李 歡，張三陵，鄧建川△，張 穎，婁世鋒

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科 400010；2.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院保健科 408000)

論著·臨床研究

異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者血CMV-DNA的定期監(jiān)測及危險因素分析*

李 歡1，張三陵2，鄧建川1△，張 穎1，婁世鋒1

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科 400010；2.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院保健科 408000)

目的觀察異基因干細(xì)胞移植術(shù)(allo-HSCT)后患者血液巨細(xì)胞病毒DNA(CMV-DNA)陽性率，探討巨細(xì)胞病毒感染的危險因素。方法收集30例在2012年7月至2014年9月行allo-HSCT患者，用PCR方法定量檢測患者移植術(shù)后第1個月(1次/周)、第2～3個月(1次/2周)、第4～6個月(1次/月)靜脈血中CMV-DNA的拷貝數(shù)，統(tǒng)計各時期的陽性率。結(jié)果30例患者有13例感染巨細(xì)胞病毒，感染率為43.3%。第1個月內(nèi)陽性患者有4例(13.3%)，第2個月有11例(36.7%)，第3個月有2例(6.7%)，第4個月0例，第5個月有2例(6.7%)，第6個月0例。異基因干細(xì)胞移植術(shù)后半年內(nèi)第2個月患者CMV-DNA陽性率較高。相關(guān)分析提示CMV-DNA陽性率與兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)、巴利昔單抗(CD25單抗)的使用、急性移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生程度有關(guān)，與性別、年齡、原發(fā)病危險分層、人類白細(xì)胞抗原(HLA)相合情況、預(yù)處理方案、中性粒細(xì)胞恢復(fù)時間等無關(guān)。結(jié)論定期監(jiān)測allo-HSCT后患者血液CMV-DNA可及時干預(yù)，減少巨細(xì)胞病毒感染并發(fā)癥。

造血干細(xì)胞移植；巨細(xì)胞病毒感染；風(fēng)險分析

異基因造血干細(xì)胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)為近年來惡性血液系統(tǒng)疾病治療的重要方法，能有效緩解病情的進(jìn)展甚至治愈某些惡性血液腫瘤，顯著延長患者的生存時間。然而，allo-HSCT后巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染可導(dǎo)致嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥，目前仍是移植后患者死亡的重要原因[1-2]，因此allo-HSCT后定期監(jiān)測血CMV-DNA水平對于CMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療具有重大意義。本文對30例行allo-HSCT的患者行回顧性分析，探討異基因移植后CMV感染的定期監(jiān)測情況，并分析相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2012年6月至2014年9月30例在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行allo-HSCT患者，男18 例，女12例，中位年齡42歲(12～60歲)，其中急性髓系白血病(AML)12例，慢性髓細(xì)胞白血病(CML)7例，慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)3例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)3例，重型再生障礙性貧血(SAA)2例，MDS轉(zhuǎn)AML-M2 2例，非霍奇金淋巴瘤(NHL)1例。13例單倍體相合造血干細(xì)胞移植，6例人類白細(xì)胞抗原(HLA)無關(guān)供者全相合造血干細(xì)胞移植，11例HLA親緣全相合移植。外周血干細(xì)胞移植10例，外周血干細(xì)胞+骨髓混合移植5例，外周血干細(xì)胞+骨髓+臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞混合移植15例。移植前供、受者血清CMV PCR均陰性，25例移植前化療1～2療程后達(dá)到完全緩解，5例為未緩解。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理方案 全相合造血干細(xì)胞移植患者預(yù)處理方案：采用改良Bu+Cy(移植前7～5 d,Bu 1 mg/kg,每6小時1次,口服;移植前4～3 d,Cy 50 mg·kg-1·d-1,靜脈注射)，3例ALL患者在此方案基礎(chǔ)上均加用尼莫司汀(250 mg/m2,口服,移植前3 d)；SAA親緣全相合移植采用Flu+Cy(移植前10～5 d,Flu 25 mg·m-2·d-1,靜脈注射;移植前4～3 d Cy 50 mg·kg-1·d-1，靜脈注射)。單倍體造血干細(xì)胞移植患者采用Flu+Bu+Cy(移植前10～6 d,Flu 25 mg·m-2·d-1,靜脈注射；移植前6～4 d,Bu 1 mg/kg,每6小時1次,口服;移植前3～2 d,Cy 50 mg·kg-1·d-1,靜脈注射)。

