侯珊芳，雷 寒

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016)

·衛(wèi)生管理·

新形勢下社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作模式探析

侯珊芳1，雷 寒2△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016)

我國醫(yī)療保險行業(yè)存在兩個方面問題，社會醫(yī)療保險具有強(qiáng)制性、低水平等缺陷，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展不全面，難以滿足民眾日益增長的保險需求；單一的政府或市場機(jī)制都難以解決醫(yī)療保障問題，“公私合作”成為新的發(fā)展方向，即在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上引入市場機(jī)制。

1 社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險合作的必要性

商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保險事業(yè)中占據(jù)很小的份額，到2012年，商業(yè)健康險的保費收入為8 627 607.13萬元[1]，與27 846.8億元的衛(wèi)生總收費相差甚遠(yuǎn)。2014年8月13日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》提出發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接[2]。商保和社保合作發(fā)展有其必要性和必然性。

1.1 促進(jìn)商業(yè)保險公司的發(fā)展 隨著醫(yī)改的深入，商業(yè)健康保險在提升醫(yī)療保障水平上的作用愈加明顯。國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”[3]。商業(yè)保險公司具有靈活能動性，能開發(fā)出滿足不同人群需求的健康險種；社保可綜合商保在管理制度、理賠審核、保障設(shè)計等方面的優(yōu)勢，鼓勵其參與經(jīng)辦多種醫(yī)療保險,從而使醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)能力得以提升。

1.2 降低經(jīng)辦管理成本 在我國，人社部主管城鎮(zhèn)醫(yī)保，新農(nóng)合則由衛(wèi)計委負(fù)責(zé)；而社保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，機(jī)構(gòu)的冗雜造成了管理成本居高不下。而商業(yè)保險公司經(jīng)過多年的發(fā)展，在管理制度、理賠審核、保障設(shè)計等方面積累了較為豐富的經(jīng)驗。社會醫(yī)療保險通過與商業(yè)健康保險合作，引進(jìn)其較為先進(jìn)的管理理念，提高保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力，利用其廣泛的服務(wù)網(wǎng)點和高效的管理平臺，高效運作基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，減少保險經(jīng)辦人員編制，從而節(jié)省人力、物力資源，降低經(jīng)辦管理成本。

1.3 提升醫(yī)療保障水平 社會醫(yī)療保險因其覆蓋面廣、保費相對低廉、對投保人群不設(shè)限制、賠付門檻低等一系列優(yōu)點，在廣大民眾中得到普及。但同時社會醫(yī)療保險面臨著險種單一、保障水平低等一系列發(fā)展障礙。而商業(yè)健康保險通過設(shè)置不同的費率，能為投保人提供更多的險種選擇。商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險合作能夠減輕政府在經(jīng)濟(jì)管理和政府財政方面的負(fù)擔(dān),同時為保險公司在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上營造更為寬松的外部環(huán)境,兩者在合作的基礎(chǔ)上實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，從而極大地豐富了醫(yī)療保障體系。

2 社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作模式分析

新醫(yī)改政策實施前后,我國湛江、新鄉(xiāng)、江陰等地區(qū)試行社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作，形成了富有借鑒意義的不同模式。這些模式在一定程度上解決了目前社會醫(yī)療保險發(fā)展的一些障礙，但也在具體運作方式、各方職責(zé)和合作上存在可完善的空間。

2.1 湛江模式 2009年廣東湛江引入人保健康參與社會醫(yī)療保險，具體的合作為：將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出(由社保部門管理)，提取15%購買人保健康的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)[4]。政府一方面強(qiáng)化公共財政的職責(zé)，湛江對社會基本醫(yī)療保障的財政投入從2006年的1.1億元上升到2010年的7億元[5]；另一方面推動基本醫(yī)療保障體系的一體化，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系的“3+1模式”基礎(chǔ)上，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)一管理。商業(yè)健康保險與社保部門共享數(shù)據(jù)、合署辦公，管理服務(wù)基本醫(yī)療保險封頂線之下部分大額醫(yī)藥費用的支付。

“湛江模式”在當(dāng)?shù)厝〉昧瞬诲e的成績，但也引發(fā)了一些爭議。(1)“社會再保險”的爭議，湛江市社保局和人保健康在合作過程中采用“再保險”的模式來運作，然而人保健康作為一個營利性的公司，其與湛江市社保局的合作是為了拓寬公司業(yè)務(wù)，并不具備“社會再保險”的性質(zhì)。(2)對保險公司持續(xù)性的擔(dān)憂，2009年湛江市社保局向人保健康支付保費1 732萬元，而人保健康的實際待遇(給付)支出為2 910萬元，因此，在這項業(yè)務(wù)中，人保健康保費收支虧損1 178萬元[6]。作為營利性公司的人保健康在此項業(yè)務(wù)中蒙受了不小的損失，該項合作能否持續(xù)讓人疑慮。

