潘金英，吳軍燕,周艷芬,黎海坤,黃 波，成 蔚，劉玲玲,周偉東△

(1.福建省立醫(yī)院血液凈化科，福建福州 350001；2.南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東佛山 528311；3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 510282)

論著·臨床研究

不同方式血液透析患者血漿脂聯(lián)素水平與炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性研究*

潘金英1，吳軍燕2,周艷芬2,黎海坤2,黃 波3，成 蔚3，劉玲玲3,周偉東3△

(1.福建省立醫(yī)院血液凈化科，福建福州 350001；2.南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東佛山 528311；3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 510282)

目的研究不同方式血液透析患者血漿脂聯(lián)素(ADPN)水平與營養(yǎng)、炎癥狀態(tài)的相關(guān)性。方法選擇南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析治療半年以上的患者84例，分為3組，低通量透析組(LFHD)25例、高通量透析組(HFHD)28例、高通量透析聯(lián)合血液濾過組(HFHD+HDF)31例。于首次透析前及連續(xù)血液透析6個(gè)月后檢測營養(yǎng)指標(biāo)：總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、鐵蛋白(Fer)；電解質(zhì)及毒素指標(biāo)：鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)、磷離子(P3+)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)及血漿ADPN水平的變化，比較3組間ADPN和各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)差異及相關(guān)性。結(jié)果治療前各組間指標(biāo)無差異；治療6個(gè)月后：HFHD、HFHD+HDF組ADPN水平較前升高(P<0.05)，高于LFHD組(P<0.05)；LFHD組PA水平，HFHD組TP、PA水平及HFHD+HDF組PA、Hb水平均較前升高(P<0.05)，其中HFHD、HFHD+HDF組Hb較LFHD組高(P<0.05)；LFHD組β2-MG較前升高(P<0.05)，HFHD組Fer、CRP、CysC水平及HFHD+HDF組Fer、CRP、β2-MG、CysC、BUN水平較前降低(P<0.05)，其中HFHD、HFHD+HDF組Fer、CRP、β2-MG、CysC水平低于LFHD組(P<0.05)。相關(guān)分析顯示，ADPN與PA、Alb呈正相關(guān)，ADPN與Fer、CRP、CysC、β2-MG呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論不同方式血透患者血漿ADPN水平存在差異，ADPN水平可作為預(yù)測血透患者微炎性反應(yīng)、營養(yǎng)情況的有意義指標(biāo)。

腎透析；脂聯(lián)素；微炎癥狀態(tài)；營養(yǎng)不良

隨著血液凈化技術(shù)的普及和發(fā)展，尿毒癥患者的生存時(shí)間，生活質(zhì)量得到明顯改善。但伴隨出現(xiàn)的炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良、心血管事件、殘余腎功能減退等并發(fā)癥顯著增加血液透析患者的病死率。脂聯(lián)素(ADPN)為脂肪組織產(chǎn)生的細(xì)胞因子之一，具有提高胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖脂代謝，抑制炎性反應(yīng)和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。維持性血透患者血漿ADPN水平較健康人高2.5倍左右，研究證實(shí)ADPN水平和血透患者病死率負(fù)相關(guān)。不同方式血透患者血漿ADPN水平是否有差異，目前尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在比較不同血液透析方式患者血漿ADPN水平的差異，以及分析血漿ADPN水平與營養(yǎng)、炎癥狀態(tài)的相關(guān)性。

表1 患者臨床資料

表2 治療前后臨床生化指標(biāo)

