馬長華,袁林輝,李 昌,王洪濤,徐國海

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 330006)

·經(jīng)驗交流·

胃癌手術(shù)老年患者不同麻醉方案免疫功能比較

馬長華,袁林輝△,李 昌,王洪濤,徐國海

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 330006)

目的探討右美托咪定對胃癌手術(shù)老年患者圍術(shù)期免疫狀況的影響。方法選取擇期全身麻醉下行胃癌根治術(shù)老年患者60例,隨機分為兩組：對照組(n=30)和右美托咪定組(n=30)。右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)后10 min內(nèi)靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定后以0.3 μg·kg-1·h-1維持，對照組給予等量生理鹽水。在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d抽取患者外周靜脈血，測定血漿細(xì)胞因子濃度和血T細(xì)胞亞群比例。結(jié)果與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細(xì)胞比例減少，對照組患者術(shù)后3 d比例減少；與對照組相比，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d比例較高(P<0.05)。與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者血漿IL-2、IFN-γ濃度術(shù)后1 d降低，術(shù)后3 d升高；IL-6濃度術(shù)后1 d上升；IL-10濃度術(shù)后1 d升高，術(shù)后3 d降低(P<0.05)。與對照組相比，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d血漿IL-2、IFN-γ濃度較高，IL-6、IL-10濃度較低(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定能改善胃癌手術(shù)老年患者圍術(shù)期免疫狀況，減少對免疫功能的抑制。

右美托咪定；胃腫瘤；手術(shù)期間；免疫狀況

免疫系統(tǒng)隨著老年患者的年齡增長而功能逐漸減退，因此老年人是腫瘤發(fā)生的高危人群之一。目前對腫瘤，特別是惡性腫瘤，如胃癌的治療多采用手術(shù)切除方式，而由于手術(shù)患者會經(jīng)歷創(chuàng)傷、麻醉和手術(shù)后疼痛等各種應(yīng)激過程，患者的免疫系統(tǒng)受到了進一步的抑制，往往導(dǎo)致了患者發(fā)生術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加[1]。作為一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動藥，右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)具有明顯抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用而在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。Yang等[3]研究表明，右美托咪定能有效改善手術(shù)患者圍術(shù)期免疫狀況，但對行胃癌手術(shù)的老年患者圍術(shù)期免疫狀況影響的研究較少。本研究右美托咪定對胃癌手術(shù)老年患者圍術(shù)期免疫狀況的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2013年12月在本院行胃癌根治術(shù)的老年患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組(n=30)：對照組和右美托咪定組。年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、胃癌分期、麻醉時間、手術(shù)時間、手術(shù)失血量、手術(shù)輸液量在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；(3)所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前有放化療史；(2)手術(shù)前發(fā)生感染或存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾?。?3)有精神病史或藥物過敏史；(4)手術(shù)前曾行輸血治療。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者手術(shù)前均禁食，進入手術(shù)后開始檢測患者心電圖、血壓、血氧飽和度等生命指征，通過右頸內(nèi)靜脈每小時注射乳酸鈉林格氏液7～8 mL/kg。右美托咪定組患者麻醉誘導(dǎo)開始后15 min內(nèi)靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定(生產(chǎn)批號：10020233)，由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。負(fù)荷劑量后以每小時0.3 μg/kg維持至手術(shù)結(jié)束。對照組患者給予等量生理鹽水。所有患者麻醉誘導(dǎo)和維持方法相同。其中麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射0.4～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.5～0.6 mg/kg羅庫溴銨和1.7～2.0 mg/kg丙泊酚，行氣管插管和機械通氣，設(shè)定參數(shù)。術(shù)中應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼、間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值40～60。手術(shù)中生理需要量補充采用乳酸鈉林格氏液、失血量補充采用羥乙基淀粉。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)拔除氣管插管并送進麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，術(shù)畢兩組患者行舒芬太尼經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)， PCIA配置：舒芬太尼2 μg/kg加生理鹽水至100 mL，負(fù)荷量2 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)量1 mL，鎖定時間15 min。手術(shù)中和手術(shù)后如需要輸血則從本研究中剔除。

1.2.2 評價指標(biāo) 在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1、3 d抽取所有患者外周靜脈血4 mL，離心后留取血漿并冰凍保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法法(ELISE)測定患者血漿細(xì)胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ濃度，測定血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細(xì)胞比例。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1、3 d T細(xì)胞亞群比較 與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細(xì)胞比例減少，對照組患者術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細(xì)胞比例減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細(xì)胞比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細(xì)胞比例在右美托咪定組患者麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)后3 d間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1、3 d T細(xì)胞亞群比較

2.2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1、3 d細(xì)胞因子濃度比較 與麻醉誘導(dǎo)前相比，2組患者血漿IL-2、IFN-γ濃度術(shù)后1 d降低，術(shù)后3 d升高；IL-6濃度術(shù)后1 d上升；IL-10濃度術(shù)后1 d升高，術(shù)后3 d降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與C相比，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d血漿IL-2、IFN-γ濃度較高，IL-6、IL-10濃度較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血漿IL-4濃度在手術(shù)前后及2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d細(xì)胞因子濃度比較

3 討 論

患者手術(shù)后的病情轉(zhuǎn)歸取決于患者自身的免疫狀況，改善免疫功能可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和腫瘤根治術(shù)后的復(fù)發(fā)，明顯改善患者的生存質(zhì)量[4]。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，其對中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性比較強，且其半衰期比較短，在很小劑量下即可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。

