陳正民,黃 強(qiáng),劉臣海

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽合肥 230001)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素分析

陳正民,黃 強(qiáng)△,劉臣海

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽合肥 230001)

目的探討胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的高危險(xiǎn)因素，為預(yù)防胰瘺的發(fā)生提供理論依據(jù)。方法回顧性分析2009年6月至2014年6月在該院施行胰十二指腸切除術(shù)的218例患者的病例資料，分析可能導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，行單因素及Logistic多因素分析。結(jié)果胰瘺危險(xiǎn)因素的單因素分析：高膽紅素、術(shù)中出血量、胰管內(nèi)引流、胰腺質(zhì)地及胰管直徑與胰瘺的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，多因素分析：術(shù)中出血量(>1 L)、胰腺質(zhì)地(較軟)及胰管直徑(≤3 mm)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。結(jié)論術(shù)中出血量大于1 L、胰腺質(zhì)地較軟及胰管直徑小于或等于3 mm是PD術(shù)后發(fā)生PF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥；胰漏；危險(xiǎn)因素；Logistic模型

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是在臨床治療胰、十二指腸疾病中常用的方法。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，胰腺疾病在外科治療技術(shù)方面也有了顯著提高，但在大量的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后胰瘺(pancreatic fistula， PF)的發(fā)生率仍較高[1]。由于PF是導(dǎo)致PD發(fā)生并發(fā)癥和致死率的主要原因，從而受到高度的關(guān)注，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道提出通過改進(jìn)手術(shù)方法來降低PE的發(fā)生率，但效果卻仍不明顯[2-3]，通過探討PF的影響因素來預(yù)防并降低PF的發(fā)生可能具有重要意義[4]。本文通過收集2009年6月至2014年6月在本院施行胰十二指腸切除術(shù)的患者病例資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期探討發(fā)生PF的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2009年6月至2014年6月本院收治的因胰腺疾病施行胰十二指腸切除術(shù)的患者病例資料，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者胰腺疾病診斷明確(包括良性病變及惡性腫瘤)，且具有手術(shù)指征；(2)沒有心腦血管疾病等全身性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)中因患者情況改變手術(shù)方式或停止手術(shù)者；(2)凝血功能異常者；(3)有免疫抑制性疾病者。

1.2 手術(shù)及術(shù)后處理 所有的手術(shù)操作均由本科具有高級職稱的醫(yī)師主刀完成。消化道重建方法均采用Child方法進(jìn)行吻合，均采用胰管空腸套入方式。術(shù)畢胰管內(nèi)放置支架內(nèi)引流并在胰腸吻合周圍放置引流管行外引流。術(shù)后每日記錄引流液量，并于術(shù)后1、3、5、7 d測定引流管引流液淀粉酶水平，并預(yù)防性使用抗菌藥物3 d，術(shù)后需禁食禁飲，至第4天方可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)少許流食。在術(shù)后第5天如引流量較少且淀粉酶的水平較低，可在7 d 后拔管，若淀粉酶的水平較高，但無明顯的腹部體征時(shí)，可帶引流管出院回家計(jì)量，當(dāng)引流液少于20 mL后夾閉若無不適后可拔除引流管。PF的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年國際胰瘺研究小組(ISGPF)制定的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:術(shù)后2周,引流液大于50 mL/d,淀粉酶濃度大于1 500 U/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。單變量分析采用四格表的χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 在218例PD患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有74例，其中胰瘺16例(7.34%),腹腔感染12例(5.5%)，急性功能不全8例(3.67%)，肺炎7例(3.21%)，上消化道出血5例(2.29%)，腹腔內(nèi)出血6例(2.75%)，膽瘺7例(3.21%)，胃排空延遲8例(3.67%)，胃腸吻合口狹窄4例(1.83%)，多器官功能衰竭1例(0.46%)。出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥的12例，3種以上并發(fā)癥的4例,其中胰瘺伴感染2例，伴有腹腔出血1例?？梢娫赑D術(shù)后的并發(fā)癥中，胰瘺是最為常見的并發(fā)癥。

2.2 胰瘺的單因素分析 PD術(shù)后胰瘺的各單變量分析見表1，結(jié)果顯示：高膽紅素、術(shù)中出血量、胰管內(nèi)引流、胰腺質(zhì)地及胰管直徑與PF的發(fā)生有關(guān)(P<0.01)，與年齡、性別、清蛋白水平、是否合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合方式及生長抑素的應(yīng)用無相關(guān)性(P>0.05)。

