李 佳，歐冊(cè)華

(1.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科 610016；2.四川醫(yī)科大學(xué)附屬一院疼痛科,四川瀘州 646000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

右美托咪定在黃疸患者全身麻醉中的安全性研究

李 佳1，歐冊(cè)華2△

(1.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科 610016；2.四川醫(yī)科大學(xué)附屬一院疼痛科,四川瀘州 646000)

目的觀察右美托咪定用于黃疸患者全身麻醉的安全性。方法選取肝膽外科需做擇期膽道探查手術(shù)的梗阻性黃疸患者60例，采用雙盲研究隨機(jī)分為右美組(D組)和對(duì)照組(C組)，其中D組在麻醉誘導(dǎo)前15 min開(kāi)始以0.5 μg/kg負(fù)荷量泵注右美托咪定，術(shù)中以0.5 μg·kg-1·h-1至縫皮前40 min結(jié)束，C組注入等量生理鹽水。記錄兩組患者的血壓、心率、所用麻醉藥物劑量、肌肉松弛藥總量、麻醉蘇醒時(shí)間并比較蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生率。記錄麻醉誘導(dǎo)前未給予右美托咪定或生理鹽水時(shí)(t1)，插管后5 min(t2),切皮后10 min(t3),拔管后10 min(t4)各時(shí)點(diǎn)去甲腎上腺素的血漿濃度,記錄切皮后10 min、停止輸注右美托咪定后5 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)刻的腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。結(jié)果血流動(dòng)力學(xué):D組患者術(shù)中血壓變化幅度明顯小于C組患者(P<0.05)；全身麻醉藥使用情況：D組丙泊酚與瑞芬太尼的使用量均小于C組(P<0.05)；蘇醒時(shí)間D組患者與C組患者差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后患者Ramsay評(píng)分：D組患者拔管后1 h的Ramsay評(píng)分較C組患者拔管后1 h的Ramsay評(píng)分低(P<0.05)。圍術(shù)期去甲腎上腺素血漿濃度：C組t3和t4時(shí)的去甲腎上腺素水平較t1時(shí)增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而D組以上指標(biāo)相應(yīng)時(shí)點(diǎn)與t1相比無(wú)明顯變化；蘇醒期并發(fā)癥：D組寒顫發(fā)生率和煩躁發(fā)生率較低，但心率變緩的發(fā)生率較高(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可以安全用于梗阻性黃疸患者的全身麻醉中，且可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)中患者的血漿去甲腎上腺素濃度。

右美托咪定；黃疸；麻醉藥，全身；安全性

梗阻性黃疸是一種臨床上常見(jiàn)的肝膽外科疾病,其在手術(shù)過(guò)程中更易出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，并可導(dǎo)致圍麻醉期嚴(yán)重的心律失常、頑固性低血壓、蘇醒延遲等多種并發(fā)癥的發(fā)生[1],同時(shí)這類患者對(duì)麻醉藥具有更高的敏感性[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛及抗交感作用，可以顯著減少術(shù)中麻醉藥物用量，同時(shí),使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易于控制，對(duì)蘇醒影響輕微[3-5]。本試驗(yàn)擬觀察右美托咪定用于黃疸患者全身麻醉時(shí)對(duì)全身麻醉藥物的用量、麻醉蘇醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒期并發(fā)癥的影響,以探討右美托咪定用于黃疸患者的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集成都市第一人民醫(yī)院2013年6～12月肝膽外科擇期因膽總管結(jié)石或膽道狹窄引起的膽汁郁積性(總膽紅素大于100 μmol/L)行開(kāi)腹膽道探查、膽囊切除、T管引流術(shù)的患者60例，年齡20～70歲者；體質(zhì)量指數(shù)在18～25；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用雙盲研究隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)每組30例；所有患者術(shù)前腎功能(BUN、Cr)正常；既往無(wú)異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間及臨床診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

表2 兩組患者術(shù)中SBP變化

表3 兩組患者術(shù)中DBP變化

表4 兩組患者術(shù)中HR變化

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h。入室后開(kāi)放靜脈通路，所有患者均行氣管插管全身麻醉。D組:該組患者在麻醉誘導(dǎo)前泵入右美托咪定0.5 μg/kg的負(fù)荷劑量，泵注時(shí)間15 min，其后泵注0.5 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前40 min。C組:該組患者泵注等量的生理鹽水。兩組患者誘導(dǎo)均使用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨1.5 mg/kg誘導(dǎo)，插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣：氧流量2 L/min，潮氣量(Vt)8～10 mL/kg，RR 10～12次/分鐘，調(diào)節(jié)上述參數(shù)維持呼末二氧化碳(PetCO2)維持在35～45 mm Hg。術(shù)中吸入七氟醚0.7 MAC,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～55[6]，根據(jù)麻醉深度結(jié)合BIS值調(diào)整泵注丙泊酚和瑞芬太尼的量，由閉環(huán)肌肉肉馳松弛監(jiān)測(cè)儀(廣西威利方舟科技有限公司閉環(huán)肌肉松弛注射系統(tǒng))泵注順式阿曲庫(kù)銨(當(dāng)T1恢復(fù)到5%時(shí)加藥0.075 mg/kg)。統(tǒng)一設(shè)定閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的給藥參數(shù)，用4個(gè)成串刺激(train-of-four，TOF)，頻率2 Hz，間隔20 s，通過(guò)尺神經(jīng)用拇內(nèi)收肌收束判斷肌肉松弛程度，以肌肉松弛計(jì)數(shù)及TOF值作為肌肉松弛程度的指標(biāo)。術(shù)中保持室溫在22～25 ℃,監(jiān)測(cè)部位(鼻咽部)溫度不低于35 ℃。

