李天泉，張文軍△，徐世偉

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 401420；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶 400038)

論著·臨床研究

預(yù)防性氣管插管在嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的價(jià)值*

李天泉1，張文軍1△，徐世偉2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 401420；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶 400038)

目的評估早期預(yù)防性氣管插管在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期急救中價(jià)值,提高嚴(yán)重創(chuàng)傷早期急救能力。方法采用回顧性研究258例嚴(yán)重創(chuàng)傷引起急性氣道梗阻患者根據(jù)，觀察達(dá)到梗阻標(biāo)準(zhǔn)和呼吸衰竭為對照組(n=84)，出現(xiàn)有氣道梗阻趨勢進(jìn)行預(yù)防性氣管插管為觀察組(n=174),比較平均住院時(shí)間、多器官功能衰竭發(fā)生率、病死率。結(jié)果觀察組的傷員平均住院時(shí)間17.2 d,多器官功能衰竭發(fā)生率44.59%,病死率10.67%。對照組平均住院時(shí)間27.9 d,多器官功能衰竭發(fā)生率67.51%,病死率33.75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期預(yù)防性氣管插管可對嚴(yán)重創(chuàng)傷進(jìn)行較好氣道管理，改善呼吸，縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者住院日、降低并發(fā)癥；對提高搶救成功率有重要意義。

創(chuàng)傷和損傷；急救；預(yù)防性；氣管插管

嚴(yán)重創(chuàng)傷早期病死率約占傷亡人數(shù)比例的30%。嚴(yán)重創(chuàng)傷早期治療關(guān)鍵在于重要生命器官功能的支持，維持基本有效的血液循環(huán)和呼吸功能。早期進(jìn)行氣道管理，有窒息或嚴(yán)重呼吸功能衰竭或障礙的患者，應(yīng)立即氣管插管，對于沒有或中度呼吸功能障礙的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是否需要?dú)夤懿骞?，國?nèi)文獻(xiàn)報(bào)道早期行氣管插管可改善低氧血癥，認(rèn)為氣管插管是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性低氧血癥的重要措施[1]；有研究認(rèn)為早期氣管插管可改善顱腦損傷后低氧血癥,降低病死率和殘死率[2-3]。陳華文等[4]認(rèn)為,早期氣管插管在嚴(yán)重胸外傷的治療中起著有益的作用。國外研究表明，早期預(yù)防性氣管插管在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期治療中有重要作用，即使沒有急性循環(huán)或呼吸衰竭，預(yù)防性早期氣管插管，可以降低傷后早期病死率，并改善預(yù)后。Jeremitsky等[5]報(bào)道重型顱腦損傷患者院前呼吸暫?；蜃辖C占一半,院前低氧血癥與病死率增加密切相關(guān)。目前形成了以腦氧合為目標(biāo)的腦損傷患者救治策略[6]。Miraflor等[7]認(rèn)為延遲性氣管插管增加了最初穩(wěn)定創(chuàng)傷患者病死率。Pettiford等[8]認(rèn)為嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷早期氣管插管是至關(guān)重要的。目前認(rèn)為早期氣管插管在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期積極治療中起著重要作用。本文從臨床實(shí)例進(jìn)行研究，通過大量數(shù)據(jù)表明早期預(yù)防性氣管插管在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期急救中的重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究2008～2013年重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分ISS≥20分[9],共258 例。其中,男177例,女81例,年齡14～76歲,平均37.8歲。致傷因子以撞擊傷為主,受傷來院時(shí)間最短10 min,最長24 h(外院轉(zhuǎn)入),平均3.5 h。其中交通事故傷188例,墜落傷50例,刺砍傷9例,其他11例。致傷部位:顱腦損傷203例，頜面部損傷97例，頜骨骨折73例，顴骨骨折23例，喉及氣管損傷10例；胸腹傷及聯(lián)合傷86例,腹部傷伴脊柱四肢傷21例,胸部伴四肢傷25例。258例患者按氣管插管時(shí)機(jī)不同分為兩組:常規(guī)氣管插管為對照組，共84例；其中男61例,女23例;年齡14～76歲,平均30歲；共損傷部位數(shù)202處,平均每例損傷(2.4±2.74)處,ISS為(32.25±10.68)分。早期預(yù)防性插管組為觀察組，共174例，其中男116例,女58例;年齡14～72歲,平均33歲。共損傷部位為278處,ISS為(33.7±6.28)分。損傷嚴(yán)重程度比較，見表1。兩組年齡性別構(gòu)成、損傷部位數(shù)和損傷嚴(yán)重程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組損傷ISS評分比較[n(%)]

