祁 平 ，黃 煒，尹志國(guó)(安康市中心醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 安康 725000)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格的藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。對(duì)ADR 進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告，可提高臨床藥物治療水平，減少藥源性疾病發(fā)生，對(duì)藥物上市再評(píng)價(jià)等有重要作用［1］?，F(xiàn)對(duì)安康市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)上報(bào)的ADR 報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集我院2012 年1 月1 日—2015 年1 月21 日上報(bào)的ADR 報(bào)告190 例，對(duì)患者姓名、性別、用藥的種類(lèi)、給藥途徑、累及器官和(或)系統(tǒng)等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按照國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)中心ADR 因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)(肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)和無(wú)法評(píng)價(jià))進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡分布

190 例發(fā)生ADR 的患者中，男性116 例(占61.05%)，女性74 例(占38.95%)，男女比例為1.6∶1.0;年齡3 個(gè)月～86 歲，中位年齡45 歲，見(jiàn)表1。

2.2 引發(fā)ADR 的給藥途徑分布

靜脈給藥引發(fā)的ADR 最多，為127 例(占66.84%)，其次為口服給藥50 例(26.32%)，見(jiàn)表2。

表1 發(fā)生ADR 患者的年齡分布Tab 1 Distribution of age in ADR cases

表2 引發(fā)ADR 的給藥途徑分布

Tab 2 Distribution of route of administration in ADR cases

項(xiàng)目給藥途徑靜脈滴注 口服 肌內(nèi)注射 外用 皮下注射靜脈注射骶管合計(jì)注射127 50 4 4 3 1 1 190構(gòu)成比病例數(shù)/% 66.84 26.32 2.05 2.05 1.58 0.52 0.52 100.00

2.3 引發(fā)ADR 的藥物種類(lèi)分布

190 例ADR 共涉及15 類(lèi)藥物、105 個(gè)品種，其中抗感染藥發(fā)生ADR 的例次數(shù)居首位，其次為中成藥，見(jiàn)表3。

表3 引發(fā)ADR 的藥物種類(lèi)分布

Tab 3 Distribution of types of ADR-inducing drugs

注:同一ADR 可由多種藥物引起，故總例次數(shù)＞190Note:The same ADR can be induced by a variety of drugs，so the total cases ＞190

2.4 引發(fā)ADR 的抗感染藥種類(lèi)分布

抗感染藥引發(fā)的62 例次ADR 中，頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)發(fā)生ADR 的例次數(shù)居前3 位，見(jiàn)表4。

2.5 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

190 例ADR 共累計(jì)器官和(或)系統(tǒng)255 例次，其中以皮膚及其附件損害為主(85 例次，占33.33%)，臨床表現(xiàn)多為皮疹和瘙癢;其次為消化系統(tǒng)損害(57 例次，占22.35%)、神經(jīng)系統(tǒng)損害(29 例次，占11.37%)，見(jiàn)表5。

2.6 引發(fā)嚴(yán)重ADR 的藥品及其主要臨床表現(xiàn)

190 例ADR中，11 例為嚴(yán)重的ADR。其中，抗感染藥引發(fā)的嚴(yán)重ADR 共5 例，包括抗結(jié)核藥3 例、抗病毒藥1 例、抗菌藥物1 例;復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)、都梁軟膠囊引發(fā)的嚴(yán)重ADR 未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，見(jiàn)表6。

表4 引發(fā)ADR 的抗感染藥種類(lèi)分布Tab 4 Distribution of types of ADR-inducing antiinfectious agents

表5 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 5 ADR-involved organs and(or)systems and clinical manifestations

2.7 ADR 的因果關(guān)系評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸

按ADR 因果關(guān)系對(duì)190 例ADR 進(jìn)行評(píng)價(jià)，我院ADR 監(jiān)測(cè)小組評(píng)價(jià)為:“肯定”95 例(占50.00%)，“很可能”72 例(占37.89%)，“可能”20 例(占10.53%);190 例ADR 經(jīng)治療或停藥后，治愈94 例(占49.47%)，好轉(zhuǎn)92 例(占48.42%)，結(jié)果不詳1 例(占0.53%)。

