戴新貴 付春來 蔡業(yè)平 張圣岸

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）死亡的主要原因之一，病死率高達(dá)30%～50%左右[1-2]。2002年，在巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，成立了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)，簽署了膿毒癥《巴塞羅那宣言》，力圖在5年內(nèi)將膿毒癥病死率降低25%[3]，并在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南[4]，于2006年將指南中具有明確降低病死率的幾項(xiàng)核心內(nèi)容和治療措施組成“膿毒癥的集束化治療(Bundle)”，以期最大限度地發(fā)揮對(duì)膿毒癥的綜合治療效應(yīng)[5]。為提高郴州市基層醫(yī)院膿毒癥的搶救水平，本研究對(duì)7個(gè)縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥集束化治療的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇郴州市7個(gè)縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科所有醫(yī)護(hù)人員167名、培訓(xùn)前（2010年1月～2011年5月）重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者388例和培訓(xùn)后（2012年1月～2013年12月）423例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年膿毒癥大會(huì)制度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 培訓(xùn)方法 采用定點(diǎn)理論培訓(xùn)和對(duì)口支援的方法于2011年6月～2011年12月對(duì)本市7個(gè)縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科167名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為膿毒癥集束治療方案。 回顧性調(diào)查培訓(xùn)前（2010年1月～2011年5月）所有膿毒癥患者388例和前瞻性收集培訓(xùn)后（2012年1月～2013年12月）423例的一般資料，分析醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥集束化治療的依從性。

1.3 一般資料 收集所有入選患者的一般資料，包括性別、年齡、病因、APACHEII評(píng)分、中心靜脈放置時(shí)間、液體復(fù)蘇種類及劑量、抗生素使用類型及時(shí)機(jī)、病原菌標(biāo)本留取時(shí)機(jī)、乳酸檢測(cè)時(shí)機(jī)、預(yù)后。記錄24 h內(nèi)達(dá)標(biāo)病例數(shù)。

1.4 依從性指標(biāo) 依從性指標(biāo)分為10項(xiàng)：1 h內(nèi)完成乳酸測(cè)定、2 h內(nèi)放置深靜脈、3 h內(nèi)使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、12 h內(nèi)乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L、3 h內(nèi)留取病原菌標(biāo)本、在使用抗生素之前留取病原菌標(biāo)本、雙上肢同時(shí)留取病原菌標(biāo)本、體復(fù)蘇6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)、使用晶體液復(fù)蘇為主。

1.5 集束化治療方案 （1）診斷成立2 h內(nèi)放置深靜脈導(dǎo)管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。（2）診斷成立3 h內(nèi)使用廣譜抗菌藥物。（3）診斷成立6 h內(nèi)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)達(dá)標(biāo)。（4）診斷成立12 h內(nèi)乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L。（5）使用抗菌藥物前留取病原微生物標(biāo)本培養(yǎng)。6 hEGDT 標(biāo)準(zhǔn)：（1）CVP 8～12 mmHg(如使用呼吸機(jī) CVP 12～15 mmHg)；（2）平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg 和(或)收縮壓(SBP)≥90 mmHg；（3）ScvO2≥0.70。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 所有入選811例膿毒癥患者，男566例（69.79%），女 245例（30.21%）；年齡 3～92歲，平均年齡（53.00±15.43）歲；病因構(gòu)成比：呼吸道感染198例（24.41%），外傷178例（21.95%），腹腔感染152例（18.74%），泌尿系統(tǒng)感染 89例（10.97%），胰腺炎 76例（9.37%），膽道感染 60例（7.40%），其他 58例（7.15%）。死亡 262例（32.31%），轉(zhuǎn)診 189例（23.30%），放棄治療102（12.58%）。培訓(xùn)前后2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n)

