龔清安,李 熳

(1.河南省南陽市中心醫(yī)院麻醉科 473009；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)系，武漢 430030)

論著·臨床研究

右旋美托咪定對胸腰椎骨折全身麻醉患者圍拔管期血流動力學(xué)的影響*

龔清安1,李 熳2△

(1.河南省南陽市中心醫(yī)院麻醉科 473009；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)系，武漢 430030)

目的研究右旋美托咪定對胸腰椎骨折手術(shù)全身麻醉患者圍拔管期血流動力學(xué)及蘇醒過程的影響。方法選擇2011年5月至2014年5月在南陽市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者90例作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分成對照組(生理鹽水)、0.5 μg右美托咪定組以及1.0 μg右美托咪定組。分析右美托咪定劑量與血流動力學(xué)指標及蘇醒過程相關(guān)指標的相關(guān)性。結(jié)果各組患者不同時間的SBP、DBP及HR水平在組內(nèi)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。0.5 μg右美托咪定組及1.0 μg右美托咪定組在T2時的SBP及DBP水平均分別顯著高于T0時的水平，HR水平顯著低于T0時的水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但3組間的SBP、DBP及HR水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.0 μg右美托咪定組的蘇醒時間及拔管時間均顯著大于對照組及0.5 μg右美托咪定組，OAA/S評分與躁動評分均顯著小于對照組及0.5 μg右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定劑量與SBP、DBP及HR無明顯相關(guān)性，但與蘇醒時間及拔管時間呈正相關(guān)，與OAA/S評分及躁動評分呈負相關(guān)。結(jié)論右美托咪定應(yīng)用在胸腰椎骨折手術(shù)的全麻過程中，選擇劑量為0.5 μg能夠較好地穩(wěn)定患者在圍拔管期的血流動力學(xué)指標，改善其蘇醒過程，效果較好。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；麻醉藥，全身；右旋美托咪定；圍拔管期；血流動力學(xué)；蘇醒過程

右旋美托咪定作為一種受體激動劑，主要可激活突觸前的α2受體，進而抑制機體內(nèi)去甲腎上腺素的釋放，阻滯疼痛信號傳導(dǎo)[1]。而后激活患者中樞突觸后的α2腎上腺素受體，對術(shù)中患者的血壓及心率具有較好的控制作用。本文通過分析右旋美托咪定應(yīng)用于胸腰椎骨折患者的手術(shù)過程中，探討其對圍拔管期的血流動力學(xué)以及蘇醒過程產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2014年5月在南陽市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者90例作為研究對象。ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。男68例，女22例；年齡53～82歲，平均(58.4±6.3)歲。納入標準[2]：(1)滿足WHO關(guān)于胸腰椎骨折的臨床診斷標準；(2)經(jīng)X線片及CT等影像學(xué)檢查手段確診；(3)無明顯的高血壓和心、肺類疾??；(4)無精神疾病史；(5)有手術(shù)指征。排除標準[3]：(1)有顱腦外傷亦或嚴重的中樞神經(jīng)性損傷者；(2)有心、肝、腎等器官的嚴重性功能不全者；(3)有精神疾病者；(4)術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)死亡者。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分成對照組、0.5 μg右美托咪定組以及1.0 μg右美托咪定組。每組各30例，其中對照組中男23例，女7例；年齡53～80歲，平均(57.4±2.8)歲。0.5 μg右美托咪定組中男22例，女8例；年齡55～81歲，平均(57.5±2.4)歲。1.0 μg右美托咪定組中男23例，女7例；年齡56～82歲，平均(58.1±1.9)歲。3組在性別和年齡等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 應(yīng)用右旋美托咪定(產(chǎn)于江蘇的恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準字：H20090248)的兩組均在麻醉誘導(dǎo)之后依照1.0 μg/kg予以負荷劑量，藥物輸注時間15 min，而后依照0.5 μg·kg-1·h-1(0.5 μg右美托咪定組)或1.0 μg·kg-1·h-1(1.0 μg右美托咪定組)實施持續(xù)泵入至手術(shù)完成。對照組予以等量的生理鹽水。相關(guān)麻醉方案選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)選擇0.04～0.05 mg/kg的咪達唑侖，4.0～6.0 μg/kg的芬太尼，0.1 mg/kg的維庫溴銨，0.5～1.0 mg/kg的丙泊酚。麻醉維持：在手術(shù)的前半程中，依照麻醉需要為患者適量追加5.0～10.0 μg/kg的芬太尼，而后持續(xù)泵入丙泊酚以維持鎮(zhèn)靜，使用瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛，推注維庫溴銨維持肌肉松弛。手術(shù)完成后將患者送入恢復(fù)室觀察，直至麻醉蘇醒，為其拔除氣管導(dǎo)管，開啟鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標 分別在患者進入手術(shù)室5 min(T0)、使用右旋美托咪定之前(T1)、使用右旋美托咪定15 min(T2)、手術(shù)開始1 h(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)為患者記錄血壓和心率等體征指標，統(tǒng)計患者的蘇醒時間和拔管時間，以及警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分和躁動評分。