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析治療半年以上的患者84例,年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生需抗菌藥物治療的感染，如肺部感染。(2)肝臟疾病、結(jié)締組織病、各種腫瘤患者。(3)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管疾病或進(jìn)行手術(shù)治療患者。將84例患者為低通量血液透析(LFHD)組25例，高通量血液透析(HFHD)組28例，HFHD+血液濾過(HDF)組31例。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎40例(47.6%)，良性腎小動(dòng)脈硬化13例(15.5%)，糖尿病腎病17例(20.2%)，梗阻性腎病5例(6%)，其他病因及不詳9例(10.7%)。各組間年齡、性別、透析齡、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 同期于檢驗(yàn)科完成相關(guān)生化檢測，均為空腹血液透析前抽取靜脈血。營養(yǎng)指標(biāo)：總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、鐵蛋白(Fer)；電解質(zhì)及毒素指標(biāo)：鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)、磷離子(P3+)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CysC)及血漿ADPN。

1.2.2 ADPN的檢測 抽取實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)同時(shí)采5 mL靜脈血離心后血漿置于-80 ℃冰箱保存，采用ELISA法(試劑盒由上海勁馬公司提供)檢測ADPN水平。

1.2.3 透析方式 (1)LFHD組，使用聚砜膜透析器F6每周行LFHD 3次，每次4 h，(2)HFHD組，使用聚砜膜透析器F60，每周行HFHD 3次，每次4 h、(3)HFHD+HDF組，每周行HFHD 2次加HDF 1次，每次4 h。透析機(jī)為德朗系列，血濾器為朗生LSL140。所有患者均采用橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，采用碳酸氫鹽透析液,血流量200～250 mL/min，透析流量500 mL/min，透析治療6個(gè)月，使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

2 結(jié) 果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前3組各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6個(gè)月后，LFHD組PA、β2-MG水平較前升高(P<0.05)；HFHD組ADPN、TP、PA水平較前升高(P<0.05)，F(xiàn)er、CRP、CysC水平較前下降(P<0.05)；HFHD+HDF組ADPN、PA、Hb水平較前升高(P<0.05)，F(xiàn)er、CRP、β2-MG、CysC、BUN水平較前降低(P<0.05)。

2.2 治療后組間指標(biāo)比較 (1)血漿ADPN水平：LFHD組ADPN水平顯著低于HFHD、HFHD+HDF(P<0.05)，HFHD、HFHD+HDF組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)營養(yǎng)指標(biāo)：HFHD組TP水平高于LFHD、HFHD+HDF組(P<0.05)，HFHD+HDF、LFHD組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LFHD組Hb水平低于HFHD、HFHD+HDF組(P<0.05)，HFHD、HFHD+HDF組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 (3)炎癥指標(biāo)： LFHD組Fer、CRP水平高于HFHD、HFHD+HDF組(P<0.05)，HFHD、HFHD+HDF組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 (4)電解質(zhì)及毒素指標(biāo)：LFHD組β2-MG、CysC水平高于HFHD、HFHD+HDF組(P<0.05)，HFHD、HFHD+HDF組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； HFHD+HDF的Cr水平低于LFHD、HFHD組(P<0.05)，HFHD、LFHD組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余指標(biāo)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 血漿ADPN水平相關(guān)因素分析 Pearson相關(guān)分析顯示，ADPN與PA、Alb呈正相關(guān)，ADPN與Fer、CRP、Cys C、β2-MG呈負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)無相關(guān)性，見表3。

