魏菊紅 ，唐葉秋(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，常熟市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常熟 215500)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)通過(guò)阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP 酶來(lái)抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)，是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯?，被廣泛用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相關(guān)性疾病的治療［1］。因其具有高效、低毒等特點(diǎn)，已成為全球最常用的處方藥之一。泮托拉唑鈉是第3 代PPI，對(duì)肝藥酶CYP 的抑制作用較弱，不影響其他藥物在肝臟的代謝，藥物相互作用發(fā)生率低。泮托拉唑鈉的生物利用度較高，為奧美拉唑的7 倍，同時(shí)對(duì)胃壁細(xì)胞的選擇性更高［2］?；谄漭^多的優(yōu)點(diǎn)，泮托拉唑鈉在常熟市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)使用較為廣泛?，F(xiàn)對(duì)我院住院患者泮托拉唑鈉注射液使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理使用PPI 提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查2014 年1—5 月我院住院患者使用泮托拉唑鈉注射液的病歷200 份，以Excel 軟件記錄患者年齡、性別、就診科室、臨床診斷、各項(xiàng)生化檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑明細(xì)(包括藥物種類、劑量、療程)。同時(shí)，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、PPI 相關(guān)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)醫(yī)學(xué)研究成果，分析其用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 我院使用泮托拉唑鈉注射液住院患者的科室分布

我院使用泮托拉唑鈉注射液的住院患者多分布于消化內(nèi)科，其次為血液科，其他科室相對(duì)較少，見(jiàn)表1。

表1 我院使用泮托拉唑鈉注射液住院患者的科室分布Tab 1 Distribution of departments of inpatients with pantoprazole sodium injection in our hospital

2.2 我院住院患者使用泮托拉唑鈉注射液的適應(yīng)證分布

200 例住院患者中，僅56 例(占28.00%)為治療性應(yīng)用泮托拉唑鈉注射液，分別用于消化道潰瘍、胃炎、抑酸護(hù)胃。其余患者并無(wú)消化道適應(yīng)證，其中，102 例(占51.00%)患者在住院期間進(jìn)行了手術(shù)治療或有凝血障礙等情況，因此其應(yīng)用泮托拉唑鈉注射液主要用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;用于其他為42 例，占21.00%。

2.3 我院住院患者預(yù)防性應(yīng)用泮托拉唑鈉注射液的主要用途分布

我院住院患者預(yù)防性應(yīng)用泮托拉唑鈉注射液主要為用于血液科患者的凝血障礙及多發(fā)傷患者的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其次為惡性腫瘤患者的化療止吐，見(jiàn)表2。

表2 我院住院患者預(yù)防性應(yīng)用泮托拉唑鈉注射液的主要用途分布Tab 2 Distribution of main utilization of preventive pantoprazole sodium injection for inpatients in our hospital

2.4 我院住院患者不合理使用泮托拉唑鈉注射液的類型分布

200 例住院患者中，不合理使用泮托拉唑鈉注射液59 例，主要以無(wú)指征用藥(35 例，占不合理用藥病例數(shù)的59.32%)、用藥療程過(guò)長(zhǎng)(19 例，占不合理用藥病例數(shù)的32.30%)為主;另外，用藥與用量不合理5 例，占不合理用藥病例數(shù)的8.48%。

3 討論

3.1 泮托拉唑鈉注射液的總體使用情況

靜脈用PPI 的臨床應(yīng)用包括治療性應(yīng)用與預(yù)防性應(yīng)用，治療性應(yīng)用指征為有明確嘔血，嘔吐咖啡色液體，黑便或血便，胃液、嘔吐物、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性等上消化道出血依據(jù);預(yù)防性應(yīng)用為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍或其他原因所致上消化道出血。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院泮托拉唑鈉注射液的使用以消化內(nèi)科多見(jiàn)，醫(yī)囑顯示其基本屬于對(duì)癥治療范疇;但其他科室則較多為預(yù)防性用藥，其中預(yù)防應(yīng)急性潰瘍用藥為最主要的目的。

