發(fā)率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)出院后肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理管理有助于患者對(duì)疾病認(rèn)知程度的提高，有助于疾病的康復(fù)。 通過(guò)表3 可以看出，觀察組比對(duì)照組在疾病認(rèn)知程度上有顯著提高（P ＜0.01）。 通過(guò)對(duì)出院后患者護(hù)理管理，及時(shí)評(píng)估患者的知識(shí)掌握情況，有針對(duì)性進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、治療、癥狀的健康教育，督導(dǎo)患者按時(shí)服藥、檢查、活動(dòng)與休息，使患者在出院后的治療得到和入院期間一樣的管理，遵醫(yī)囑、護(hù)囑進(jìn)行院外的治療和康復(fù)。 同時(shí)通過(guò)對(duì)出院后患者護(hù)理管理， 護(hù)士很容易評(píng)估患者對(duì)學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備情況，運(yùn)用個(gè)性化方法澄清錯(cuò)誤信息[5]。 對(duì)患者的健康教育做到有的放矢，使健康教育起到事半功倍的效果。

對(duì)出院后肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理管理有助于提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意率。 通過(guò)表4 可以看出，觀察組比對(duì)照組在護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率上有顯著提高（P ＜0.01）。 對(duì)出院后患者護(hù)理管理是護(hù)理人員在患者治療期間給與全程、無(wú)縫隙、全身心的護(hù)理服務(wù)， 是幫助患者達(dá)到疾病康復(fù)最佳狀態(tài)的一種方法。 通過(guò)對(duì)出院后患者護(hù)理管理，使患者有問(wèn)題能及時(shí)解決。 由于護(hù)理人員定期給予患者健康指導(dǎo)，使患者在家得到和醫(yī)院一樣的健康教育和服務(wù)，適時(shí)得到護(hù)理人員的關(guān)心和督導(dǎo)， 促進(jìn)了疾病康復(fù)。同時(shí)護(hù)理人員通過(guò)不斷和患者溝通督導(dǎo)，不斷地征求患者的意見(jiàn)和建議，并有的放矢及時(shí)改進(jìn)，縮短了護(hù)患之間的距離， 增加了患者對(duì)護(hù)理人員的信任，提高了對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。

總之， 對(duì)出院后肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理管理，使患者對(duì)疾病認(rèn)知程度得到了提高，改進(jìn)了患者的遵醫(yī)行為，改善了患者的心理狀態(tài)，使患者處在最佳的心理、生理狀態(tài)接受治療，提高了患者疾病的治愈率，降低了疾病的復(fù)發(fā)率，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 從而提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。 對(duì)出院后患者護(hù)理管理是護(hù)理服務(wù)延伸的體現(xiàn)，是護(hù)理服務(wù)在疾病整個(gè)治療期連續(xù)性、無(wú)縫隙的體現(xiàn)，深受患者歡迎。尤其針對(duì)肺結(jié)核這種慢性傳染病，治療期長(zhǎng)、患者心理壓力大的患者，實(shí)施對(duì)出院后患者護(hù)理管理尤為重要。

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