麻醉手術(shù)過(guò)程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、BIS、PetCO2；肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌肉松弛情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄時(shí)間入室(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后(T2)、切皮時(shí)(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)和拔管后15 min(T6) 的血壓(SBP/DBP)和HR，以及右美托咪定用量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、順式阿曲庫(kù)銨用量、阿托品及多巴胺使用情況；觀察停藥后麻醉蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，觀察蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生率(煩躁、寒顫)。分別于麻醉誘導(dǎo)前未給予右美托咪定或生理鹽水時(shí)(t1)，插管后5 min(t2),切皮后10 min(t3),拔管后10 min(t4)各時(shí)點(diǎn)采靜脈血5 mL檢測(cè)血漿去甲腎上腺素的濃度。記錄切皮后10 min、停止輸注右美托咪定后5 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)刻的BIS值。在結(jié)束前40 min停吸入麻醉藥和肌肉松弛藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有麻醉藥、連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。記錄拔管后5 min、30 min、1 h的Ramsay評(píng)分。術(shù)后次日隨訪患者了解有無(wú)術(shù)中知曉。

2 結(jié) 果

本試驗(yàn)共有60例患者成功實(shí)施麻醉與手術(shù)，未出現(xiàn)大出血、休克、心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)時(shí)間超過(guò)5 h者，該試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)退出病例，兩組患者術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 D組的SBP、DBP、HR在誘導(dǎo)后較C組顯著降低(P<0.05)；且在其后各時(shí)間點(diǎn)均低于C組；組內(nèi)比較D組SBP、DBP、HR變化幅度顯著小于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～4。兩組患者術(shù)中SBP小于90 mm Hg的例數(shù)C組有2例(6.7%)，D組有5例(16.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中D組最低HR為45次/分，給予0.2 mg阿托品兩次后上升至62次/分，本例患者期間最低血壓降為82/40 mm Hg,HR上升后血壓恢復(fù)為107/56 mm Hg；D組患者給予阿托品的人次達(dá)70%顯著高于C組40%。兩組患者給予阿托品的人次C組12人次(40%)，D組21人次(70%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中全身麻醉藥使用情況 在D組應(yīng)用(78.50±12.07)μg右美托咪定后，丙泊酚與瑞芬太尼的使用量均小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。D組所用丙泊酚相比C組減少了58.88%；瑞芬太尼減少了30.00%。順式阿曲庫(kù)銨總量：D組患者(23.75±6.99)mg與C組患者(20.50±5.19) mg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 手術(shù)中肌松藥總量、丙泊酚總量及瑞芬太尼總量比較

2.3 血漿去甲腎上腺素濃度的變化 D組t2、t3、t4與t1相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組t2與t1相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，t3、t4較t1顯著增高(P<0.05)；組間比較:C組t3和t4較同時(shí)點(diǎn)D組顯著增高(P<0.05)，見(jiàn)表6。

2.4 手術(shù)切皮后10 min、停右美托咪定后5 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)刻的BIS值的比較 兩組同時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，D組停右美托咪定后5 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)刻BIS值均較切皮后顯著升高(P<0.05)，C組切皮后10 min與停右美后5 min兩時(shí)點(diǎn)BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束時(shí)刻較切皮后10 min比較顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表6 兩組患者圍術(shù)期血漿去甲腎上腺素濃度比較

表7 兩組BIS值的比較

2.5 蘇醒時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，D組與C組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表8。

表8 兩組患者術(shù)后蘇醒指標(biāo)

2.6 拔管后患者Ramsay評(píng)分 D組患者拔管后1 h的Ramsay評(píng)分較拔管后5 min的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C組患者拔管后1 h的Ramsay評(píng)分較拔管后5 min的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組患者拔管后1 h的Ramsay評(píng)分較C組患者拔管后1h的Ramsay評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表9。

表9 蘇醒期患者Ramsay評(píng)分分)

2.7 蘇醒期并發(fā)癥 D組發(fā)生寒顫1例，顯著低于C組的6例(P<0.05)，D組蘇醒期煩躁1例顯著低于C組5例(P<0.05)； D組HR低于60次/分10例顯著高于C組3例(P<0.05)。

3 討 論

梗阻性黃疸由于膽道梗阻后，膽道系統(tǒng)的內(nèi)壓增高，結(jié)合膽紅素大量入血，導(dǎo)致皮膚和鞏膜黃染；同時(shí)腸道內(nèi)膽鹽缺乏造成腸道的內(nèi)毒素聚集可引起一系列的全身炎癥反應(yīng),在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為SIRS 和臟器功能受損[7-8]，給患者的治療和愈后帶來(lái)了巨大的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)黃疸患者和非黃疸患者相比較，手術(shù)過(guò)程中更易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并可導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重的心律失常、蘇醒延遲等多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此如何讓梗阻性黃疸患者平安度過(guò)圍術(shù)期，一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題之一。