2.2 新鄉(xiāng)模式 2004年新鄉(xiāng)市政府將新農(nóng)合基金全部轉(zhuǎn)到中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司，委托其負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的管理和支付業(yè)務(wù)，而政府拿出新農(nóng)合基金總和的1%購買中國人壽保險公司的服務(wù)[7]。新鄉(xiāng)管辦分離的模式中，政府根據(jù)保險公司提供的服務(wù)支付服務(wù)費用，保險公司對風(fēng)險保障、基金的運營虧損均不承擔(dān)責(zé)任。截止到2012年底，參加新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)療費補(bǔ)償金額從最初的5 000元提高到15萬元，報銷比例從30%提高到65%，補(bǔ)償比由20%提高到60%，在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)民看病基本實現(xiàn)零資費；新鄉(xiāng)市農(nóng)合參保率已經(jīng)超過99%，取得了良好的效益[8]。

新鄉(xiāng)管辦分離的模式在實施過程中還面臨著一些問題。人壽保險全面負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的支付和管理工作，而政府只愿意支付新農(nóng)合基金全部的1%作為管理費用，過低的管理費用尚不能彌補(bǔ)其運營成本；另外，由于商業(yè)保險公司對醫(yī)患雙方利益約束的無力以及新農(nóng)合政府辦公室的監(jiān)管缺失，部分定點醫(yī)院和農(nóng)民違規(guī)套取基金、報銷醫(yī)療費用等，從而導(dǎo)致商業(yè)保險公司收不抵支的現(xiàn)狀。2007年保監(jiān)會助理陳文輝說，參與新農(nóng)合經(jīng)辦的666家保險公司基本上沒有掙錢而是在虧損[9]。虧損的現(xiàn)狀很大程度上打消了商保參與社保的積極性。

2.3 江陰模式 2001年，江陰市政府委托太平洋人壽保險公司成立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，以第三方身份為新農(nóng)合提供專業(yè)化的業(yè)務(wù)服務(wù)。2006年以后，太保人壽將業(yè)務(wù)擴(kuò)展到門診醫(yī)療保險，逐漸形成了“管、辦分離，征、管、監(jiān)相互合作、互相監(jiān)督”的新農(nóng)合“江陰模式”。政府在廣泛調(diào)查的基礎(chǔ)上，以服務(wù)外包的方式將新農(nóng)合交由太平洋人壽保險公司經(jīng)辦，向其支付約定的管理經(jīng)辦費用。截止到2011年，江陰市參合群眾的全部醫(yī)療費用實際補(bǔ)償比例提高至46.12%，結(jié)報補(bǔ)償?shù)淖罡哳~度由8萬元提高到了15萬元[10]。江陰模式加快了農(nóng)村醫(yī)療保障體系的多層次建設(shè)。

然而，江陰模式同樣面臨發(fā)展挑戰(zhàn)。一方面，太平洋人壽保險公司作為一個營利性質(zhì)的公司，其與社保機(jī)構(gòu)合作的出發(fā)點是營利性，在承擔(dān)基本醫(yī)療保障的工作中，為了確保其營利，保險公司往往會趨利避害，這在一定程度上會增加合作醫(yī)療保險方案的不穩(wěn)定性。另一方面，江陰市政府將新農(nóng)合的業(yè)務(wù)交由太平洋人壽保險公司經(jīng)辦，而對于商業(yè)保險公司部分介入醫(yī)?；鸬男袨樯腥鄙俜珊驼叩闹С帧?/p>

3 新形勢下合作模式的構(gòu)建

社會保障制度的核心是公平和效率。長期以來，由于政府和市場在醫(yī)療保障中的定位不清、分工不明及合作方面的缺乏，導(dǎo)致醫(yī)療保障體系的公平和效率受阻。醫(yī)改的主方向在于厘清政府與市場在資源配置、醫(yī)療服務(wù)提供體系以及職能分工等方面的關(guān)系?；颊吆歪t(yī)保機(jī)構(gòu)組成購買方，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為提供方，兩方共同組成現(xiàn)代新型醫(yī)療市場主體，其中醫(yī)保不僅承擔(dān)籌資付費職責(zé)，更重要的是從患者角度出發(fā)，在醫(yī)療服務(wù)費用支付中承擔(dān)議價職責(zé)，以緩解醫(yī)療服務(wù)“市場失靈”。而政府在這一過程中要充分利用醫(yī)保與醫(yī)藥服務(wù)提供方構(gòu)建的新型市場機(jī)制來配置醫(yī)療資源，并通過法律法規(guī)建立規(guī)則，規(guī)制不公平交易。

我國當(dāng)前醫(yī)療保障體系面臨的困境，歸總起來為運行機(jī)制的問題，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能有效的承擔(dān)其“第三方管理”的職責(zé)。從國際上看，社會醫(yī)療保險將其部分支付業(yè)務(wù)委托給民營健康保險機(jī)構(gòu)管理，通稱“第三方管理”[11]。第三方管理在社保和商業(yè)機(jī)構(gòu)的合作中發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用。在政府的政策支持下，商業(yè)保險公司在第三方管理機(jī)構(gòu)的協(xié)助下運作醫(yī)療保險健康業(yè)務(wù)，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、社會補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以及城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)等?！暗谌焦芾怼钡哪Ｊ匠蔀獒t(yī)療保險發(fā)展的新形勢。

