王海飛 ，趙建國，孔莎莎，趙茜茜，吳連平(南京市高淳人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 211300)

營養(yǎng)不良在腫瘤患者中較為常見，以消化道腫瘤最為常 見［1］。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率升高，住院時間延長等［2］。消化道腫瘤術(shù)后進(jìn)行合適的營養(yǎng)支持治療可改善患者的營養(yǎng)狀況，提升患者免疫功能，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。臨床較為常見的營養(yǎng)支持方法有腸外營養(yǎng)(parenteral nutritio，PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。本研究對比觀察了消化道腫瘤術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)聯(lián)合PN 支持治療與全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持治療對患者營養(yǎng)、免疫功能及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取南京市高淳人民醫(yī)院2012 年1 月—2013 年12 月行消化道腫瘤手術(shù)的患者110 例，其中男性63 例，女性47 例;胃癌54 例，結(jié)腸癌14 例，食管癌16 例，直腸癌22 例。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為原發(fā)性進(jìn)展期消化道腫瘤并行腹部大手術(shù)的患者;術(shù)前1 個月未行放療和化療;術(shù)前生命體征平穩(wěn)，肝臟、腎臟、心臟、肺功能基本正常，無急性疾病;無其他代謝性疾病。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B 2 組，每組各55 例。A 組患者中，男性32 例，女性23 例，平均年齡(55.6 ±9.1)歲;B 組患者中，男性31 例，女性24 例，平均年齡(56.1 ±9.9)歲。2 組患者基本資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A 組(EEN+PN 組)患者于術(shù)后第1 日開始給予PN 支持治療，使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1 440 ml，術(shù)后24 h 內(nèi)由鼻腸營養(yǎng)管試泵入5%葡萄糖注射液100 ml，速度20 ml/h，若患者無腹脹、腹瀉等不耐受情況則改為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，逐漸加快泵入速度，在術(shù)后第3 日達(dá)到1 000 ～1 500 ml/d，并停用PN，術(shù)后第7 日開始進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)進(jìn)食情況逐步停用EN。B 組(TPN 組)患者于術(shù)后第1 日開始TPN 治療，使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1 920 ml，術(shù)后第7 日開始進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)進(jìn)食情況逐步停用TPN。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的排氣、排便時間，有無腹脹腹瀉等不耐受情況。術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 分別記錄患者的體質(zhì)量(BW)，測定患者的營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、免疫指標(biāo)［免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)］、肝功能［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)］、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)水平等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示、采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者排氣、排便、住院時間及治療成本比較

A 組患者排氣、排便、住院時間均明顯短于B 組，住院費(fèi)用及營養(yǎng)費(fèi)用均明顯少于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 2 組患者治療前、后營養(yǎng)及免疫功能指標(biāo)變化比較

治療前，2 組患者BW、ALB、PALB、IgG、IgA、IgM 等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);治療后，2 組患者BW、ALB、IgM 等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，A 組患者PALB、IgG、IgA 水平明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 2 組患者治療前、后肝功能及電解質(zhì)水平變化比較

治療前、后，2 組患者AST、K+、Na+、Cl-水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);治療后，A 組患者ALT、TBIL、DBIL水平均明顯低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.4 2 組患者并發(fā)癥及耐受情況比較

A 組55 例患者中，發(fā)生吻合口瘺1 例，肝損害1 例，腹脹、腹痛、腹瀉4例;B組55例患者中，發(fā)生肝損害2例。2組患者吻合口瘺、肝損害情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);A 組患者腹脹、腹痛、腹瀉發(fā)生率明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 2 組患者排氣、排便、住院時間及治療成本比較(ˉx±s)Tab 1 Comparison of the time of passing gas，defecation time，hospitalization time，hospitalization costs between two groups(ˉx±s)

表2 2 組患者治療前、后營養(yǎng)及免疫功能指標(biāo)變化比較(ˉx±s)Tab 2 Comparison of changes of nutrition and immune indexes before and after treatment between two groups(ˉx±s)

表3 2 組患者治療前后肝功能及電解質(zhì)水平變化比較(ˉx±s)Tab 3 Comparison of changes of liver function and electrolyte level before and after treatment between two groups(ˉx±s)