1.2.2 移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防 GVHD預(yù)防常規(guī)采用短程MTX 加環(huán)孢菌素方案，13例單倍體移植患者移植前加用嗎替麥考酚酯、移植前3～2 d加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 2.5 mg·kg-1·d-1，移植0天予注射巴利昔單抗(抗CD25單抗)。移植后對發(fā)生GVHD患者可給予糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯治療。GVHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國西雅圖Fred Hutchinson癌癥研究中心關(guān)于GVHD的診斷分度[3]。發(fā)生GVHD 0～Ⅰ度14 例,Ⅱ度10 例,Ⅲ度 4例,Ⅳ度2例。

1.2.3 肝靜脈阻塞綜合征(VOD)預(yù)防 移植前10 d開始使用前列地爾、復(fù)方丹參、低分子肝素預(yù)防VOD，血小板小于20×109/L時停用復(fù)方丹參、低分子肝素。

1.2.4 病毒感染的預(yù)防 移植前1周親緣全相合移植患者口服阿昔洛韋0.4 g 3次/天；無關(guān)供者及單倍體相合移植患者靜滴更昔洛韋0.25 g 1次/天移植當(dāng)天停藥。移植后采用PCR方法定期檢測血CMV-DNA水平，CMV-DNA>500 copy/mL為CMV陽性，若患者出現(xiàn)CMV陽性則給予更昔洛韋或膦甲酸鈉抗病毒治療直至CMV轉(zhuǎn)陰，后續(xù)給予口服阿昔洛韋預(yù)防治療至移植后6個月。

1.2.5 CMV感染診斷標(biāo)準(zhǔn) CMV可在多部位引起感染，包括間質(zhì)性肺炎、胃腸炎、肝炎、膀胱炎、視網(wǎng)膜炎等器官或組織損害。CMV病：病原學(xué)檢測明確有CMV 感染，并出現(xiàn)發(fā)熱或出現(xiàn)符合CMV感染的其他臨床癥狀[4]，本院采用PCR熒光定量方法檢測患者異基因造血干細(xì)胞移植后第1個月(每周1次)、第2～3個月(每2周1次)、第4～6個月(每月1次)靜脈血中CMV-DNA的拷貝數(shù)，血漿CMV-DNA>500 copy/mL為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CMV-DNA陽性情況 30例allo-HSCT后半年內(nèi)，有13例出現(xiàn)CMV病毒感染臨床癥狀及血漿中檢測CMV-DNA>500 copy/mL，陽性率為43.3%。最早陽性時間為移植后13 d，最晚發(fā)生時間為移植后120 d，7例出現(xiàn)胃腸道感染(53.8%)，5例出現(xiàn)CMV出血性膀胱炎(38.4%)，1例出現(xiàn)CMV感染相關(guān)性肺炎(7.7%)，13例經(jīng)積極抗病毒治療，12例臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CMV-DNA指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，其中1例治療后感染復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)整環(huán)孢素濃度、應(yīng)用阿昔韋抗病毒及膦甲酸鈉治療后轉(zhuǎn)陰。1例CMV感染合并出血性膀胱炎患者積極抗病毒治療后無效死亡。allo-HSCT后第1、2、3、4、5～6、7～8、9～10、11～12、13～16、17～20、21～24周，監(jiān)測血CMV-DNA陽性情況為0、1(3.3%)、1(3.3%)、2(6.6%)、6(20.0%)、5(16.7%)、2(6.6%)、1(3.3%)、0、2(6.6%)、0。統(tǒng)計結(jié)果顯示造血干細(xì)胞移植后半年內(nèi)第5到第8周血CMV陽性率較高。

2.2 CMV感染單因素相關(guān)分析 從單因素相關(guān)分析看，allo-HSCT后CMV感染與性別、年齡、原發(fā)病危險分層、HLA相合情況、預(yù)處理方案、中性粒細(xì)胞植入時間等無明顯相關(guān)，但與兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)使用、巴利昔單抗使用、GVHD發(fā)生程度等有相關(guān)性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。CMV感染在ATG使用者、巴利昔單抗未使用者、Ⅱ～Ⅳ度GVHD患者更高,見表1。

表1 CMV感染單因素相關(guān)分析[n(%)]