3 討論

3.1 ADR 與患者性別、年齡的關(guān)系

發(fā)生ADR的190例患者中，男女患者比例為1.6∶1.0，男性多于女性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一致［2-4］。我院ADR 高發(fā)于中老年患者，＞40 歲患者占57.89%。老年人各項(xiàng)生理功能衰退，肝、腎等器官功能減退，藥物代謝能力降低，并且可能同時(shí)患有多種疾病，使用藥的種類(lèi)及頻率明顯增加，加之藥物之間的相互作用復(fù)雜，導(dǎo)致其ADR 發(fā)生率升高［5］。因此，應(yīng)對(duì)老年人制定合理的給藥方案，指導(dǎo)老年人科學(xué)用藥，減少ADR 的發(fā)生。

表6 引發(fā)嚴(yán)重ADR 的藥品及其主要臨床表現(xiàn)Tab 6 Drugs of serious ADR-inducing and the main manifestations

3.2 ADR 與給藥途徑的關(guān)系

190 例ADR 中，注射劑靜脈滴注給藥引發(fā)127 例(占66.84%)，片劑、膠囊等口服給藥引發(fā)50 例(占26.32%)，其他給藥途徑引發(fā)13 例(占6.84%)。靜脈給藥相對(duì)于其他給藥途徑可能更容易發(fā)生ADR，因?yàn)殪o脈給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入血液，避免了肝臟的首關(guān)效應(yīng)，其致ADR 的發(fā)生率可能升高。另外，靜脈給藥，藥液中存在的微粒和藥液的pH 值、濃度、滲透壓及穩(wěn)定性等均可能誘發(fā)ADR［6］。尤其是抗菌藥物注射劑及中藥注射劑，其成分多為大分子或聚合物，靜脈給藥過(guò)程中常易引起ADR 發(fā)生［7］。因此，門(mén)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈給藥的比例，盡可能選擇安全度高的口服給藥方式;同時(shí)，住院醫(yī)師在用藥時(shí)，也應(yīng)盡量減少靜脈給藥。

3.3 ADR 與藥物種類(lèi)的關(guān)系

抗感染藥致ADR 例次數(shù)居首位(62 例次，占合計(jì)195 例次的32.63%)，以頭孢菌素類(lèi)(占20.97%)、氟喹諾酮類(lèi)(占19.35%)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(占17.74%)為主，三者致ADR 例次數(shù)共占抗感染藥致ADR 例次數(shù)的58.06%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。這3 類(lèi)藥物在我院的使用頻率較高，不合理使用現(xiàn)象也較多，在一定程度上造成了ADR 的多發(fā)。中藥制劑致ADR例次數(shù)僅次于抗感染藥，其中又以中藥注射劑所占比例較高。這與我院中藥注射劑的不合理使用有關(guān)，如兒科診斷為上呼吸道感染、肺炎等疾病幾乎均會(huì)使用喜炎平注射液、炎琥寧注射液等，這很容易造成適應(yīng)證不適宜、給藥途徑不適宜或用法、用量不適宜等情況發(fā)生;再加上中藥注射劑成分復(fù)雜、不同廠家制備工藝存在差異等問(wèn)題，造成了其穩(wěn)定性差，質(zhì)量很難得到嚴(yán)格、有效的控制，導(dǎo)致其ADR 發(fā)生率較高［10-12］。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、用法、用量及療程，辨證施藥;護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的方法配置藥品溶液，輸液過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥、對(duì)癥處理。

3.4 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)

我院ADR 以累及皮膚及附件損害為主，其次為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。原因可能是這3 類(lèi)ADR 的臨床表現(xiàn)易于患者發(fā)現(xiàn)并被醫(yī)師診斷，而其他器官和(或)系統(tǒng)損害可能較為隱匿，患者及醫(yī)務(wù)人員都不容易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其不良反應(yīng)數(shù)量較少［13］。雖然其他系統(tǒng)如泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)不易被發(fā)現(xiàn)，但其較容易對(duì)人體造成較為嚴(yán)重的后果，這值得引起臨床高度關(guān)注。