3.2 預(yù)防性用藥的合理性

PPI 的預(yù)防性應(yīng)用主要包括預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、化療止吐、預(yù)防非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素類藥物相關(guān)性潰瘍等［3］。我院預(yù)防性應(yīng)用泮托拉唑鈉注射液的主要為用于血液科患者的凝血障礙、多發(fā)傷患者的嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤患者的化療止吐及大劑量糖皮質(zhì)激素使用后。其中，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的病例所占比例最高。目前，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因主要有重型顱腦外傷、嚴(yán)重?zé)齻?yán)重創(chuàng)傷、全身嚴(yán)重感染、凝血障礙、多臟器功能障礙綜合征、休克、心腦血管意外、嚴(yán)重心理應(yīng)激等［4］。如何合理應(yīng)用PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，需引起醫(yī)師和藥師的廣泛關(guān)注。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，應(yīng)首選口服制劑，口服療法不適用時(shí)才選擇靜脈給藥;對(duì)擬進(jìn)行重大手術(shù)的患者術(shù)前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，可在術(shù)前1 周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH 值。本次調(diào)查的病例全部使用了PPI 的注射劑型(泮托拉唑鈉注射液)。另外，腫瘤患者在使用具有極低嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥時(shí)，PPI 只需于化療前每日單次給藥即可［5］。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，泮托拉唑鈉注射液均覆蓋使用于化療前、后。由此可見(jiàn)，我院PPI 過(guò)度預(yù)防性應(yīng)用的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。盡管對(duì)于應(yīng)激性潰瘍確實(shí)應(yīng)重在預(yù)防，但在患者無(wú)任何潰瘍指征的情況下，應(yīng)盡可能對(duì)患者進(jìn)行胃腸道監(jiān)護(hù)，而不是輕率用藥，更忌大量、長(zhǎng)期濫用藥物［6］。

3.3 選藥不適宜

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)指征用藥情況較為突出，占不合理用藥的59.32%，位居榜首。如骨科的骨折手術(shù)、普外科的急性闌尾炎手術(shù)等(均為手術(shù)時(shí)間＜2 h 的年輕患者)都有使用泮托拉唑鈉注射液，應(yīng)僅針對(duì)手術(shù)患者的反酸、惡心等癥狀給予PPI 以控制癥狀，應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。另有軟組織損傷、鼻竇炎、泌尿道感染等患者也給予了泮托拉唑鈉注射液;還有一些患者小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如注射用地塞米松5 mg/d)，也預(yù)防性應(yīng)用了泮托拉唑鈉注射液。如上病例明顯屬無(wú)指征用藥，不僅造成了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。

3.4 用藥劑量、療程不合理

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，泮托拉唑鈉注射液存在單次用藥劑量不合理現(xiàn)象。泮托拉唑鈉注射液說(shuō)明書(shū)中的用法為40 ～80 mg、1 日1 ～2 次;而且，因其經(jīng)肝臟代謝，肝功能受損者需酌情減量。部分患者肝功能明顯異常，但仍給予了80 mg、靜脈滴注、1 日1 次，單次用量過(guò)大，未根據(jù)患者肝功能狀況調(diào)整藥物用量，屬用法與用量不合理。PPI 的作用強(qiáng)度與體內(nèi)質(zhì)子泵的半衰期(20 ～24 h)有關(guān)，而半衰期與給藥劑量無(wú)關(guān)，因此，并非通過(guò)盲目加大劑量即可增加療效［8］。同時(shí)，正常人體亦需要胃酸幫助進(jìn)行食物的消化吸收，PPI用量過(guò)大或使用頻次偏多可能破壞胃酸分泌的平衡，影響患者的正常生活。另外由表2 可見(jiàn)，泮托拉唑鈉注射液使用療程過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象也很普遍。針對(duì)部分患者住院過(guò)程中出現(xiàn)的消化道癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療時(shí)，存在泮托拉唑鈉注射液用藥療程過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象;在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)其療程偏長(zhǎng)的現(xiàn)象更為嚴(yán)重，少數(shù)患者用藥療程達(dá)20 ～30 d。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生于病情發(fā)生后的3 ～5 d，美國(guó)醫(yī)師多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的停藥指征［9］。長(zhǎng)期應(yīng)用PPI 會(huì)引起鈣離子吸收障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折的發(fā)生率;PPI 的抑酸作用還可能導(dǎo)致胃黏膜屏障功能受損，可能增加胃腸道感染和呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)［10］。因而，臨床用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情決定療程，避免盲目長(zhǎng)時(shí)間用藥而導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

隨著PPI 的廣泛應(yīng)用，針對(duì)我院臨床應(yīng)用中存在一些問(wèn)題，提出以下建議:(1)臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解PPI 的作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特征、不良反應(yīng)、與其他藥物的相互作用等信息，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)及臨床治療指南，結(jié)合患者的病情綜合考慮，制定合理的用藥方案;(2)藥師應(yīng)多學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的治療知識(shí)及新進(jìn)展，在審查處方時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況，多與患者、醫(yī)師溝通，對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行正確的審核;(3)我院藥事管理部門應(yīng)制定相關(guān)制度規(guī)范PPI的使用，完善處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方中存在的不合理現(xiàn)象及時(shí)采取有效干預(yù)措施，提高處方質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)。

［1］ 李明.某綜合性醫(yī)院住院患者質(zhì)子泵抑制劑注射劑用藥合理性分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(7):8-9.

［2］ 張四喜，董雷，周微，等. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院598 例患者應(yīng)用注射用泮托拉唑鈉合理性分析［J］. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(8):708-709.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):1000-1001.

［4］ 李明.某綜合性醫(yī)院住院患者質(zhì)子泵抑制劑注射劑用藥合理性分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(7):8-9.

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