3 討論

1967 年Dudrick 和Wilmore 等證實(shí)PN 的有效性以來，PN得到了廣泛應(yīng)用。經(jīng)過臨床長期實(shí)踐，很多學(xué)者認(rèn)識到長期PN會導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位、代謝紊亂及肝、腎損害等并發(fā)癥，并可導(dǎo)致住院費(fèi)用增加、住院時間延長［3］。而EN 的代謝則更接近人體生理狀況，對維護(hù)腸黏膜功能有一定作用，可避免PN 引起的一些并發(fā)癥，其在外科圍術(shù)期的應(yīng)用得到了臨床廣泛重視［4-5］。

3.1 術(shù)后恢復(fù)

消化道術(shù)后，小腸的吸收功能在術(shù)后6 ～12 h 即開始恢復(fù)［6］?！杜R床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》認(rèn)為，在術(shù)后早期即可開始EN 支持。研究認(rèn)為，EEN 可以維護(hù)腸黏膜屏障作用，維持腸道免疫功能，促進(jìn)腸蠕動，使胃腸功能及早恢復(fù)［7-8］。本研究中，A 組患者的排氣、排便、住院時間均明顯低于B 組(P ＜0.05)，說明EEN+PN 較TPN 可以縮短患者的排氣、排便時間，能更快促進(jìn)患者消化道功能的恢復(fù)，以減少患者住院時間，與國、內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致［8-9］。2 組患者術(shù)后BW、ALB 水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，A 組患者的PALB 水平明顯高于B 組(P ＜0.05)，說明EEN +PN 較TPN更能促進(jìn)PALB 的合成，在蛋白合成方面有一定的優(yōu)勢。

3.2 對免疫功能的影響

腫瘤患者往往存在免疫抑制，而消化道腫瘤患者由于營養(yǎng)吸收等問題，其免疫功能也會受到影響，手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)則會進(jìn)一步加劇對免疫功能的抑制，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生，影響患者的預(yù)后［10］。因此，對行消化道腫瘤手術(shù)的患者，營養(yǎng)支持除了維持機(jī)體代謝外，還應(yīng)考慮對免疫功能的作用。有報道認(rèn)為，消化道腫瘤術(shù)后進(jìn)行EN 支持治療可改善患者的免疫功能［11-12］。本研究中，A 組患者術(shù)后IgG、IgA 水平明顯高于B組(P ＜0.05)，說明EEN +PN 較TPN 能更好地維持機(jī)體的免疫功能。

3.3 對肝功能及電解質(zhì)水平的影響

消化道腫瘤術(shù)后，患者肝臟功能會受到影響。Bozzetti等［3］認(rèn)為，使用EN 能刺激腸道內(nèi)分泌神經(jīng)，促進(jìn)膽汁分泌，改善肝臟缺氧。同時，EN 可通過減少細(xì)菌及內(nèi)毒素易位而減少肝損害［13］。本研究中，A 組術(shù)后7 d 的ALT、TBIL、DBIL 水平均明顯低于B 組(P ＜0.05)，說明EEN +PN 較TPN 對肝功能有較好的維護(hù)。術(shù)后患者易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，尤其是長期應(yīng)用PN 的患者，醫(yī)師應(yīng)尤為注意［14］。本研究中，2 組患者治療前、后電解質(zhì)水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3.4 并發(fā)癥及成本

本研究中，2 組患者肝損害發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組有1 例患者發(fā)生吻合口瘺，但與B 組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。多數(shù)患者可耐受EN，A 組部分患者發(fā)生腹瀉、腹脹等不耐受情況，與B 組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。通過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴速、調(diào)節(jié)溫度、使用消化酶等措施，多數(shù)患者癥狀改善。在臨床應(yīng)用中，進(jìn)行營養(yǎng)支持治療應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，發(fā)生不耐受情況應(yīng)及時予以對癥治療。A 組患者住院總費(fèi)用及營養(yǎng)費(fèi)用均明顯低于B 組(P ＜0.05)，說明EEN+PN 較TPN 能減少患者的醫(yī)療成本。

綜上所述，在消化道腫瘤患者術(shù)后予以EEN +PN 支持的效果優(yōu)于TPN，EEN+PN 能更快促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少住院時間，同時能維護(hù)機(jī)體的免疫功能，能有效改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。

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