3.5 嚴(yán)重的ADR 與抗結(jié)核藥的關(guān)系

15 例嚴(yán)重的ADR 中，抗結(jié)核藥引起5 例，占嚴(yán)重ADR 的33.33%。其原因包括:(1)安康市作為貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)，結(jié)核病是高發(fā)病種，因此，抗結(jié)核藥引發(fā)的ADR 病例數(shù)也較多［14］;(2)我院傳染病疾病科對(duì)開(kāi)展ADR 工作頗為重視，故上報(bào)的ADR 報(bào)告較多，也是造成抗結(jié)核藥引起的ADR 病例數(shù)偏多的原因。但是，抗結(jié)核藥引起的ADR 應(yīng)得到重視，臨床藥師應(yīng)配合醫(yī)師，針對(duì)不同患者制定合理的個(gè)體化給藥方案，掌握合適的用藥劑量，選擇合理的給藥方法，對(duì)于有合并癥的患者注意調(diào)整其服藥方法與劑量［15］。同時(shí)，應(yīng)做好宣傳解釋工作，在患者開(kāi)始治療后的前2 個(gè)月內(nèi)給予密切關(guān)注，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，及時(shí)妥善處理。

3.6 ADR 的因果關(guān)系評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸

我國(guó)目前采用的ADR 報(bào)告因果關(guān)系評(píng)價(jià)方法易受評(píng)價(jià)專(zhuān)家知識(shí)背景及臨床經(jīng)驗(yàn)的影響［16］。因此，還需要加強(qiáng)對(duì)ADR監(jiān)測(cè)人員及臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。190 例ADR 經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療后，186 例(占97.89%)治愈或好轉(zhuǎn)，沒(méi)有對(duì)患者造成進(jìn)一步的損害。

開(kāi)展ADR 監(jiān)測(cè)工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要任務(wù)。自2012 年以來(lái)，我院的ADR 上報(bào)數(shù)量逐年增加，質(zhì)量也有所提高，但仍存在如下問(wèn)題:(1)部分科室對(duì)ADR 的重視程度不夠，存在漏報(bào)、拖延上報(bào)的現(xiàn)象，更有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員因認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)對(duì)一些嚴(yán)重的ADR 往往不上報(bào)，害怕引起糾紛或承擔(dān)責(zé)任，造成了ADR 報(bào)告的種類(lèi)構(gòu)成欠合理，兒童、老年人等不良反應(yīng)易發(fā)人群的ADR 反而上報(bào)較少的現(xiàn)象。(2)報(bào)告中，患者的基本信息填寫(xiě)不完整，藥品的批準(zhǔn)文號(hào)、藥品批號(hào)填寫(xiě)不清甚至不填寫(xiě)。(3)報(bào)告中，不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間描述不全，不良反應(yīng)過(guò)程的描述過(guò)于簡(jiǎn)單。我院仍應(yīng)逐步提高ADR 上報(bào)的數(shù)量與質(zhì)量，秉著“真實(shí)、完整、準(zhǔn)確”的原則，按“3 個(gè)時(shí)間3個(gè)項(xiàng)目2 個(gè)盡可能”的格式，盡量把不良反應(yīng)過(guò)程描述清楚，使ADR 報(bào)告更規(guī)范。在我院，ADR 多由臨床醫(yī)師上報(bào)，而護(hù)士、門(mén)診藥房的藥師及臨床藥師上報(bào)的相對(duì)較少。護(hù)士是藥物治療的直接實(shí)施者，對(duì)患者用藥后的反應(yīng)了解得最直接、最具體;臨床藥師通過(guò)每日參與醫(yī)師的查房工作，也可以及時(shí)了解到患者的用藥感受;門(mén)診藥房的藥師在患者退藥時(shí)，通過(guò)了解退藥原因，也可以發(fā)現(xiàn)ADR，因此，護(hù)士、藥師也應(yīng)成為上報(bào)ADR 的骨干力量［17］。另外，藥源性皮疹也屬于ADR 范疇，皮膚科醫(yī)師應(yīng)引起關(guān)注并積極上報(bào)?？傊?，我院還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)ADR 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高ADR 上報(bào)的數(shù)量和質(zhì)量，并將ADR 的信息反饋給臨床，提高臨床合理用藥水平，促進(jìn)臨床藥學(xué)可持續(xù)性發(fā)展。

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