表3 ADPN與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

維持性血液透析患者常同時(shí)存在進(jìn)行性營養(yǎng)不良和持續(xù)性微炎癥狀態(tài)，二者共同影響心血管系統(tǒng)，引起“營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)”的惡性循環(huán)，從而降低了患者的生活質(zhì)量。Schoming等[1]首先提出尿毒癥患者存在 “微炎癥狀態(tài)”,其主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的變化和細(xì)胞因子的活化。研究證實(shí)35%～65%規(guī)律血透患者表現(xiàn)出慢性持續(xù)性炎癥狀態(tài)[2]， 長期的慢性炎癥可引起一系列并發(fā)癥,如通過破壞內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[3]；此外促炎因子CRP、IL-6等可加快分解代謝、抑制合成代謝、抑制食欲、增加機(jī)體瘦素水平，減少蛋白合成導(dǎo)致營養(yǎng)不良。我國約有61.4%血液透析患者存在營養(yǎng)不良[4]，營養(yǎng)不良預(yù)示血液透析患者療效預(yù)后差也是導(dǎo)致患者主要死亡原因[5]。脂聯(lián)素是脂肪組織產(chǎn)生的細(xì)胞因子之一，具有提高胰島素敏感性，降低血糖，調(diào)節(jié)脂代謝，抗動(dòng)脈粥樣硬化及抑制炎性反應(yīng)的作用[6-8]。在體外培養(yǎng)過程中，ADPN能抑制單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化[7],并且抑制核因子κB(NF-κB)信號(hào)通路[9]，從而發(fā)揮抗炎癥作用。研究顯示血漿ADPN水平與CRP呈負(fù)相關(guān)[10]，且脂肪組織ADPN mRNA的表達(dá)與機(jī)體炎癥水平也呈負(fù)相關(guān)[11]。Ignacy等[12]對血透患者研究發(fā)現(xiàn)，炎癥過程同血清ADPN的下降有顯著關(guān)系，而低ADPN水平可以作為血透患者預(yù)后不良的信號(hào)。Bakkaloglu等[13]發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞分泌ADPN水平的升高在慢性腎病患者中是一種代償性反應(yīng)，升高的ADPN可通過調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂及抗炎作用來改善患者營養(yǎng)狀況。俞贊喆等[14]等報(bào)道，透析患者營養(yǎng)良好者較營養(yǎng)不良ADPN水平明顯升高，認(rèn)為ADPN對患者的炎癥及營養(yǎng)不良狀態(tài)可能具有一定保護(hù)作用。循環(huán)中的ADPN水平比較穩(wěn)定，主要通過肝臟被清除,其次是通過腎臟及膽道清除[15-16]。Obata等[17]測定健康成年女性的血漿ADPN水平為6～15 μg/mL,成年男性血漿水平為4～10 μg/mL。在慢性腎病患者中血漿ADPN水平較健康人明顯升高[18]，其主要機(jī)制可能是由于腎臟清除和降解功能失調(diào)引起的[19]。Lee等[20]研究示血透患者ADPN水平為(24.8±10.4)μg/mL，本實(shí)驗(yàn)血透患者血漿ADPN水平顯著升高，治療6個(gè)月后平均水平為(19.89±22.64)μg/mL與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。3種透析方式中，LFHD主要通過彌散原理清除小分子毒素，而HFHD、HDF依靠彌散及對流結(jié)合能有效清除相對分子質(zhì)量1×103～15×103的大、中分子物質(zhì)。ADPN是分子質(zhì)量約30×103的特異性蛋白質(zhì)，其相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)大于透析膜的孔徑故ADPN不能通過血液凈化被有效清除，因此可推測不同方式血透患者血漿ADPN水平不同主要是ADPN合成分泌不同引起的。ADPN合成分泌受多種因素影響，胰島素、糖基化終末產(chǎn)物(AGE)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等可通過抑制合成與分泌來降低血中ADPN水平[21-22]。本試驗(yàn)中LFHD組由于對中大分子毒素透析不充分，導(dǎo)致炎癥及營養(yǎng)不良情況較其他兩組重。在LFHD組中升高CRP刺激機(jī)體IL-6、TNF-α水平升高，CRP可直接或間接通過升高的IL-6、TNF-α抑制ADPN合成分泌。LFHD對AGE清除效果較HFHD及HDF差，導(dǎo)致LFHD患者體內(nèi)AGE水平升高，升高AGE呈劑量依賴性抑制ADPN分泌[22-23]。此外LFHD組患者營養(yǎng)不良程度較重，嚴(yán)重營養(yǎng)不良導(dǎo)致內(nèi)臟及腹部脂肪細(xì)胞減少，進(jìn)一步引起ADPN水平降低。LFHD組由于炎癥、營養(yǎng)不良等因素致ADPN生成減少，由該實(shí)驗(yàn)可見HFHD+HDF組中ADPN水平高于其他兩組，升高ADPN通過抗炎、調(diào)節(jié)糖脂代謝來改善患者炎癥、營養(yǎng)狀況，再進(jìn)一步促進(jìn)ADPN生成；此外，HFHD+HDF還可通過對大中分子毒素、炎性因子有效清除降低炎癥及營養(yǎng)不良發(fā)生，從而提高患者生活水平。相關(guān)分析示ADPN與PA、Alb呈正相關(guān)，ADPN與Fer、CRP、Cys C、β2-MG呈負(fù)相關(guān)，表明ADPN與血透患者的營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)有密切聯(lián)系。

