鄭 艷 ，張文洲，張宏偉(聊城市人民醫(yī)院藥學(xué)部，山東 聊城 252000)

近年來，我國抗菌藥物應(yīng)用逐漸增多，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了國家醫(yī)藥資源，還導(dǎo)致了多重耐藥菌的產(chǎn)生。世界衛(wèi)生組織呼吁，將2013 年世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用”，以引起人們對合理應(yīng)用抗菌藥物的重視。我國一直十分重視抗菌藥物的管理和使用，從2004 年《抗菌藥物指導(dǎo)原則》到2009 年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38 號文件)，再到2012年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》等一系列文件的出臺，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供了依據(jù)，體現(xiàn)了衛(wèi)生部門對抗菌藥物合理應(yīng)用治理的決心和力度，促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用。為了解聊城市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物使用情況，本文按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，采用回顧性分析的方法，對呼吸內(nèi)科2013 年3—8 月隨機(jī)抽取的200 份病歷進(jìn)行分析，了解呼吸內(nèi)科抗菌藥物的使用情況，現(xiàn)將相關(guān)資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院呼吸內(nèi)科2013 年3 月—8 月期間的200 例住院患者病歷，男性123 例(占61.5%)，女性77 例(占38.5%);年齡范圍為16 ～102 歲，平均年齡(60 ±19.7)歲，其中≤17 歲者4 例(占2%);18 ～40 歲者35 例(占17.5%);40 ～65 歲者55 例(占27.5%);≥65 歲者106 例(占53%);平均住院時間為(13.79 ±9.97)d。200 例患者中，166 例患者使用抗菌藥物，34 例患者未使用抗菌藥物(主要診斷為結(jié)核性胸膜炎、肺部腫瘤、間質(zhì)性肺病等)。

1.2 方法

記錄患者住院起止時間、性別、年齡、主要診斷、住院時間;抗菌藥物名稱、用法、用量、療程;用藥前微生物送檢與否;住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等。本文按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，采用回顧性分析方法對上述資料進(jìn)行分析?？咕幬锵薅ㄈ談┝?defined daily dose，DDD)參照WHO 給定的數(shù)值;抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=DDDs×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù));用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD;藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實際用藥天數(shù)［1］。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用的基本情況

呼吸內(nèi)科患者抗菌藥物使用的百分率為83.00%，特殊管理抗菌藥物使用的百分率為15.32%，抗菌藥物品種為41 種，人均使用抗菌藥物2.19 種，特殊管理的抗菌藥物品種為8 種，抗菌藥物使用強(qiáng)度為105.87 DDDs/(100 人·d);2 種抗菌藥物聯(lián)合使用的占32.5%，3 種聯(lián)合使用的占2.5%，37%的病例更換過抗菌藥物品種;應(yīng)用抗菌藥物前的微生物送檢率為100%。各類抗菌藥物的應(yīng)用情況及各種抗菌藥物使用的例次數(shù)及構(gòu)成比、DUI、給藥途徑見表1 ～2。

表1 各類抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 The utilization of different sorts of antibacterial drugs

2.2 應(yīng)用抗菌藥物患者的基本情況

166 例使用抗菌藥物患者中，社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)45 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)29 例，支氣管擴(kuò)張16 例，間質(zhì)性肺病13 例，支氣管哮喘并發(fā)感染11 例，肺膿腫4 例等等。男女比例為123 ∶77，年齡為(60 ±20)歲;住院時間最長的病種為AECOPD 并發(fā)呼吸衰竭，住院時間為(25.73 ±24.41)d，最短的為肺膿腫，住院時間為(11.00 ±5.89)d。特殊使用級抗菌藥物共6 種，分別為碳青霉烯類的亞胺培南/西司他丁鈉、帕尼培南/倍他米隆、美羅培南、糖肽類的替考拉寧、萬古霉素及頭孢吡肟，見表3。

表2 各品種抗菌藥物使用例次數(shù)及構(gòu)成比、DUI、給藥途徑Tab 2 The use frequency and constituent ratio、DUI、rout of administration of different varieties of antibacterial drugs

3 討論

3.1 關(guān)于呼吸科患者的概況

從文中可以看出，200 例患者以男性(占61.5%)、老年人(＞65 歲的占53%)居多，其發(fā)生與吸煙及老年人各臟器功能的減退相關(guān);CAP 患者占應(yīng)用抗菌藥物患者比例最高(占27.11%)，AECOPD 次之(占17.47%)。CAP、AECOPD、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、哮喘并感染、間質(zhì)性肺病并感染均為抗菌藥物使用的適應(yīng)癥，而對于發(fā)熱原因不明的患者，也往往需要抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療，以免延誤病情，這些因素決定了呼吸內(nèi)科患者抗菌藥物的品種、級別、強(qiáng)度、療程等指標(biāo)均較高。

表3 應(yīng)用抗菌藥物患者的基本情況Tab 3 Basic situation of patients with antimicrobial agents

