關(guān)震平 ，康占媛(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院藥劑科，北京 100035)

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號(hào))和全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)視頻會(huì)議精神［1］，按照2012 年“三好一滿(mǎn)意”“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)要求，為做好北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥和藥源疾病的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院對(duì)院內(nèi)抗菌藥物品種進(jìn)行遴選、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、對(duì)抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等方面進(jìn)行了相應(yīng)整改工作，現(xiàn)將整治前、后抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)整改成效。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，調(diào)取2013 年6—10 月我院門(mén)診藥房和住院藥房抗菌藥物使用品種、銷(xiāo)售金額等數(shù)據(jù)，與2014 年6—10 月的相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以《新編藥物學(xué)》(17 版)［2］為依據(jù)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。根據(jù)衛(wèi)生部公布的抗菌藥物使用限定日劑量(defined daily doses，DDD)進(jìn)行比較。主要菌種的耐藥性變化數(shù)據(jù)來(lái)源于我院HIS系統(tǒng)檢驗(yàn)科2013 年6—10 月和2014 年6—10 月的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 用藥頻度(DDDs)∶DDD 為用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位［3］。DDDs=某藥的總用量(g)/該藥的DDD 值［4］。

1.2.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD):以平均每日每百?gòu)埓参坏腄DD 表示，單位為DDDs/(100 人·d)［5］。AUD=［抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD 數(shù))/(同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))］×100。

1.2.3 抗菌藥物使用率:檢索我院HIS 系統(tǒng)，調(diào)取我院整治前、后門(mén)診所有西藥處方，門(mén)診抗菌藥物使用率= 門(mén)診使用抗菌藥物人次/同期就診人次×100%;調(diào)取我院整治前、后所有病區(qū)的出院病例，病房抗菌藥物使用率= 出院患者使用抗菌藥物人數(shù)/同期總出院人數(shù)×100%;病原學(xué)送檢率=治療用抗菌藥物患者病原送檢例數(shù)/同期治療用抗菌藥物總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2013 年6—10 月DDDs 排序居前10 位的抗菌藥物見(jiàn)表1;2014 年6—10 月DDDs 排序居前10 位的抗菌藥物見(jiàn)表2;AUD 變化見(jiàn)表3;整治前、后全院就診人次見(jiàn)表4;整治前、后門(mén)診抗菌藥物使用率及合理率比較見(jiàn)表5;整治前、后病房抗菌藥物使用率及病原學(xué)送檢率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表6;整治前、后用量排序居前10 位的抗菌藥物見(jiàn)表7;整治前、后細(xì)菌耐藥情況見(jiàn)表8。

表1 2013 年6—10 月DDDs 排序居前10 位的抗菌藥物Tab 1 Top 10 antibacterials of DDDs rank from June to October in 2013

表2 2014 年6—10 月DDDs 排序居前10 位的抗菌藥物Tab 2 Top 10 antibacterials of DDDs rank from June to October in 2014

表3 整治前、后AUD 變化比較Tab 3 AUD before and after rectification

表4 整治前、后我院就診人次統(tǒng)計(jì)Tab 4 Person-time before and after the renovation

表5 整治前、后門(mén)診抗菌藥物使用率及合理率比較(%)

Tab 5 Rate of antibiotic use and qualification rate in outpatient＆ emergency department before and after rectification(%)

時(shí)間抗菌藥物使用率 抗菌藥物使用合理率整治前(2013 年6—10 月)整治后(2014 年6—10 月)整治前(2013 年6—10 月)整治后(2014 年6—10 月)13.6 14.3 92.4 98.1 7 月 13.4 14.0 92.1 95.7 8 月 15.6 14.0 97.8 98.6 9 月 15.3 15.7 90.6 98.4 10 月 15.1 14.4 88.4 98.9平均值6 月14.6 14.5 92.3 97.9

表6 整治前、后病房抗菌藥物使用率及病原學(xué)送檢率(%)Tab 6 Rates of pathogen test and antibiotic use before and after rectification(%)