表1 PD術(shù)后胰瘺的單因素分析

續(xù)表1 PD術(shù)后胰瘺的單因素分析

2.3 胰瘺的多因素相關(guān)性分析 多因素Logistic逐步分析結(jié)果顯示：術(shù)中出血量(>1 L)、胰腺質(zhì)地(較軟)及胰管直徑(≤3 mm)是PD術(shù)后發(fā)生PF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 胰漏多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PF是PD術(shù)后常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究顯示PF的發(fā)生率在5%～15%，致死率在20%～40%，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和技術(shù)的改進(jìn)致死率已小于5%[5-6]。PF發(fā)生后可引起腹腔感染及腹腔大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)一步加大了PD術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此對于導(dǎo)致PF發(fā)生的高危因素研究，對PF的預(yù)防及降低PD術(shù)后的病死率方面具有意義重大。

近年來，對PF發(fā)生的危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道有很多，Ramacciato等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，胰瘺的高危因素與患者的一般情況有關(guān)，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及是否合并糖尿病、心血管疾病等有關(guān)；其次與胰腺疾病的類型有關(guān)，主要是胰腺組織學(xué)的類型、胰腺質(zhì)地及胰管直徑；還與圍術(shù)期的處理，包括術(shù)前膽管引流的應(yīng)用、新輔助化療使用、是否預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及營養(yǎng)支持等；與手術(shù)方法、胰腸吻合方式和技術(shù)、胰管支架、腹腔引流的放置，以及術(shù)中出血量，圍術(shù)期輸血量，手術(shù)時(shí)間等也有關(guān)；外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和外科醫(yī)療體系的規(guī)模與PF的發(fā)生也有重要關(guān)系。Ren等[9]的研究結(jié)果認(rèn)為：胰管直徑小于3 mm、胰腺質(zhì)地較軟，高齡和BMI>25及胰腺的脂肪水平超過 10%均是PF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張懿等[10]對接受PD的265例患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)前的血清膽紅素、血清清蛋白水平和術(shù)后的血紅蛋白水平及術(shù)中出血量是導(dǎo)致PD術(shù)后PF發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素?？傊?，在目前的大多數(shù)研究中，胰腺質(zhì)地(較軟)和胰管直徑小于或等于3 mm是PD術(shù)后導(dǎo)致PF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到公認(rèn)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后PF的發(fā)生率為7.34%，與國內(nèi)外的大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[11-12]，對導(dǎo)致PF發(fā)生的相關(guān)因素分析中，高膽紅素、術(shù)中出血量、胰管內(nèi)引流、胰腺質(zhì)地及胰管直徑與PF的發(fā)生有關(guān)(P<0.01)，與年齡、性別、清蛋白水平、是否合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合方式及生長抑素的應(yīng)用無相關(guān)性(P>0.05)。對PD術(shù)后發(fā)生PF的可能相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析后，又對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量(>1 L)、胰腺質(zhì)地(較軟)及胰管直徑(≤3 mm)是PD術(shù)后發(fā)生PF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究結(jié)果也同國內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道一致[13-15]。Akamatsu等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PF與未發(fā)生PF在手術(shù)中的平均失血量分別為(1 907±1 594)mL和(1 081±866) mL，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0004)。胰腺質(zhì)地較軟造成PF的原因可能是由于其胰腺纖維組織相對較少，在縫合胰腺時(shí)容易發(fā)生撕裂，導(dǎo)致胰腸或胰胃的吻合口不牢固，一旦發(fā)生異常破裂則難以盡快痊愈，最終加大了發(fā)生PF的風(fēng)險(xiǎn)。胰管直徑在PF的發(fā)生中也至關(guān)重要，胰管擴(kuò)張的胰腺常伴有胰腺的慢性炎癥及組織的纖維化，此時(shí)胰腺的外分泌功能也不足；縫合擴(kuò)張的胰管也較為容易，特別是直徑大于5 mm的胰管時(shí)縫合的可靠性更有保證，且在置入胰管時(shí)也更為容易，因此當(dāng)胰管直徑小于或等于3 mm時(shí)PF的發(fā)生率明顯增加。針對術(shù)后胰漏的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)盡量減少術(shù)中的出血量，術(shù)后密切觀察患者的凝血情況，酌情給予補(bǔ)液治療。對于術(shù)中遇到胰腺質(zhì)地(較軟)及胰管直徑(≤3 mm)的情況時(shí)，應(yīng)盡量仔細(xì)操作，術(shù)中避免對胰腺不必要的牽拉，同時(shí)盡量牢固的縫合吻合口。

綜述所述，術(shù)中出血量(>1 L)、胰腺質(zhì)地(較軟)及胰管直徑(≤3 mm)是PD術(shù)后發(fā)生PF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在PF的危險(xiǎn)因素研究中，很多學(xué)者提出了降低PF發(fā)生率的建議，如認(rèn)真做好術(shù)前一般情況的評估及術(shù)前預(yù)測，合理放置腹腔引流管、重視早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及組建經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等[16]，這些建議都有待臨床進(jìn)一步的證實(shí)，但在這個(gè)過程當(dāng)中仍需不斷探索合理有效的方法來預(yù)防PF的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.043

陳正民(1983-),本科，主治醫(yī)生，主要從事普外科的研究。△

，E-mail:hq-sohu@sohu．com。

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