綜合上述，本試驗(yàn)初步明確不同方式血透患者血漿ADPN水平存在差異的，ADPN水平可作為預(yù)測血透患者微炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)情況的指標(biāo)。經(jīng)治療后HFHD+HDF組ADPN水平高于其他兩組，且在毒素清除、改善炎癥及營養(yǎng)不良方面優(yōu)于其他兩組。所以ADPN水平可作為預(yù)測血透患者微炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)情況的有意義指標(biāo)。

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The relationship among plasma adiponectin,microinflammation and nutrition state in patients undergoing different ways of hemodialysis*

PanJinying1,WuJunyan2,ZhouYanfen2,LiHaikun2,HuangBo3,ChengWei3,LiuLingling3,ZhouWeidong3△

(1.DepartmentofBloodPurification,FujianProvinceHospital,Fuzhou,Fujian350001,China;2.DepartmentofNephrology,BeijiaoHospital,SouthernMedicalUniversity,Foshan,Guangdong528311,China；3.DepartmentofNephrology,ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510282,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between plasma adiponectin level and microinflammation,nutrition status in patients undergoing different blood purification treatment.MethodsTotally 84 patients receiving maintenance hemodialysis over 6 months were randomly assigned to three groups for low-flux hemodialysis(LFHD)group,high-flux hemodialysis(HFHD)group,high-flux hemodialysis in combination with hemodiafiltration(HFHD+HDF)group.The baseline and post treatment levels of total protein(TP),albumin(Alb),prealbumin(PA),hemoglobin(Hb),``ferritin(FER),C reactive protein(CRP),potassium(K+),sodium(Na+),calcium(Ca2+),phosphate(P3+),blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),urea acid(UA),intact parathyroid homone(iPTH),β2-microglobulin(β2-MG),cystatin C(Cys C) and adiponectin(ADPN) were compared among three groups.ResultsBefore the treatment,the levels of those biochemical indicators were of no significant difference among the three groups.After six months,plasma ADPN level of HFHD,HFHD+HDF increased(P<0.05),and were markedly higher than LFHD(P<0.05).In LFHD group,serum PA,β2-MG increased(P<0.05) after the treatment for six months.In HFHD group,serum TP,PA increased,and serum Fer,CRP,CysC decreased after the treatment(P<0.05).In HFHD+HDF group,serum PA,Hb increased,and serum Fer,CRP,β2-MG,Cysc,BUN decreased after six months(P<0.05).After the treatment,the serum Hb level of LFHD was lower than HFHD,HFHD+HDF(P<0.05);the serum Fer,CRP,β2-MG,CysC of LFHD were higer than HFHD,HFHD+HDF(P<0.05).Correlation analysis showed that plasma ADPN level was inversely associated with Fer,CRP,CysC,β2-MG,whereas was associated with PA,Alb.ConclusionThe different ways of hemodialysis could have an effect on the final levels of adiponectin in MHD patients.ADPN can be used as a meaningful indicator of microinflammation,nutrition status in hemodialysis patients.

renal dialysis；adiponectin；microinflammation；malnutrition

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.023

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014AB002483)。

：潘金英(1987-)，碩士，主要從事腎臟病學(xué)研究?！?/p>

：Tel:13189097329;E-mail:wadenet726@163.com。

R459.5

A

1671-8348(2015)29-4098-04

2015-04-30

2015-07-16)