2.2 依從性分析 培訓(xùn)前調(diào)查結(jié)果顯示，2 h內(nèi)放置深靜脈依從性最好，為92.52%，其余依次為1 h內(nèi)完成乳酸測(cè)定、12 h內(nèi)乳酸下降、晶體液復(fù)蘇為主、3 h使用抗生素、3 h內(nèi)留取病原菌標(biāo)本、使用抗生素之前留取病原菌標(biāo)本、使用碳青霉烯類抗生素，雙上肢同時(shí)留取病原菌標(biāo)本和液體復(fù)蘇6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)依從性最差，為3.09%。培訓(xùn)后調(diào)查結(jié)果顯示，1 h內(nèi)完成乳酸測(cè)定依從性最好，為96.93%，其余依次為2 h內(nèi)放置深靜脈、3 h內(nèi)留取病原菌標(biāo)本、3 h使用抗生素、12 h內(nèi)乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L、在使用抗生素之前留取病原菌標(biāo)本、使用碳青霉烯類抗生素、液體復(fù)蘇6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)，依從性最差雙上肢同時(shí)留取病原菌標(biāo)本，為5.43%。培訓(xùn)前后比較，1 h內(nèi)完成乳酸測(cè)定、2 h內(nèi)放置深靜脈、12 h內(nèi)乳酸下降、雙上肢同時(shí)留取病原菌標(biāo)本等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3 h使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、3 h內(nèi)留取病原菌標(biāo)本、使用抗生素之前留取病原菌標(biāo)本、液體復(fù)蘇6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)、晶體液復(fù)蘇為主等方面培訓(xùn)前后比較有顯著提高（P＜0.05）。見表2。

3 討論

《巴塞羅那膿毒癥宣言》簽訂12年來，膿毒癥的研究不斷深入，但臨床膿毒癥的病死率并未有明顯下降，其原因與膿毒癥指南Bundle治療的依從性不高密切相關(guān)，特別是欠發(fā)達(dá)國(guó)家和欠發(fā)達(dá)地區(qū)。越來越多的研究證據(jù)支持集束化治療策略在重癥醫(yī)學(xué)科的早期實(shí)施，并顯示出病死率降低的趨勢(shì)[5-7]。一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究顯示，目標(biāo)靶向治療可改善膿毒癥和膿毒性休克患者28 d生存率及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分、感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)評(píng)分，減少抗菌藥物使用時(shí)間，并降低新發(fā)感染的發(fā)生率[8-9]。但基層醫(yī)院實(shí)際的情況是臨床上對(duì)該策略的實(shí)施與執(zhí)行嚴(yán)重不足，集束化治療策略所代表的強(qiáng)化、優(yōu)先、積極的治療理念并未獲得普遍的貫徹，進(jìn)而影響到獲得病死率顯著降低的收益。本研究結(jié)果表明，在本市對(duì)縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)后，膿毒癥集束化治療的依從性得到明顯改善，特別是3 h使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、3 h內(nèi)留取病原菌標(biāo)本、使用抗生素之前留取病原菌標(biāo)本、液體復(fù)蘇6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)、晶體液復(fù)蘇為主的6個(gè)方面較培訓(xùn)前有顯著提高。

表2 患者培訓(xùn)前后依從性比較[n(%)]

本研究結(jié)果表明，在培訓(xùn)前后1 h內(nèi)完成乳酸測(cè)定、12 h內(nèi)乳酸下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院目前已經(jīng)配置床旁血?dú)夥治鰞x器，患者入ICU后可快速檢測(cè)乳酸，并且對(duì)乳酸的認(rèn)識(shí)加深，由乳酸知道膿毒癥早期補(bǔ)液得到共識(shí)，是導(dǎo)致12 h乳酸下降的主要原因。2 h內(nèi)放置深靜脈在培訓(xùn)前后也無顯著變化，是因?yàn)槟壳盎鶎俞t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在培訓(xùn)前都掌握了深靜脈穿刺技術(shù)，已成為一門成熟的ICU技能。雙上肢同時(shí)留取病原菌標(biāo)本在培訓(xùn)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者經(jīng)濟(jì)條件和當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)仍稍欠缺有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在培訓(xùn)后，在使用抗生素前留取病原菌標(biāo)本、使用碳青霉烯類抗生素、液體復(fù)蘇6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)，雙上肢同時(shí)留取病原菌標(biāo)本依從性仍較差，需要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥治療指南的理解，醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥指南認(rèn)識(shí)不夠，并且醫(yī)療條件有限，是當(dāng)前基層醫(yī)院膿毒癥集束化治療依從性低的主要原因。提高臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)知性和依從性的急迫性，利用壁報(bào)、講座、測(cè)評(píng)以及多學(xué)科協(xié)作等形式或措施推進(jìn)膿毒癥指南的實(shí)施。研究發(fā)現(xiàn)，通過教育、培訓(xùn)、實(shí)施集束化治療方案，ICU醫(yī)生對(duì)集束化治療的依從性顯著提高，嚴(yán)重膿毒和膿毒性休克病死率顯著下降[7]。因此，提高ICU醫(yī)生對(duì)集束化治療的認(rèn)知性和依從性，有助于治療指南的落實(shí)，對(duì)改善嚴(yán)重膿毒和膿毒性休克患者預(yù)后具有重要臨床意義。

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