2.3 CMV感染的多因素Logistic回歸分析 對上述因素采用Logistic回歸分析，顯示CMV陽性與ATG使用、巴利昔單抗使用、GVHD發(fā)生程度等有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 CMV感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CMV感染是allo-HSCT后嚴(yán)重并發(fā)癥，定期監(jiān)測血CMV-DNA水平對及早處理并發(fā)癥，提高移植成功率具有重要意義。本次分析顯示造血干細(xì)胞移植后半年內(nèi)第2個月CMV的感染率較高，這可能與該階段造血功能已逐漸恢復(fù)、免疫抑制劑使用率高、GVHD發(fā)生率增加有關(guān)。本文進(jìn)行的相關(guān)分析亦提示與免疫抑制劑ATG的使用、GVHD的發(fā)生程度呈正相關(guān)。

Zawilińska等[5]對35例allo-HSCT患者外周血病毒感染分析發(fā)現(xiàn)80.0%的患者出現(xiàn)混合性皰疹病毒感染，以2到3種病毒混合感染為主，尤其是CMV和EBV(65.0%)，表明行allo-HSCT后出現(xiàn)嚴(yán)重的CMV感染不僅僅是因為CMV本身的致病特性，也包括其他病毒混合感染的累加效應(yīng)。有研究顯示造血干細(xì)胞移植后100 d內(nèi)的血液病毒感染發(fā)生率達(dá)42.0%[6]，可能與移植前大劑量的放化療造成患者消化道黏膜損傷、中性粒細(xì)胞缺乏及免疫功能低下等原因?qū)е略缙诟腥居嘘P(guān)。CMV急性或反復(fù)感染有多種臨床表現(xiàn)，輕者可無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為巨細(xì)胞病毒血癥，重者可引起全身多系統(tǒng)受累甚至危及生命，如果不治療,CMV病死率為90.0%左右。因此，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并及時治療尤為關(guān)鍵。

造血干細(xì)胞移植術(shù)后CMV 感染與術(shù)后預(yù)防和治療GVHD過程中免疫抑制劑的應(yīng)用及機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。ATG作為一種較強(qiáng)的免疫抑制劑，可對抗人T淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫。本研究中30例患者有13例患者在GVHD的預(yù)防中使用ATG，其中9例有CMV感染，感染率較高。巨細(xì)胞病毒是一種機(jī)會性感染病毒，對于體內(nèi)潛伏CMV患者，體內(nèi)免疫抑制藥物濃度升高容易導(dǎo)致CMV 病[7]，這可能是導(dǎo)致使用ATG患者CMV感染率較高的原因。相關(guān)文獻(xiàn)顯示CMV可以通過改變宿主細(xì)胞表面抗原引起GVHD[8]。而對于GVHD的免疫抑制治療又會增加巨細(xì)胞病毒等其他機(jī)會性病毒的感染風(fēng)險，兩者可形成一個惡性循環(huán)，不利造血干細(xì)胞移植后免疫重建。雖然有報道allo-HSCT后CMV的復(fù)制可以誘導(dǎo)抗腫瘤效應(yīng)，但ATG的使用增加CMV感染風(fēng)險，最終并不帶來益處[9]。故對于免疫功能抑制、功能低下及免疫功能未重建的allo-HSCT患者而言，需要在移植后定期監(jiān)測CMV-DNA，及時早期發(fā)現(xiàn)并積極治療才能有效降低CMV感染率[10]。

抗CD25單克隆抗體(巴利昔單抗)是一種人與鼠嵌合型單抗，它能在T細(xì)胞克隆增殖前抑制白介素-2介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞活化與增殖，具有選擇性抑制T細(xì)胞功能，從而達(dá)到預(yù)防造血干細(xì)胞移植后GVHD的作用[11]。相關(guān)研究顯示，在無關(guān)供者及單倍體造血干細(xì)胞移植中應(yīng)用巴利昔單抗替代ATG預(yù)防GVHD取得了良好的效果[12-14]，巴利昔單抗具有預(yù)防和治療單倍型骨髓移植GVHD效應(yīng),臨床顯示對免疫功能重建無明顯影響,應(yīng)用巴利昔單抗沒有增加骨髓移植患者白血病的復(fù)發(fā)和感染率。同時，本研究顯示預(yù)防GVHD使用抗CD25單抗患者比未使用者CMV感染率低，考慮與使用巴利昔單抗后患者免疫重建未受到明顯影響有關(guān)。因此，預(yù)防GVHD可考慮采用ATG聯(lián)合巴利昔單抗，既增加抗GVHD效應(yīng)，同時不增加CMV感染風(fēng)險。

