陳黎明 ，汪光玉，趙嘉聞(1.漢中市01 醫(yī)院藥劑科，陜西 漢中 7000;.陜西省漢中療養(yǎng)院藥劑科，陜西 漢中 7000;.廣西醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)010 級(jí)，廣西 南寧 5001)

2011 年衛(wèi)生部下發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》，旨在將宣傳教育轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)規(guī)范具體治療行為，并挑選出一批示范病房向全國推廣［1］。2012 年1 月，漢中市3201 醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，爭(zhēng)取早日審報(bào)和評(píng)審?，F(xiàn)對(duì)我院2011 年6 月—2014 年6 月鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，為主要參與此次創(chuàng)建活動(dòng)的腫瘤內(nèi)科合理使用鎮(zhèn)痛藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，開放床位1 200 余張，本文資料來源于我院2011 年6 月—2014 年6 月藥劑科臨床藥學(xué)室用量排序居前16 位鎮(zhèn)痛藥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)、用藥頻度(DDDs)等方法，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況及變化趨勢(shì)等進(jìn)行分析。DDD 是指為達(dá)到主要治療目的用于患者的平均日劑量，其值以《新編藥物學(xué)》(16 版)規(guī)定為準(zhǔn)，未收載的以藥品說明書為準(zhǔn);DDDs =該藥年銷售總量/該藥的DDD，其值越大，反映該藥的使用頻率越高;限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，其值越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重;排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs 排序(A)［1-3］。

2 結(jié)果

我院用量排序居前16 位的阿片類鎮(zhèn)痛藥共12 個(gè)品種、14種規(guī)格，輔助鎮(zhèn)痛藥共4 個(gè)品種、5 種規(guī)格。2011 年6 月—2014 年6 月我院阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量、DDDs 及排序、銷售金額及排序、B/A、DDC 見表1;輔助鎮(zhèn)痛藥的用量、DDDs 及排序、銷售金額及排序、B/A、DDC 見表2。

表1 2011 年6 月—2014 年6 月我院阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量、DDDs 及排序、銷售金額及排序、B/A、DDC Tab 1 The usage amount of opioid analgesics，DDDs and its ranking，consumption sum and its ranking，B/A and DDC in our hospital from Jun． 2011 to Jun． 2014

表2 2011 年6 月—2014 年6 月我院輔助鎮(zhèn)痛藥的用量、DDDs 及排序、銷售金額及排序、B/A、DDCTab 2 The usage amount of adjuvant analgesics，DDDs and its ranking，sales amount and its ranking，B/A and DDC in our hospital from Jun． 2011 to Jun． 2014

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛藥總體使用情況

根據(jù)WHO《癌痛三階梯止痛治療原則》，中度疼痛使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，重度疼痛使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，以上各階梯根據(jù)情況可以用輔助鎮(zhèn)痛藥。中、重度疼痛對(duì)癌性疼痛患者生活質(zhì)量的影響最嚴(yán)重［4］。因此，本文主要調(diào)查了治療中、重度疼痛的藥物利用情況，以了解腫瘤內(nèi)科3 個(gè)病區(qū)的用藥趨勢(shì)。

3.1.1 強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥:由表1 可見，芬太尼注射液連續(xù)3 年DDDs 排序居第1 位，其使用主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科和麻醉科。舒芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液的用量逐年增長，其使用主要集中在麻醉科。作為“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的腫瘤內(nèi)科3 個(gè)病區(qū)使用的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥品種主要為嗎啡片、緩釋片、注射液，芬太尼透皮貼劑和羥考酮緩釋片。醫(yī)師可根據(jù)病情需要和耐受情況決定嗎啡用于癌性疼痛的劑量，不受《中華人民共和國藥典》中關(guān)于嗎啡用量的限制［5］。在嗎啡的3 個(gè)劑型中，緩釋片使用頻率最高，其為控釋制劑，釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比值低，鎮(zhèn)痛效果好，為癌性疼痛治療的首選藥物［6］;其次為注射液，片劑使用頻率最低。嗎啡緩釋片、注射液的用量連續(xù)3 年下降，嗎啡片的用量在2012 年6 月—2013 年6 月有一個(gè)突飛的增長量，但在2013 年6 月—2014 年6 月略有下降。WHO 將醫(yī)用嗎啡用量作為評(píng)價(jià)一個(gè)國家癌性疼痛改善情況的重要標(biāo)志［7］。嗎啡作為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，在