1.4 效果評價[4]OAA/S評分判定標準如下。(1)5分：呼喚患者名字時應(yīng)答自如；(2)4分：呼喚患者名字時反應(yīng)倦??；(3)3分：可對大聲呼喚進行應(yīng)答；(4)2分：對輕度刺激產(chǎn)生反應(yīng)；(5)1分：對搖動無任何反應(yīng)。躁動評分標準[5]。(1)0分：安靜合作，不含躁動；(2)1分：在吸痰等相關(guān)刺激時產(chǎn)生躁動，經(jīng)語言安慰能夠改善；(3)2分：無刺激亦可出現(xiàn)躁動，有反抗現(xiàn)象，拔出導(dǎo)尿管時要護理人員制動；(4)3分：患者激烈掙扎，且需安全制動和多人看護。蘇醒時間為手術(shù)結(jié)束至可完成相關(guān)指令動作的所需時間。拔管時間為手術(shù)結(jié)束至拔管的所需時間。

2 結(jié) 果

2.1 各組不同時間的血流動力學(xué)指標水平對比 各組患者不同時間的SBP、DBP及HR水平在組內(nèi)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.624，5.433，6.204；P=0.000，0.000，0.000)。0.5 μg右美托咪定組及1.0 μg右美托咪定組在T2時的SBP及DBP水平均分別顯著高于T0時的水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.727，9.785，2.276，2.494；P=0.008，0.000，0.027，0.016)。0.5 μg右美托咪定組及1.0 μg右美托咪定組在T2時的HR水平顯著低于T0時的水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.229，5.207；P=0.000，0.000)。但3組間的SBP、DBP及HR水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.534，0.782，0.363；P=0.323，0.244，0.307)，見表1～3。

2.2 各組患者蘇醒過程相關(guān)指標對比 1.0 μg右美托咪定組的蘇醒時間及拔管時間均顯著大于對照組及0.5 μg右美托咪定組，OAA/S評分與躁動評分均顯著小于對照組及0.5 μg右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3 右美托咪定劑量與血流動力學(xué)指標及蘇醒過程相關(guān)指標的相關(guān)性分析 根據(jù)Spearman法分析相關(guān)性可知，右美托咪定劑量與SBP、DBP及HR無明顯相關(guān)性(r=0.235、0.302、0.147，P=0.148、0.096、0.158)，但與蘇醒時間及拔管時間呈正相關(guān)(r=0.688、0.674,P=0.002、0.003)，與OAA/S評分及躁動評分呈負相關(guān)(r=-0.721、-0.694，P=0.000、0.000)。

表1 各組不同時間的SBP水平對比

表2 各組不同時間的DBP水平對比

表3 各組不同時間的HR對比次/分，n=30)

表4 各組患者蘇醒過程相關(guān)指標對比

3 討 論

右旋美托咪定作為一種高選擇性α2受體類激動劑，主要可發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。近年來，其在臨床上的應(yīng)用亦越來越廣泛。國外有報道指出，在手術(shù)麻醉過程中，應(yīng)用右旋美托咪定能夠有效地減少麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑需求量，具有潛在性的心臟與腦保護功能[6]。另一項研究亦報道稱，右旋美托咪定在行腰椎手術(shù)時可能對于患者的血流動力學(xué)具有穩(wěn)定的作用[7]。鑒于國內(nèi)在此方面的報道較少，本文通過分析右旋美托咪定應(yīng)用在胸腰椎骨折患者的手術(shù)全身麻醉過程中，分析其對圍拔管期的血流動力學(xué)指標及蘇醒過程產(chǎn)生的影響，旨在幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者更加深入地掌握右旋美托咪定的相關(guān)作用。

