張道虎，李 東，汪 鵬，魯 沂

開放性跖跗關節(jié)骨折脫位是由于嚴重暴力或創(chuàng)傷導致足部開放性傷口，并且致使跖跗關節(jié)骨折脫位的一種骨科疾病[1]。 本病臨床表現(xiàn)為足部開放性傷口、足背紅腫脹痛、足底壓痛以及不能負重[2]。本病多發(fā)于中年男性，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計[3]，開放性跖跗關節(jié)骨折脫位占所有骨科疾病的2%。 本病的發(fā)病率較低， 然而跖跗關節(jié)是連接前足和中足的關節(jié)，包括連接跖骨與跗骨的所有骨性和韌帶結構，主要作用是維持正常足橫弓[4]，是足部的薄弱點，易發(fā)生骨折脫位，如不及時有效治療，會留下嚴重的后遺癥，甚至殘疾[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采取克氏針固定的方法治療本病，但臨床效果并不理想。研究發(fā)現(xiàn)[6]，在跖跗關節(jié)克氏針固定后，人工持續(xù)負壓封閉引流常用于治療開放性跖跗關節(jié)骨折脫位，為進一步了解克氏針固定結合人工持續(xù)負壓封閉引流治療（artificial continuous vacuum sealing drainage，ACVSD）開放性跖跗關節(jié)骨折脫位的臨床療效，改善其預后，筆者做了有關研究。通過觀察淺表感染率、AOFAS 踝-后足評分、傷口愈合時間和手術時間，探究克氏針固定結合人工持續(xù)負壓封閉引流對開放性跖跗關節(jié)骨折脫位的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2011 年1 月～2013 年12 月在我院以開放性跖跗關節(jié)骨折脫位收入院患者90例，根據(jù)其就診順序編號，隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，所有患者均簽署知情同意書。 實驗組45 例，其中男25 例，女20 例，年齡（35.7±13.2）歲；對照組45 例，其中男24 例，女21 例，年齡（36.3±12.8）歲。 兩組一般資料相仿，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 本研究已得到本院倫理委員會批準，并全程跟蹤。

1.2 納入標準 符合跖跗關節(jié)骨折脫位診斷標準；年齡20～70 歲；骨折后未采取治療；可耐受手術治療；傷前患肢功能正常；患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書，符合倫理學要求。

1.3 排除標準 患有心臟、肝、膽嚴重疾?。粣盒阅[瘤；不耐受手術；神志異常；偏癱、重癥肌無力或其他可能影響患肢功能康復鍛煉者。

1.4 治療方法 對照組予克氏針固定治療， 患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，清理創(chuàng)面，向內(nèi)拉趾長短伸肌腱，向外拉短伸肌腱，清除碎骨片、軟組織以及血凝塊，將骨折部位進行復位，用克氏針進行固定。 對于關節(jié)軟骨破壞者，予關節(jié)融合術，取局部小骨片進行植入。手術后無需石膏固定限制活動，抬高患肢至局部紅腫脹痛消退后，進行功能鍛煉。

實驗組在予克氏針固定的基礎上，結合人工持續(xù)負壓封閉引流治療。 在克氏針固定后，清除皮下脂肪，暴露創(chuàng)面，覆蓋具有微孔的敷料（帶有引流管），引流管連接VSD 負壓專用治療儀，必要時可滴注沖洗以防感染。 在其外面覆蓋生物透性薄膜，閉合傷口。 負壓值設定在-125 mmHg，每7 min 啟動5 min，根據(jù)患者情況5～7 d 換VSD 敷料，若創(chuàng)面新鮮，可游離植皮以閉合傷口。

1.5 觀察指標 根據(jù) 《AOFAS 踝-后足評分表》[7]進行評定，90～100 分為優(yōu)，70～89 分為良，50～69 分為可，<50 分為差。對接受手術的患者每周進行1 次隨訪，觀察并記錄其病情變化，隨訪至半年結束。 隨訪過程中需詳細記錄患者的淺表感染情況、骨折臨床愈合時間及手術時間。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后淺表感染率比較 與對照組比較， 手術后3 d， 實驗組發(fā)生淺表感染5 例（11.10%），對照組發(fā)生15 例（33.33%），實驗組的發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。

2.2 兩組術后AOFAS 踝-后足評分比較 治療7 d 后， 實驗組AOFAS 踝-后足評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P ＜0.05，表1）。

表1 治療后兩組AOFAS踝-后足評分比較（例，n =45）

2.3 兩組傷口愈合時間和手術時間比較 治療后，兩組傷口均愈合，實驗組傷口愈合時間和手術時間明顯短于對照組（P ＜0.05，表2）。

表2 兩組傷口愈合時間和手術時間比較（n =45）

3 討論

跖跗關節(jié)足背部關節(jié)囊較為薄弱，骨折脫位后易移位[8]。 跖跗關節(jié)骨折脫位治療的關鍵在于及時復位，并且能維持正確復位的位置，避免再次骨折移位，出現(xiàn)再次損傷，因此，復位后的固定極為關鍵。 跖跗關節(jié)作為較為復雜的關節(jié)（由5 塊跖骨、3塊楔骨、骰骨以及其間相應的關節(jié)組成的精細復雜的多關節(jié)系統(tǒng)）， 簡單的石膏固定易出現(xiàn)再次錯位的現(xiàn)象，而導致再次損傷[9]。有研究[10]表明，只有手術復位結合內(nèi)固定才比較可靠。 臨床上常用克氏針進行固定，以維持跖跗關節(jié)解剖對位。 該方法簡便易行，固定穩(wěn)固，而且該法可在一定程度上保護血管及神經(jīng)，使患者的血供盡量不受影響，能加快術后恢復；同時對神經(jīng)損傷小，也利于患者術后盡快正?；顒印?/p>

臨床研究[11]顯示，人工持續(xù)負壓封閉引流常運用于開放性下肢骨折脫位。 本研究中采用覆蓋具有微孔的敷料（帶有引流管），引流管連接VSD 負壓專用治療儀。 VSD 持續(xù)負壓，使創(chuàng)面與敷料始終相貼，避免發(fā)生血腫，亦可吸收創(chuàng)面滲出物，從而減少了細菌的定植和繁殖，以預防創(chuàng)面感染[12]，并且避免了手術部位因滲出而導致腫脹的現(xiàn)象[13]，使得手術部位血管不受壓迫，而正常的血供是術后盡快恢復功能的關鍵[14]。

本研究結果顯示，實驗組淺表感染率、傷口愈合時間和手術時間均明顯低于或短于對照組，實驗組AOFAS 踝- 后足評分明顯優(yōu)于對照組，證實克氏針固定結合人工持續(xù)負壓封閉引流治療開放性跖跗關節(jié)骨折脫位能夠明顯減少術后并發(fā)癥，提高臨床療效，值得推廣應用。

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