1.2 方法 對照組：來院后予以對癥治療，出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)給予插管:(1)呼吸節(jié)律、頻率異常,如點(diǎn)頭樣、抽泣式呼吸,呼吸頻率大于30次/分或小于10次/分;(2)脈搏血氧飽和度小于 90%;(3)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<26.7 kPa,動脈血二氧化碳分壓大于6.67 kPa。觀察組：傷后出現(xiàn)有氣道梗阻趨勢或梗阻便進(jìn)行預(yù)防性氣管插管。前者包括面頸部損傷、胸部損傷、昏迷(GCS評分小于7分)，休克及心跳呼吸驟?；颊咭庾R障礙等自主管理氣道能力弱者，后者主要依據(jù)對照組1、2標(biāo)準(zhǔn)。不等待血?dú)饨Y(jié)果便進(jìn)行氣管插管。兩組入院后均迅速建立雙靜脈通道,輸液、代血漿或全血,積極抗休克和對癥治療,并監(jiān)測呼吸、血壓、心電圖和氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)等,?？茡p傷情況由相應(yīng)科室進(jìn)行必要的及時(shí)處理。

2 結(jié) 果

兩組患者氣管插管后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善,兩組病例的住院時(shí)間、多器官功能衰竭發(fā)生率及病死率，見表2、3。觀察組較對照組多器官功能衰竭發(fā)生率和病死率及住院時(shí)間顯著低于對照組 (χ2=13.260 6、9.102 8，P<0.05)。表3的結(jié)果顯示,觀察組的氧合指數(shù)，意識狀態(tài)，休克指數(shù)較對照組恢復(fù)明顯提前，能夠更快的糾正低氧血癥和酸中毒。

表2 兩組住院時(shí)間、多器官功能衰竭發(fā)生率及病死率比較

表3 兩組在不同時(shí)間生存率、氧合指數(shù)、意識狀態(tài)休克指數(shù)比較

3 討 論

3.1 早期氣管插管的選擇

3.1.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷都面臨應(yīng)激、休克、缺氧、器官損害的威脅 嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例中，嚴(yán)重的損害是由于致傷因子具有高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。甚至出現(xiàn)嚴(yán)重休克，若不及時(shí)救治，將會導(dǎo)致死亡。較好的氣道管理能盡快保證患者通暢的氣道、足夠的通氣和充分的氣體交換。以往的插管指征均采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，但往往插管時(shí)患者已經(jīng)缺氧較久，對身體器官、組織造成缺氧損害；導(dǎo)致病情加重，容易誘發(fā)多器官損害、甚至死亡。

3.1.2 早期氣管插管的選擇 傷后出現(xiàn)有氣道梗阻趨勢或出現(xiàn)急性氣道梗阻立即進(jìn)行氣管插管。初步判斷：傷情符合嚴(yán)重多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)、有出現(xiàn)氣道梗阻或(及)窒息的可能趨勢、特別是面頸部損傷、胸部損傷、昏迷(GCS評分小于7分)，休克及心跳呼吸驟停患者均作為早期氣管插管指標(biāo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的核心病理生理改變是缺氧、應(yīng)激和炎性反應(yīng)，三者互相作用，互相促進(jìn)，最終導(dǎo)致器官損害、感染以致死亡。在創(chuàng)傷早期打破其鏈條，改善呼吸道管理，可以有效改善缺氧，有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治；這是我們研究的初衷。