本文研究發(fā)現(xiàn)，各組患者不同時間的SBP、DBP及HR水平在組內(nèi)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且0.5 μg右美托咪定組及1.0 μg右美托咪定組在T2時的SBP及DBP水平均分別顯著高于T0時的水平，HR水平顯著低于T0時的水平。但3組間的SBP、DBP及HR水平相比，差異不顯著。表明右美托咪定在出血量較大的胸腰椎手術(shù)過程中應(yīng)用具有較好的安全性，其可使患者的血流動力學(xué)指標趨于平穩(wěn)[8]。原因可能在于右美托咪定具有外周縮血管效果，且其對患者的心血管系統(tǒng)有著雙相調(diào)節(jié)的作用，具體而言，其先因血管收縮導(dǎo)致心動過緩及一定程度的高血壓，這可能是激動患者血管平滑肌的突觸后α2受體而導(dǎo)致[9]。此后，持續(xù)輸注致使由于中樞抗交感神經(jīng)的相關(guān)作用使得血管舒張形成血壓下降。這亦解釋了應(yīng)用右美托咪定的兩組患者從T0至T2時SBP及DBP水平達到極值，而后逐漸下降的原因。此外，本文研究還發(fā)現(xiàn)，1.0 μg右美托咪定組的蘇醒時間及拔管時間均顯著大于對照組及0.5 μg右美托咪定組，OAA/S評分與躁動評分均顯著小于對照組及0.5 μg右美托咪定組，提示在全身麻醉過程中使用右美托咪定可有效減少患者的蘇醒期躁動，這更利于對其進行術(shù)后蘇醒期管理。這主要是因為右美托咪定能夠形成可喚醒鎮(zhèn)靜過程，患者即使處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時亦可配合指令，有助于降低拔管時的躁動。加之右美托咪定產(chǎn)生的呼吸抑制效果十分微弱，在拔管之后對于患者產(chǎn)生的影響十分有限。在用藥劑量方面，國外Kuru等[10]報道指出，全身麻醉時應(yīng)用右美托咪定0.3～0.5 μg/kg可達到最佳麻醉效果。本文應(yīng)用0.5 μg和1.0 μg兩種劑量實施全身麻醉的所得結(jié)果中，根據(jù)Spearman法分析相關(guān)性可知，右美托咪定劑量與SBP、DBP及HR無明顯相關(guān)性，但與蘇醒時間及拔管時間呈正相關(guān)，與OAA/S評分及躁動評分呈負相關(guān)。提示右美托咪定的劑量并非越高越好，劑量過高可能影響患者的蘇醒過程[11]。因此作者認為，使用0.5 μg的右旋美托咪定所得麻醉效果最佳，這也驗證了國外Halder等[12]報道的相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用在胸腰椎骨折手術(shù)的全身麻醉過程中，選擇劑量為0.5 μg能夠較好地穩(wěn)定患者在圍拔管期的血流動力學(xué)指標，改善其蘇醒過程，效果較好，值得重視。

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Hemodynamics of period of tracheal extubation and recovery process of dexmedetomidine to general anesthesia patients with thoracolumbar fracture*

GongQingan1,LiMan2△

(1.DepartmentofAnesthesiology,NanyangCenterHospital,Nanyang,Henan473009,China;2.DepartmentofNeurobiology,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430030,China)

ObjectiveTo study hemodynamics of period of tracheal extubation and recovery process of Dexmedetomidine to general anesthesia patients with thoracolumbar fracture.MethodsTotally 90 cases of patients as the research object of thoracolumbar fracture from May 2011 to May 2014 in our hospital to accept operation treatment.According to the figures were randomly divided into control group (saline),0.5 μg dexmedetomidine group and 1.0 μg dexmedetomidine group.ResultsEach group of patients with different time of SBP,DBP and HR levels compared to within the group,the difference was statistically significant (P<0.05).0.5 μg dexmedetomidine group and 1.0 μg dexmedetomidine SBP and DBP levels in T2 group were significantly higher than the level of T0,HR level was significantly lower than the level of T0,the difference was statistically significant (P<0.05).But among the three groups of SBP,DBP and HR levels compared,had no significant difference (P>0.05).Recovery time and pull 1.0 μg dexmedetomidine group were significantly higher than the control group time and 0.5 μg dexmedetomidine group,OAA/S score and agitation scores were significantly lower than control group and 0.5 μg dexmedetomidine group,the difference was statistically significant (P<0.05).According to correlation analysis showed that Spearman method,dexmedetomidine dose and SBP,DBP and HR had no significant correlation,but with the recovery time and extubation time was positively correlated with the OAA/S score,and the agitation score was negatively related to.ConclusionGeneral anesthesia during the application of dexmedetomidine in thoracic and lumbar fracture operation in the selection,dose of 0.5 μg can better stability in patients with hemodynamic index tube period pull wall,improve the recovery process,the effect is good.

spinal fracture;thoracic vertebrae;lumbar vertebrae;anesthetics,general;dexmedetomidine;period of tracheal extubation;hemodynamics;recovery process

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.018

國家自然科學(xué)基金資助項目(81473768)；教育部留學(xué)回國人員科研啟動基金資助項目 (2008890)。

：龔清安(1976-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉、重癥監(jiān)護、疼痛治療的研究?！?/p>

，Tel：13871354160;E-mail:zyling8@163.com。

R614

A

1671-8348(2015)29-4083-03

2015-04-10

2015-05-17)