表7 整治前、后用量排序居前10 位的抗菌藥物Tab 7 Top 10 antibiotics before and after rectification

表8 整治前、后細(xì)菌耐藥率比較(%)Tab 8 Bacterial resistance before and after rectification (%)

3 討論

3.1 治療前、后DDDs 排序居前10 位的抗菌藥物變化比較

從表1、2 可見(jiàn)，整治前、后DDDs 排序居前10 位的藥品多為頭孢菌素類(lèi)，該類(lèi)藥物品種眾多，殺菌效力強(qiáng)，療效確切，不良反應(yīng)相對(duì)較低，成為抗菌治療的主力軍［6］。但頭孢菌素類(lèi)藥物存在交叉耐藥問(wèn)題，應(yīng)引起注意。頭孢呋辛酯片DDDs 排序在整治前、后均居第1 位，且整治后的DDDs 比整治前高70%?？咕幬顳DDs 高說(shuō)明該藥的用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大。原因可能是因?yàn)楸酒肪哂袕V譜抗菌作用、不良反應(yīng)相對(duì)較小的特點(diǎn)，所以在門(mén)診受到了廣泛的應(yīng)用［7］。

3.2 整治前、后AUD 變化比較

從表3 可見(jiàn)，整治前、后我院各針灸病房AUD 變化不明顯，原因是我院為以針灸為特色的中醫(yī)院，下設(shè)5 個(gè)針灸病區(qū)，日常以針灸、按摩、中藥為主要治療手段，抗菌藥物使用相對(duì)較少。內(nèi)科AUD 一直保持較高，是因?yàn)槲以簝?nèi)科患者多以老年慢性病、多發(fā)病為主，醫(yī)師多經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性用藥，這是造成抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要原因。其次，內(nèi)科患者多患基礎(chǔ)疾病且多次住院，單用1 種抗菌藥物無(wú)法控制感染，故多二聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物，如第3 代頭孢菌素或青霉素類(lèi)復(fù)方制劑［8］。針灸六病區(qū)AUD 也有所上升，原因是該病區(qū)由原來(lái)的老年病區(qū)改制而成，也存在內(nèi)科病房的特點(diǎn)。鑒于此，建議應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我院內(nèi)科病房抗菌藥物的應(yīng)用管理，對(duì)內(nèi)科應(yīng)用特殊、限制使用級(jí)抗菌藥物必須進(jìn)行微生物檢測(cè)和藥物敏感性試驗(yàn)，禁止經(jīng)驗(yàn)性用藥。另外，外科AUD 較高，原因?yàn)槲以和饪剖中g(shù)較多，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用和非Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用較多，經(jīng)整治后已由整治前的17.26 DDD/(100 人·d)下降為12.14 DDD/(100 人·d)。醫(yī)院住院患者AUD 整治后呈下降趨勢(shì)，表明我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作已見(jiàn)成效，但離衛(wèi)生部規(guī)定的控制在40.00 DDD/(100 人·d)以下的要求還有一定的差距［9］。

3.3 抗菌藥物在門(mén)診、病房應(yīng)用比例的變化

門(mén)診抗菌藥物應(yīng)以單一用藥為主，嚴(yán)重感染或混合感染才能考慮聯(lián)用2 種，且不超過(guò)3 種［10］。從表4 ～6 可見(jiàn)，在門(mén)診人次增加20%、入院患者增加13%的前提下，整治后門(mén)診抗菌藥物使用率由14.6%降至14.5%，而抗菌藥物使用合理率由92.3%升至97.9%;病房抗菌藥物病原學(xué)送檢率由70.7%升至83.7%，而病房抗菌藥物使用率由22.3%降至16.8%，說(shuō)明治療性使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用抗菌藥物的意識(shí)明顯提高，表明醫(yī)生在抗菌藥物整治過(guò)程中通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)于“不宜盲目使用抗菌藥物，而應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療”的原則有了較好的認(rèn)識(shí)［11-12］?？咕幬镌陂T(mén)診、病房使用率的變化說(shuō)明我院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹落實(shí)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)》的內(nèi)容，加強(qiáng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高了我院抗菌藥物合理使用水平。