3.2 早期氣管插管有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治

3.2.1 保證氣道通暢，改善氧合，糾正氣體交換異常，避免嚴(yán)重多發(fā)傷早期各種原因所致氣道梗阻，甚至呼吸驟停 嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷，常存在頭顱、頸部、胸腹部等多處損傷，可以因?yàn)樘弁匆鹋盘挡粫场⒑粑罁p傷、肺部損傷直接呼吸損害，導(dǎo)致缺氧；也可因?yàn)樾菘恕⒀装Y腫脹、應(yīng)激等間接因素導(dǎo)致全身或局部缺氧。劉瑞華[10]對院前緊急氣管插管搶救的臨床資料分析認(rèn)為,在條件允許的情況下,實(shí)施氣管插管宜早不宜晚。本研究的結(jié)果表明：觀察組的氧合指數(shù)，意識狀態(tài)，休克指數(shù)比對照組恢復(fù)明顯提前，能夠更快的糾正低氧血癥和酸中毒。這些均是早期氣管插管防止了氣道阻礙，保證有效肺活量和合適的氧濃度，可以提供有效氧供，從而有利于創(chuàng)傷的治療。

3.2.2 提高氧合指數(shù),改善預(yù)后 氧合指數(shù)對預(yù)后十分重要，2012提出的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 的柏林定義[11]，認(rèn)為當(dāng)PaO2/FiO2≤300時(shí)為輕度急性呼吸窘迫綜合征，如PaO2/FiO2≤200時(shí)為中度急性呼吸窘迫綜合征，PaO2/FiO2≤100為重度急性呼吸窘迫綜合征。休克指數(shù)是判斷患者病情危重程度判斷的關(guān)鍵[12]。在6、24 h氣管插管在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷合并氣道梗阻患者的時(shí)機(jī)選擇是提高成功率的關(guān)鍵。本組在發(fā)生氣道梗阻早期進(jìn)行氣管插管患者比在呼吸衰竭時(shí)插管的搶救成功率明顯提高(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。創(chuàng)傷性死亡是現(xiàn)代社會對公共健康的主要威脅。低氧血癥和失血是創(chuàng)傷患者早期死亡最常見原因，遺憾的是：由于一些更具視覺沖擊力的創(chuàng)傷常常會分散搶救人員對受累氣道的注意力，造成患者在很短時(shí)間內(nèi)因低氧血癥死亡的嚴(yán)重后果。對照組的死亡病例中也有幾例因?yàn)榧毙詺獾拦Ｗ璋l(fā)生迅速，導(dǎo)致錯過搶救時(shí)機(jī)。張峻峰等[14]認(rèn)為氣管插管的時(shí)機(jī)選擇是提高搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者成功率的關(guān)鍵。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為對嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰竭前即給予氣管插管機(jī)械通氣,力求達(dá)到用最低的能量消耗,獲得最大的呼吸功能支持,以償還氧債,從而減少并發(fā)癥,改善預(yù)后[15]。

本研究結(jié)果表明：觀察組比對照組的發(fā)生多器官功能衰竭的發(fā)生率和病死率及住院時(shí)間顯著低于對照組。因此，建議最快最早建立高級氣道是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷的關(guān)鍵，主張能夠達(dá)到嚴(yán)重創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn)的患者，符合有可能出現(xiàn)氣道梗阻或(及)窒息的可能趨勢、特別是面頸部損傷、胸部損傷、昏迷(GCS評分小于7分)，休克及心跳呼吸驟?；颊弑M可能立即行氣管插管，有禁忌證者行氣管切開。

[1]花海明．普及院前搶救性氣管插管技術(shù)的體會[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(11)：684-684．