《癌癥三階梯止痛治療原則》中為第三階梯鎮(zhèn)痛代表藥［8］。因此，建議腫瘤內(nèi)科增加嗎啡類尤其無創(chuàng)途徑給藥制劑的使用。芬太尼透皮貼劑(8.4 mg)的用量在2013 年6 月—2014 年6 月有一個(gè)較大的增長量，同年又增加了5 mg 規(guī)格的使用，透皮給藥是臨床治療癌性疼痛的理想途徑［9］。同時(shí)，芬太尼透皮貼劑的成癮性小，不良反應(yīng)較輕，無首關(guān)效應(yīng)，符合《癌癥三階梯止痛治療原則》中“首選無創(chuàng)途徑給藥”的觀點(diǎn)［10］。羥考酮緩釋片(10 mg)的用量呈直線上升趨勢(shì)，其DDDs 排序由第11 位躍居第3 位。該藥具有速釋和緩釋兩部分，生物利用度達(dá)60% ～87%，高于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，因鎮(zhèn)痛效果良好而被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南推薦為中、重度癌性疼痛的一線用藥［11］。資料顯示，在多種疼痛中，羥考酮的鎮(zhèn)痛效果甚至優(yōu)于嗎啡［12］。哌替啶注射液的用量呈逐年下降趨勢(shì)，主要應(yīng)用科室為普外和消化內(nèi)科。哌替啶鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，在體內(nèi)代謝為具有中樞興奮性毒性的去甲哌替啶，后者半衰期比哌替啶長，連續(xù)使用會(huì)造成體內(nèi)蓄積中毒，因此，哌替啶注射液不適合廣泛用于晚期惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛治療［13］。

3.1.2 弱阿片類鎮(zhèn)痛藥:曲馬多片、氨酚羥考酮膠囊的用量連續(xù)3 年直線下降，洛芬待因緩釋片的用量基本持平，可能與目前主張將低劑量的第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也作為第二階梯的替代藥物有關(guān)［14］。

3.1.2 輔助鎮(zhèn)痛藥:由表2 可見，連續(xù)3 年我院各輔助鎮(zhèn)痛藥的DDDs 排序保持恒定。羅通定片的DDDs 排序居第1 位，其使用主要集中在神經(jīng)內(nèi)、外科;而腫瘤內(nèi)科3 個(gè)病區(qū)用量較大的奈福泮片、注射液(20 mg×2 ml×10 支)的用量呈逐年上升趨勢(shì)。輔助鎮(zhèn)痛藥適用于三階梯的任何一個(gè)階段，有骨轉(zhuǎn)移性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛尤應(yīng)使用，可增強(qiáng)療效，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)，改善終末期癌性疼痛患者的其他癥狀［15］。輔助鎮(zhèn)痛藥的品種過少，一直是制約三階梯治療貫徹執(zhí)行的重要原因，建議參加此次創(chuàng)建活動(dòng)的各部門加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，引進(jìn)多品種的輔助鎮(zhèn)痛藥，方便醫(yī)師使用。

3.2 鎮(zhèn)痛藥的銷售金額及構(gòu)成比

我院鎮(zhèn)痛藥的銷售金額逐年增加，2013 年6 月—2014 年6 月的銷售金額比2011 年6 月—2012 年6 月、2012 年6 月—2013 年6 月分別增長19%、13%。銷售金額排序居前3 位的分別為舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液和羥考酮緩釋片，其3 年銷售金額合計(jì)占鎮(zhèn)痛藥銷售金額的64.81%。銷售金額構(gòu)成比逐年增加的有舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、羥考酮緩釋片(10 mg)、芬太尼透皮貼劑(8.4 mg)、奈福泮片和奈福泮注射液(20 mg ×2 ml ×10 支);逐步遞減的有芬太尼注射液，嗎啡緩釋片、注射液，哌替啶注射液，曲馬多片，羅通定片和奈福泮注射液(20 mg ×1 ml ×5 支);變化無規(guī)律的有羥考酮緩釋片(40 mg)、嗎啡片和洛芬待因緩釋片。是否是因?yàn)閱岱染忈屍腄DC(30.31 元)＞嗎啡片的DDC(11.96 元)，而影響了嗎啡緩釋片的使用，還有待進(jìn)一步探討。

3.3 鎮(zhèn)痛藥的B/A

B/A 是反映銷售金額與用藥人次是否同步的指標(biāo)，其值接近1 表明同步較好，反之則差。我院12 個(gè)品種共14 種規(guī)格的阿片類鎮(zhèn)痛藥的B/A 為0.25 ～7.00，其中，芬太尼注射液、哌替啶注射液和嗎啡片、注射液、緩釋片及芬太尼透皮貼劑、洛芬待因緩釋片、曲馬多片連續(xù)3 年B/A 均≥1，在1.00 ～7.00 之間，特別是芬太尼注射液的B/A 由6.00 增至7.00，說明其屬于用藥頻次高而價(jià)格相對(duì)低廉、患者易于接受的品種。除芬太尼注射液和哌替啶注射液外，以上其他藥品是腫瘤內(nèi)科3 個(gè)病區(qū)常用且較便宜的品種。舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、羥考酮緩釋片和氨酚羥考酮緩釋片連續(xù)3 年B/A 均≤1，在0.25 ～1.00 之間，特別是舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液連續(xù)3 年B/A 均≤0.5，表明這2 種藥品銷售金額偏高，而用藥人次反而少，屬于昂貴藥品。腫瘤內(nèi)科常用的羥考酮緩釋片銷售金額偏高，而用藥人次偏少，屬于較貴藥品。

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