馬志永

摘 要：目的：探討機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭治療過程中的方法、治療效果及影響因素。方法：對(duì)我科2014、2015年42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療臨床資料進(jìn)行分析，收集各項(xiàng)與應(yīng)用機(jī)械通氣適應(yīng)證、通氣模式、撤機(jī)方法及影響撤機(jī)的相關(guān)因素及治療效果。結(jié)果：本組42例中36例成功一次撤機(jī)，2例一次撤機(jī)失敗后重新插管，4例家屬放棄治療。結(jié)論：機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭療效顯著，而結(jié)局受患者機(jī)體的炎癥、營養(yǎng)狀況、通氣時(shí)間和并發(fā)癥的影響，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、通氣模式、撤機(jī)方法及撤機(jī)時(shí)機(jī)尤為重要。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；營養(yǎng)支持

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 急性加重（ AECOPD）是指在短期內(nèi)患者發(fā)生氣短、咳嗽或（ 和） 喘息加重，且痰量增多，呈黏液膿性或膿性，伴有發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)顯著加重的表現(xiàn)。病情惡化及加重的主要原因是氣體交換和肺臟通氣能力明顯下降，伴隨病情的發(fā)展致使呼吸衰竭，若不及時(shí)治療，將直接導(dǎo)致患者死亡。機(jī)械通氣作為生命支持和呼吸治療的有效手段，已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科。它能恢復(fù)有效通氣、改善氧合，減輕或糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留?，F(xiàn)將機(jī)械通氣治療42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者治療體會(huì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2014年1月至2015年10月收治的42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療患者中，男20例，女22例，年齡44～86歲，平均年齡65歲。全部患者均有慢性阻塞性肺疾病病史，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪竞粑ソ?。所有患者均符?002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診斷治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)及慢性呼吸衰竭急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療。

1.2 通氣方法

以上患者均給予經(jīng)口氣管插管，應(yīng)用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV或PSV，PS在12～16cmH2O之間，潮氣量在6～8mL/kg體重之間，PEEP多在5-10cmH2O間，吸入氧濃度40-60%<6h。

1.3 氣管插管機(jī)械通氣適應(yīng)證

①嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②呼吸頻率>35次/分；③危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或氧合指數(shù)<200）；④嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神智障礙。

1.4 撤機(jī)適應(yīng)證

①引起呼吸衰竭的原因已被控制，患者全身情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，呼吸平穩(wěn)。自主呼吸《25次/分。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③潮氣量>6mL/kg，咳嗽有力；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值>7.35，PaCO2恢復(fù)患者平常水平，吸入氧濃度<40%時(shí)PaO2>60mmHg。

1.5 撤機(jī)方法

對(duì)于身體素質(zhì)較好、病情較輕、機(jī)械通氣時(shí)間《4天的患者，經(jīng)過停機(jī)觀察，自主呼吸試驗(yàn)成功，直接撤機(jī)拔管，拔管后間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)于肺部感染重、機(jī)械通氣》4天、撤機(jī)困難患者，根據(jù)痰培養(yǎng)選用敏感抗生素控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼻飼能全力、瑞先等腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，維持循環(huán)穩(wěn)定，間斷脫機(jī)。

1.6 撤機(jī)前準(zhǔn)備

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者大多由于肺部感染誘發(fā)，因此控制感染尤為重要，積極地行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)痰培養(yǎng)選擇有效抗生素，按時(shí)霧化吸入及排痰，及時(shí)吸出呼吸道分泌物對(duì)控制肺部感染尤為重要；②營養(yǎng)支持，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者營養(yǎng)差，在治療過程中積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療很重要。我科多選用鼻飼能全力、瑞先加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持；③臟器功能保護(hù)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者一般存在多臟器功能障礙綜合癥，在治療過程中保護(hù)臟器功能，使心、肺、肝、腎等重要臟器功能恢復(fù)也是成功脫機(jī)的必要條件。

2.討 論

1.1本組42例患者，36例患者成功一次脫機(jī)拔管，4例患者家屬放棄治療，2例第一次撤機(jī)拔管失敗，經(jīng)再次經(jīng)口氣管插管后二次機(jī)械通氣。分析撤機(jī)拔管失敗原因：肺部感染沒有得到良好地控制；患者一般狀況差，呼吸肌無力，沒有創(chuàng)造良好的脫機(jī)條件；患者撤機(jī)拔管后再次出現(xiàn)二氧化碳潴留。

1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者在機(jī)械通氣開始即根據(jù)痰培養(yǎng)選擇有效抗生素、積極營養(yǎng)支持、，嚴(yán)格把握機(jī)械通氣適應(yīng)證、脫機(jī)適應(yīng)證，撤機(jī)前準(zhǔn)備充分，積極防治呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥是機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭成功的關(guān)鍵。

1.3防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）關(guān)乎撤機(jī)成敗。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指患者在經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后至脫機(jī)拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的肺炎。積極預(yù)防VAP的發(fā)生，主要有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度，注意手衛(wèi)生；加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理，防止冷凝水倒流；加強(qiáng)口腔護(hù)理；合理應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)支持技術(shù)防止誤吸等。

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