[2]孫茂林．早期氣管插管在重型顱腦損傷患者搶救中的應(yīng)用效果觀察[J]．山東醫(yī)藥，2012，52(44)：67-68．

[3]鐘鴻波，柳德元，張開權(quán)．院前急救早期氣管插管對重癥顱腦損傷患者的應(yīng)用效果分析[J]．中國臨床研究，2014，27(11)：1362-1364．

[4]陳華文，李樹生，鄭智．早期氣管插管在嚴(yán)重胸外傷患者中的應(yīng)用[J]．內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12(2)：69-70．

[5]Jeremitsky E,Omert L,Dunham CM,et al.Harbingers of poor outcome the day after severe brain injury:hypothermia,hypoxia,and hypoperfusion[J].J Trauma,2003,54(2):312-319.

[6]Rao GS,Durga P.Changing trends in monitoring brain ischemia:from intracranial pressure to cerebral oximetry[J].Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(5):487-494.

[7]Miraflor E,Chuang K,Miranda MA,et al.Timing is everything:delayed intubation is associated with increased mortality in initially stable trauma patients[J].J Surg Res,2011,170(2):286-290.

[8]Pettiford BL,Luketich JD,Landreneau RJ.The management of flail chest[J].Thorac Surg Clin,2007,17(1):25-33.

[9]高勁謀．多發(fā)傷和創(chuàng)傷評分[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(3)：161-163．

[10]劉瑞華．院前急救中早期氣管插管的重要性[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(12)：210．

[11]Ranieri VM,Rubenfeld GD,Thompson B,et al.Acute respiratory distress syndrome the Berlin definition[J].JAMA,2012,307(23):2526-2533.

[12]麥泉云，趙開亮，張鳳蓮，等．改良早期預(yù)警評分結(jié)合心電圖、休克指數(shù)、血氧飽和度對評估急診患者病情危重程度的價(jià)值[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(10)：1305-1308．

[13]宋昆，李長羅，何芳．早期氣管插管對急性重度有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭的臨床觀察[J]．臨床肺科雜志，2012，17(9)：1604-1605．

[14]張峻峰，石源．早期氣管插管聯(lián)合機(jī)械通氣在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中的應(yīng)用[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(21)：105-106．

[15]Davis DP,Prehospital B.Intubatlon of brain-injured patients[J].Curr Opinion in Critical Care,2008,14(1):142.

The value of preventive tracheal intubation in the first-aid of serious severe trauma*

LiTianquan1，ZhangWenjun1△，XuShiwei2

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit,People′sHospitalofQijiangDistrict/QijiangHospital,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401420,China; 2.DepartmentofEmergencyCare,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

ObjectiveTo evaluate the value of early preventive tracheal intubation in the early first-aid of serious severe trauma and improve the early first-aid ability of serious severe trauma.MethodsUsing retrospective study，among 258 patients of acute airway obstruction caused by severe trauma,those who have reached the standard of obstruction and respiratory failure according to observation were as the contrast group (n=84),and those who had the tendency of airway obstruction instant treatment of preventive trachea intubation were as early preventive tracheal intubation group (n=174).The average in hospital days,the occurrence rate of multiple organ failure and death rate were contrasted.ResultsIn the early preventive tracheal intubation group,in hospital days were 17.2 on average,the occurrence rate of multiple organ failure was 44.59% and the death rate was 10.67%.In the contrast group,it was 27.9 d,67.51% and 33.75%,the two groups had shown significant difference(P<0.05).ConclusionEarly trachea intubation have a good trachea management of serious severe traumas,improve inspiration,shorten the hospitalization days,and reduce the occurrence rate of complication.It is important to improving rescuing rate.

wounds and injuries;first aid;preventive;trachea intubation

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.021

重慶市醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2012-1-108)。

：李天泉(1977-)，本科，主治醫(yī)生，主要從事急救醫(yī)學(xué)的研究。△

,Tel:13983229666;E-mail:663599558@qq.com。

R641

A

1671-8348(2015)29-4092-03

2015-05-08

2015-06-12)