GVHD程度與CMV感染亦具相關(guān)性，GVHD Ⅱ～Ⅲ度患者具有較高的CMV感染風(fēng)險。本研究結(jié)果GVHD 0～Ⅰ度患者CMV陽性率為21.4%，GVHD Ⅱ～Ⅳ度患者CMV陽性率為62.5%，與文獻(xiàn)報道一致[15]。嚴(yán)重GVHD患者需要使用更多免疫抑制劑，這就可能增加CMV感染風(fēng)險。因此，合理選擇藥物，適時預(yù)防GVHD可一定程度減少CMV感染率。

對于CMV感染的治療，在預(yù)處理期間常規(guī)應(yīng)用阿昔洛韋預(yù)防感染，臨床治療上首選更昔洛韋和膦甲酸鈉，更昔洛韋較膦甲酸鈉對巨細(xì)胞病毒的感染治療更具特異性，然而其常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制，對于移植后粒缺或者血小板重度減少的感染患者不宜使用；膦甲酸鈉的骨髓抑制作用少見，而且適用于免疫功能損害耐阿昔洛韋的巨細(xì)胞感染，其較為常見的不良反應(yīng)為腎功能損傷及電解質(zhì)紊亂，對腎功能異常的感染患者應(yīng)慎用。郭智等[16]對140例allo-HSCT后巨細(xì)胞病毒感染患者使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉的近期療效可靠，并未出現(xiàn)明顯臟器損傷。本院移植的30例患者采用PCR方法對患者外周血CMV-DNA定期監(jiān)測,及時給予阿昔洛韋、膦甲酸鈉及丙種球蛋白抗病毒搶先治療，獲得了較好的效果，13例感染患者僅1例死于CMV相關(guān)出血性膀胱炎。

本研究例數(shù)較少，僅是對allo-HSCT后早期階段CMV-DNA陽性情況分析，對移植后長期生存患者CMV感染情況，有待今后進(jìn)一步分析。

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Regular monitoring plasma CMV-DNA level and risk factors analyzing after allogenic hematopoietic stem cell transplantation*

LiHuan1,ZhangSanling2,DengJianchuan1△,ZhangYing1,LouShifeng1

(1.DepartmentofHematology,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 2.DepartmentofHealth,MaternalandChildHealthHospitalofFulingDistrict,Chongqing408000,China)

ObjectiveTo observe the positive rate of plasma cytomegalovirus DNA(CMV-DNA) level after allogenic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT),analysis and explore the risk factors related to CMV infection.MethodsChoose 30 patients who had performed allo-HSCT in our department from July 2012 to September 2014.PCR were used regularly to detect the plasma CMV-DNA levels in these patients.The regular monitoring times were as follow:the first month(once a week),the second to third month(twice a week),the fourth to sixth month(once a month) after allo-HSCT respectively.The positive rates were counted in every period.ResultsThirteen patients had CMV infection,and the infection rate were 43.3%.In the first month,there were 4 cases (13.3%)whose plasma CMV-DNA levels were positive,however,the positive cases in the second month,the third month,the fourth month,the fifth month and the sixth month were 11(36.7%),2(6.7%),0,2(6.7%) and 0 respectively.Statistical data showed that it was in the second month after allo-HSCT that the CMV-DNA positive rate was higher than other periods.The analysis suggested that the positive rate of CMV-DNA related to the administration of rabbit anti-human thymocyte globulin(ATG),basiliximab,and the occurrence of acute graft versus host disease(GVHD),there were no relationship among gender，age，risk stratification of primary disease ，HLA condition，preparative project，recovery time of neutrophile granulocyte.ConclusionIt is necessary and beneficial to monitor blood CMV-DNA level regularly and take treatment early to avoid CMV related comobidity after allo-HSCT.

hematopoietic stem cell transplantation;cytomegalovirus infections;risk analysis

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.002

重慶市科委自然科學(xué)基金資助項目(cstc2011jjA10064)。

：李歡(1991-)，碩士，主要從事血液病方面的研究?！?/p>

，Tel:15902305571;E-mail:dengjccq@163.com。

R551.3

A

1671-8348(2015)29-4036-03

2015-04-18

2015-07-20)