根據(jù)國內(nèi)一些地方試行醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作的成功模式，以及借鑒 “第三方管理”的優(yōu)勢，構(gòu)建出“第三方管理”模式，見圖1。即社保機(jī)構(gòu)通過服務(wù)外包及出資購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)等，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向社保機(jī)構(gòu)提供管理經(jīng)驗、信息系統(tǒng)技術(shù)等；兩個機(jī)構(gòu)通過相互的合作，共同構(gòu)建第三方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，其中，社保機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)監(jiān)督職能，而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相應(yīng)的管理職能。第三方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間是管理和被管理的關(guān)系，第三方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)運行中的風(fēng)險。

圖1 “第三方管理”模式

4 合作模型正常運行的保障措施

在湛江、新鄉(xiāng)、江陰等地的商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的進(jìn)程中都出現(xiàn)了一些合作困難，如商業(yè)健康保險處于難以盈利的狀況、發(fā)展動力不足，政府對與商業(yè)健康保險的支付方式、合作范圍等缺乏明確的規(guī)范等?！暗谌焦芾怼蹦Ｊ竭\行中如何避免這類問題，維持良性循環(huán)發(fā)展，成為該合作模型運行成敗的關(guān)鍵。

4.1 政府應(yīng)做好多部門聯(lián)動配合機(jī)制 醫(yī)療保險的合作本身是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，不僅涉及醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時還涉及衛(wèi)生、稅務(wù)、財政等部門參與。衛(wèi)生部門作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，杜絕醫(yī)院內(nèi)騙保等不良現(xiàn)象的發(fā)生，配合監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)?；鸬氖褂?；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)對商業(yè)健康保險公司的稅收減免審查，在審查過程中，要根據(jù)政策要求進(jìn)行相應(yīng)減免，從而提高商業(yè)健康保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的積極性。就醫(yī)保資金的預(yù)算審核撥付上，財政部門要積極配合人力資源和社會保障部門，確保醫(yī)?；鸬氖褂冒踩猿侄嗖块T聯(lián)動配合機(jī)制，能夠有效避免模型運作中出現(xiàn)的責(zé)權(quán)不清、分工不明的現(xiàn)象，從而確保模型的正常進(jìn)行。

4.2 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)需承擔(dān)好應(yīng)有的管理職責(zé) 在“第三方管理”模式中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)第三方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的運營管理職責(zé)，這需要商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做出兩個方面的努力。一方面是內(nèi)部管理職能的提升；我國的商業(yè)保險行業(yè)處于發(fā)展初期，精算人才缺失、成本核算不精確，在技術(shù)層面沒能建立保險行業(yè)內(nèi)部以及保險行業(yè)和醫(yī)保行業(yè)之間的數(shù)據(jù)共享，如臺州新農(nóng)合結(jié)余率過高的現(xiàn)象以及湛江商保企業(yè)虧損的現(xiàn)象；另一方面，作為模型中的主要管理人，保險公司代表患者以及醫(yī)療服務(wù)的需求方，不僅需要提供資金，還需要代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交涉溝通，通過制定牽制醫(yī)院行為的相關(guān)準(zhǔn)則，利用其專業(yè)知識參與資金的全程運作，達(dá)到提高資金使用效率的目的。

4.3 商業(yè)保險需探索新的管理模式 商業(yè)保險在參與社會醫(yī)療保險的過程中，也需要根據(jù)我國的實際情況，探索出新的管理模式。如2014年，泰康人壽進(jìn)一步升級三甲醫(yī)院臨床診療+社區(qū)配建二級康復(fù)醫(yī)院+CCRC持續(xù)關(guān)愛養(yǎng)老社區(qū)“3層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系,形成保險、醫(yī)療、養(yǎng)老兼及的新模式；平安保險在名醫(yī)醫(yī)療中建設(shè)醫(yī)療與保險相結(jié)合的產(chǎn)業(yè)平臺等等。新政策鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更多的參與社會醫(yī)療保障，但同時也是對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)。商業(yè)醫(yī)療保險需要在定位清晰的前提下，不犧牲公共資源、不傷及醫(yī)療衛(wèi)生體系的根本利益，對引入的醫(yī)療人員和管理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)進(jìn)行評定，根據(jù)政府政策要求運營，積極配合行業(yè)監(jiān)管，融合醫(yī)療人員和管理人員的關(guān)系等。商業(yè)保險在探索發(fā)展新的管理模式的過程中，仍需要很多努力。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.041

侯珊芳(1991-)，在讀碩士，主要從事醫(yī)院行政管理的研究。△

，Tel:(023)68485000；E-mail:xiaoban@cqmu.edu.cn。

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