在手術(shù)中，梗阻性黃疸患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，全身麻醉誘導(dǎo)與蘇醒、氣管插管拔管和術(shù)后疼痛等因素將加劇血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。近年來(lái)，對(duì)手術(shù)傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控受到高度關(guān)注，研究表明強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的高血壓和心動(dòng)過(guò)速等可能會(huì)增加患者的心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，危及圍術(shù)期患者的預(yù)后，因此有效控制傷害性刺激的同時(shí)獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)黃疸手術(shù)患者是十分重要。有研究表明給予0.5 μg/kg劑量的右美托咪定可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，有效抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，劑量越大臨床效應(yīng)強(qiáng)度無(wú)明顯差異，但不良反應(yīng)增加[9]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予黃疸患者負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，泵定時(shí)間為15 min，而后以0.5 μg/kg/h的速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前40 min停止的右美托咪定后，使該類患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，且不影響患者的麻醉蘇醒時(shí)間的同時(shí)減少麻醉蘇醒期的并發(fā)癥。血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定的原因可能是一方面右美托咪定通過(guò)興奮延髓和下丘腦的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，抑制交感心血管中樞，使血壓下降。另一方面DEX激動(dòng)α2受體時(shí)，對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制；還通過(guò)鈣激活的鉀外流抑制鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢的鈣通道，最終抑制血漿釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，拮抗交感活性，進(jìn)一步在外在刺激時(shí)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。而減少蘇醒期并發(fā)癥的原因在于，右美托咪定抑制腦內(nèi)藍(lán)斑核區(qū)域的負(fù)責(zé)覺(jué)醒的神經(jīng)元放電，降低了全麻術(shù)后患者的蘇醒躁動(dòng)的發(fā)生率[10-11]，并產(chǎn)生良好的遺忘作用。右美托咪定還可以降低寒顫的閾值[12-13]，本試驗(yàn)中使用了右美托咪定的患者寒顫、蘇醒期煩躁的發(fā)生率明顯下降，術(shù)后1 h的Ramsay評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，DEX的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用在患者的拔管期有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在對(duì)全身麻醉藥物影響方面，與對(duì)照組相比較，D組所用丙泊酚減少了58.88%，瑞芬太尼減少了30%，提示右美托咪定可以減少黃疸患者全身麻醉中丙泊酚和阿片類藥物的用量。有文獻(xiàn)報(bào)道了在甲狀腺全麻患者誘導(dǎo)前單次給予小劑量的DEX可以降低術(shù)中舒芬太尼TCI效應(yīng)室濃度30.2%和丙泊酚TCI血漿濃度21.5%[14]。另有報(bào)道，導(dǎo)前60 min單次肌注2.5 μg/kg的DEX可以減少芬太尼用量56%[15]，與本試驗(yàn)結(jié)果相似。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)順式阿曲庫(kù)銨用量及肌肉松弛的恢復(fù)(拔管時(shí)間)沒(méi)有明顯影響，由此認(rèn)為右美托咪定用于黃疸患者對(duì)順式阿曲庫(kù)銨沒(méi)有影響。金建華等[16]的研究發(fā)現(xiàn)本試驗(yàn)相同劑量的右美托咪定對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)順式阿曲庫(kù)銨的效應(yīng)沒(méi)有明顯影響，與本結(jié)果基本一致。

通過(guò)測(cè)定術(shù)中患者的血漿去甲腎上腺素值，本研究發(fā)現(xiàn)本試驗(yàn)中使用了右美托咪定的患者在手術(shù)切皮后10 min及拔管后10 min的去甲腎上腺素水平均較對(duì)照組顯著降低，提示右美托咪定可以有效抑制黃疸患者術(shù)中去甲腎上腺素的釋放，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

臨床上建議根據(jù)肝功受損情況適當(dāng)?shù)臏p少右美托咪定的用量[17]，因?yàn)檩p、中度、重度肝損傷時(shí)右美托咪定的平均清除率分別為74%、64%和53%，然而有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在肝功能不全患者給予無(wú)負(fù)荷量的2 μg·kg-1·h-1達(dá)48 h的治療期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)出良好的安全性[18]。所以本試驗(yàn)選擇術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定的量為0.5 μg·kg-1·h-1為安全劑量。

但是由于右美托咪定存在著心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的不良反應(yīng)，而黃疸患者本身心率就較非黃疸患者低，少數(shù)患者過(guò)低的心率可能為術(shù)后使用新斯的明帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。所以建議黃疸患者全身麻醉中可以安全使用右美托咪定，但要嚴(yán)密觀察血壓心率的變化，需要時(shí)積極處理。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.038

李佳(1980-)，碩士，主要從事麻醉學(xué)的研究。△

，Tel:13980248588;E-mail:851057843@qq.com。

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