一般而言機體的細(xì)胞免疫在抗腫瘤過程中起重要作用，其中以T細(xì)胞與NK細(xì)胞為主。本研究分析右美托咪定使用對T細(xì)胞亞群的影響發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細(xì)胞比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娛褂糜颐劳羞涠ńM免疫功能較優(yōu)，其對胃癌手術(shù)老年患者圍術(shù)期免疫功能具有改善作用，能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少免疫抑制作用。分析認(rèn)為T淋巴細(xì)胞亞群在發(fā)揮免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)方面有著重要的作用，是反映機體細(xì)胞免疫水平的最重要的指標(biāo)之一[13]，特別是腫瘤患者?？娢柠惖萚5]研究表明，維持免疫系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的一個中心環(huán)節(jié)是T淋巴細(xì)胞亞群之間的細(xì)微平衡，其中CD4+/CD8+能有效反映機體免疫功能，其比值的降低提示患者疾病較嚴(yán)重和預(yù)后不良[6-8]。

細(xì)胞因子是機體免疫應(yīng)答發(fā)生的反應(yīng)，本研究分析右美托咪定使用對細(xì)胞因子濃度影響發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d血漿IL-2、IFN-γ濃度較高，IL-10濃度較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見右美托咪定降低了細(xì)胞因子水平，對免疫應(yīng)答有較好的抑制作用。分析認(rèn)為IL-10是一種抑制因子，參與抑制CD4+(輔助性T細(xì)胞)細(xì)胞的分化，抑制 CD8+細(xì)胞的增殖，同時參與抑制腫瘤細(xì)胞對 NK 細(xì)胞的敏感性[9-10]。本研究中右美托咪定組患者IL-6濃度低于對照組，而IL-6作為急性期炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子之一[11-14]，也是機體應(yīng)激反應(yīng)中最靈敏和最重要的標(biāo)志物和之一[15]，對全身和局部的炎癥和免疫具有調(diào)節(jié)作用，也說明了右美托咪定能減輕老年患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。分析認(rèn)為可能與右美托咪定可以間接提高副交感神經(jīng)張力而發(fā)揮抑制全身免疫反應(yīng)的作用有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者住院時間、創(chuàng)口愈合時間縮短、術(shù)后感染和胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移例數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其可能與右美托咪定能顯著改善患者圍術(shù)期免疫功能有關(guān)。術(shù)后惡心、嘔吐等是胃癌手術(shù)常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在術(shù)后1～2 d。應(yīng)用右美托咪定組患者術(shù)后惡心、嘔吐明顯減少，可以認(rèn)為右美托咪定有減少胃癌手術(shù)恢復(fù)期惡心、嘔吐的作用，與尚利偉等[16]研究結(jié)果相符。

綜上所述，右美托咪定能改善胃癌手術(shù)老年患者圍術(shù)期免疫狀況，減少對免疫功能的抑制。但由于本研究例數(shù)較少，研究時間較短，指標(biāo)較少，右美托咪定對老年患者手術(shù)后的免疫功能影響及其機制有待進一步研究。

[1]徐麗，鮑紅光，張勇，等．右美托咪定對膿毒癥大鼠早期和晚期炎癥介質(zhì)表達的影響[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(9)：562-564．

[2]Zhao T,Liu Z,Yu A,et al.Effects of Intraoperative administration of dexmedetomidine on the percentage of t-lymphocyte subsets and natural killer cells in patients with colorectal cancer[J].Open J Anesthesiol,2013,3:104-104.

[3]Yang H,Xiong Y,Zhou F.Immunoprotection of dexmedetomidine from acute psychological stress[J].J Dalian Med Univ,2011,5:18.

[4]梁樺，劉洪珍，王漢兵，等．右美托咪定對結(jié)腸癌根治術(shù)病人圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能和血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的影響[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(10)：1165-1168．

[5]繆文麗，張元信，侯書健，等．右美托咪定輔助臂叢麻醉對急性創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(11)：683-684．

[6]Erdogan Kayhan G,Gul M,Kayhan B,et al.Dexmedetomidine ameliorates TNBS-induced colitis by inducing immunomodulator effect[J].J Surg Res,2013,183(2):733-741.

[7]Adler A,Viskin S,Bhuiyan ZA.First reports of serious adverse drug reactions in recent weeks[J].Drugs Ther Persp,2006,22(3):20-21.

[8]袁靜，盧航青，鄭康，等．右美托咪定對食管癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(1)：59-61．

[9]Ganetsky A,Bhatt V.Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors:update on therapeutics[J].Ann Pharmacother,2012,46(6):851-862.

[10]Chang MC,Fan SZ,Hsiao PN,et al.Influence of morphine on host immunity[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2011,49(3):105-108.

[11]張麗榮，孫永剛，李偉，等．右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床研究[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(23)：104-106．

[12]Btaiche IF,Chan LN,Pleva M,et al.Critical illness,gastrointestinal complications,and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):32-49.

[13]Hickman J,Varadarajan J,Weisman S J.Paediatric cancer pain[J].Oxford Textbook of Paediatric Pain,2013:157-157.

[14]Maani CV,Shah MA,Hansen JJ,et al.Translational advances in pain and anesthesia for cancer patients[J].J Surg Oncol,2012,105(5):488-493.

[15]Greene SA.Chronic pain:pathophysiology and treatment implications[J].Top Companion Anim Med,2010,25(1):5-9.

[16]尚利偉，苗潤宏，苗景玉．靜脈泵注右美托咪啶對后腹腔腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16(1)：58-60．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.036

馬長華(1967-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究?！?/p>

，Tel:18970048027；E-mail:18970048027@163.com。

R614.2

B

1671-8348(2015)29-4138-03

2015-04-24

2015-06-16)