3.2 關(guān)于呼吸科抗菌藥物的使用率及AUD

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號)規(guī)定，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，AUD 力爭控制在40 DDDs/(100 人·d)以下。呼吸內(nèi)科是醫(yī)院使用抗菌藥物的主要科室，其使用率及AUD 多高于全院平均水平，故一般在同級醫(yī)院之間進(jìn)行AUD 的比較。趙泉等［2］調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用率為98.07%。毛小紅等［3］調(diào)查結(jié)果表明，呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用率為92.06%，AUD 為166 DDDs/(100 人·d)。在本文中，醫(yī)院呼吸內(nèi)科的抗菌藥物使用的百分率為83%，AUD 為105 DDDs/(100 人·d)，均較其他醫(yī)院偏低，除與不同醫(yī)院收治患者病種有差別外，也與呼吸科醫(yī)師的用藥意識增強(qiáng)有關(guān)。

3.3 關(guān)于呼吸科抗菌藥物的使用類別及例次數(shù)

由表1 可見，我院呼吸內(nèi)科氟喹諾酮類的使用例次數(shù)最高，頭孢菌素類占第2 位，大環(huán)內(nèi)酯類占第3 位，毛小紅等［3］調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸內(nèi)科抗菌藥物前3 位的為氟喹諾酮類、頭孢菌素類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。以上調(diào)查結(jié)果中，只有處于第3 位抗菌藥物的略有差別，分別為大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

呼吸內(nèi)科主要病種為CAP，其主要致病菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體等［4］。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率多在60%以上，新氟喹諾酮類(如左氧氟沙星及莫西沙星)對肺炎鏈球菌及肺炎支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等均有較好的活性，且此類藥無需皮試，具有使用方便，依從性好等特點，因而得到臨床的廣泛應(yīng)用［5-8］。但近年來細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，病原菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率增長很快，究其原因，主要與臨床不合理應(yīng)用、畜牧業(yè)過量應(yīng)用等因素有關(guān)［7］。

頭孢菌素類以其良好的安全性及抗菌譜廣的特點而位居第2 位。文獻(xiàn)報道，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率的上升趨勢與第3 代頭孢菌素的用量增加具有相關(guān)性［8］。因此，用藥過程中要注意減少第3 代頭孢菌素的應(yīng)用。雖然大環(huán)內(nèi)酯類安全性較好，抗菌譜較廣，但是因為對肺炎鏈球菌普遍耐藥達(dá)60%以上，所以一般不單獨用于CAP 的治療［5-6］。

由表2 可見，氨芐西林/舒巴坦的DUI 最高達(dá)3.375，醫(yī)師的用法用量為2.25 g、靜脈滴注每次間隔8 h。WHO 規(guī)定的DDD 為2 g，藥品說明書為0.375 ～0.750 g、靜脈滴注每次間隔12 h，醫(yī)師用藥的劑量與說明書要求的劑量差距較大。頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢吡肟的DUI 均為2，醫(yī)師的用藥用量為2 g、靜脈滴注每次間隔12 h，而WHO 規(guī)定的DDD 為2 g，藥品說明書上一般是1 ～2 g/次、1 日2 ～3 次。阿奇霉素醫(yī)師的用法用均為0.5 g，口服或者靜脈滴注、1 日1 次，符合藥品說明書的要求。但是，WHO 規(guī)定阿奇霉素片劑的DDD 為0.3 g，而靜脈制劑的DDD 卻為0.5 g，為何前者要小于后者，值得我們進(jìn)一步探討。

3.4 關(guān)于聯(lián)合用藥及更換抗菌藥物

此次調(diào)查中，抗菌藥物單一用藥率遠(yuǎn)高于聯(lián)合用藥率，盡可能單一用藥符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求》。此次調(diào)查的聯(lián)合用藥的病例符合聯(lián)合用藥指證，主要用于單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、長期用藥產(chǎn)生細(xì)菌耐藥等情況，與徐燦彬等［9］研究相似。

關(guān)于藥物更換問題，37%的患者更換過抗菌藥物品種，由于治療效果不滿意更換藥物的例數(shù)也幾乎占總病例數(shù)的一半，這證明感染的住院患，在經(jīng)驗性治療前應(yīng)該進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，及時調(diào)整抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療。本調(diào)查病原學(xué)送檢率達(dá)到100%，遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部大于30%的要求，說明呼吸內(nèi)科醫(yī)師對病原學(xué)檢查的重視程度較高。

3.5 關(guān)于臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的發(fā)展，臨床合理用藥尤其是抗菌藥物的合理應(yīng)用的重要性，已促使臨床藥師這一職業(yè)迅速發(fā)展，臨床藥師通過查房、醫(yī)囑審核、患者用藥教育、上報抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)等直接參與臨床，促進(jìn)抗菌藥物合理使用［10］。肖永華教授［11］分析，抗菌藥物合理應(yīng)用是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，需要一批專業(yè)人才隊伍承擔(dān)重任。因此改革醫(yī)藥院校教育體系，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)交叉，培養(yǎng)具有堅實藥學(xué)基礎(chǔ)的臨床工作者。臨床藥師應(yīng)借此機(jī)會，發(fā)揮自己專業(yè)特長，用于承擔(dān)合理用藥的指導(dǎo)責(zé)任。

綜上所述，我院應(yīng)用抗菌藥物比較合理，但仍有些地方值得進(jìn)一步改進(jìn)。經(jīng)過2011 年衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動后，抗菌藥物的應(yīng)用較前更加規(guī)范，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高，保障患者的用藥安全。

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