3.4 整治前、后各級(jí)別抗菌藥物的應(yīng)用變化

通過(guò)整治，抗菌藥物品種由45 種(54 個(gè)品規(guī))調(diào)整為35 種(45 個(gè)品規(guī))，第3 代及第4 代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類(lèi)抗菌藥物由9 種(11 個(gè)品規(guī))調(diào)整為5 種(6 個(gè)品規(guī))。用量排序居前10 位的抗菌藥物按使用級(jí)別統(tǒng)計(jì):整治前:特殊使用級(jí)0 種，限制使用級(jí)4 種，非限制使用級(jí)6 種;整治后:特殊使用級(jí)0 種，限制使用級(jí)5 種，非限制使用級(jí)5 種。整治后我院抗菌藥物品種較以前有了相應(yīng)的減少，從一定程度上使抗菌藥物的應(yīng)用品種相對(duì)集中。

3.5 整治前、后銷(xiāo)售金額、用量排序居前10 位的抗菌藥物變化比較

從表7 可見(jiàn)，整治后抗菌藥物銷(xiāo)售金額排序居前10 位藥品總金額減少134 499.53 元，說(shuō)明整治活動(dòng)見(jiàn)成效。整治后需引起注意:用于耐藥菌引起的嚴(yán)重感染，限制使用級(jí)抗菌藥物頭霉素類(lèi)頭孢西丁、第2 代頭孢菌素頭孢丙烯整治后銷(xiāo)售金額、用量排序分別躍居第1、3 位。提示存在用藥不合理現(xiàn)象，在抗菌藥物選用上對(duì)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則重視不夠。

3.6 藥品使用變化與醫(yī)院主要菌種耐藥性變化的關(guān)系

從表8 可見(jiàn)，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、糞腸球菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率超過(guò)70%，應(yīng)停止該類(lèi)抗菌藥物對(duì)目標(biāo)菌的臨床應(yīng)用。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星、哌拉西林，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率超過(guò)50%。由于左氧氟沙星特殊的作用機(jī)制，與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性，不需皮試，應(yīng)用方便，大量使用已造成耐藥率達(dá)60% ～70%［13］。全國(guó)其他地區(qū)和醫(yī)院用藥情況顯示，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用都呈下降趨勢(shì)［14］。提示臨床治療上述菌株感染時(shí)應(yīng)嚴(yán)格參照藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林的耐藥率超過(guò)40%，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)性用藥。

總之，細(xì)菌耐藥已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)普遍認(rèn)為抗菌藥物的過(guò)度使用會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥［15］?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展的1 年多時(shí)間內(nèi)，我院抗菌藥物銷(xiāo)售金額有所下降，品種數(shù)減少，AUD 呈下降趨勢(shì)，抗菌藥物在門(mén)診和病房的使用率均有所下降，而抗菌藥物病原學(xué)送檢率和抗菌藥物使用合理率均有所提高。醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［16］，選用抗菌藥物更加慎重，說(shuō)明整治活動(dòng)初見(jiàn)成效。但抗菌藥物的合理使用是一個(gè)長(zhǎng)期的工作，除了嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家出臺(tái)的相應(yīng)政策法規(guī)以外，醫(yī)院一定要重視院內(nèi)抗菌藥物使用情況的監(jiān)測(cè)，關(guān)注某些品種的使用動(dòng)態(tài)。在加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，隨時(shí)了解抗菌藥物合理使用的最新理論，及時(shí)進(jìn)行政策法規(guī)培訓(xùn)，提高意識(shí)，避免因不良用藥習(xí)慣、專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏、不正當(dāng)商業(yè)手段造成的抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象。臨床藥師要定期開(kāi)展處方、病歷點(diǎn)評(píng)工作，及時(shí)反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果，讓醫(yī)師了解在診療過(guò)程中用藥不合理的問(wèn)題所在，為醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用保駕護(hù)航。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號(hào).2012-03-05.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)［M］.17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011: .

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［4］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD 值［S］.北京:衛(wèi)生部，2011.

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［16］ 衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］. 衛(wèi)生部令第84 號(hào).2012-04-20.