王浩然 ，斌 蘭，李秀榮(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院藥劑科，北京 100043)

藥物利用研究是對(duì)全社會(huì)的藥物市場(chǎng)、供給、處方及其使用的研究，其研究的重點(diǎn)是藥物利用所引起的醫(yī)療的、社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的后果，以及各種藥物和非藥物的因素對(duì)藥物利用的影響［1］。即藥物利用研究是在一定時(shí)間段、一定范圍內(nèi)對(duì)藥物使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究，利用藥物利用研究來分析鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用情況，可為了解某醫(yī)院或某地區(qū)的鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況、應(yīng)用管理、合理用藥等方面提供一定的參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)對(duì)北京石景山醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方用藥情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2014 年1—6 月所有門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方，共8 713 張。

1.2 方法

以限定日劑量(defined daily dose，DDD)為測(cè)量單位，以用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、藥品銷售金額排序(B)/DDDs 排序(A)(B/A)為指標(biāo)，利用Excel 軟件對(duì)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DDD 為用于主要治療目的的成人每日平均維持劑量，這不是實(shí)際給藥劑量，而僅是一個(gè)度量用藥量的技術(shù)測(cè)量單位，其值依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定和推廣的解剖學(xué)-治 療 學(xué)-化 學(xué)(anatomical therapeutic chemical，ATC)/DDD 體系來確定［1］。DDDs =該藥一定時(shí)間段的銷售總量/該藥的DDD，是指統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)藥物使用的頻率大小，其值用于分析、評(píng)價(jià)藥物在臨床上的地位，判斷該藥實(shí)際消耗量及其變化趨勢(shì)，同時(shí)彌補(bǔ)了金額排序分析的不足，其分析結(jié)果比金額排序更貼近臨床用藥實(shí)際［2］。DDC =該藥年一段時(shí)間段的銷售金額/該藥的DDDs，是根據(jù)實(shí)際費(fèi)用和DDDs 計(jì)算出的理論上的日均費(fèi)用，是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析藥物的指標(biāo)，用以分析藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu)和市場(chǎng)分布，相同適應(yīng)證和療效的藥物在DDC 上的差異反映了經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)劣［1］。DUI =DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，可反映醫(yī)師用藥習(xí)慣，監(jiān)測(cè)臨床用藥的合理性，防止藥物濫用或誤用;DUI 遠(yuǎn)＜1.0 時(shí)，說明可能達(dá)不到有效治療目的或者治療效果差;DUI 遠(yuǎn)＞1.0 時(shí)，則存在濫用或誤用的可能;只有DUI 接近1.0 時(shí)，才被認(rèn)為用藥基本合理［3］。B/A 用于反映銷售金額與用藥人次的同步性，其值接近于或等于1.0，表示同步性好。

2 結(jié)果

我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方不同年齡段患者的性別分布見表1;我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的科室分布見表2;我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的疾病診斷分布見表3;我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥各品種的DDDs、DUI、DDC、B/A 見表4;我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方各年齡段患者連續(xù)用藥時(shí)間分布見表5;我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方聯(lián)合用藥情況見表6。

表1 我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方不同年齡段患者的性別分布Tab 1 Distribution of gender and age of patients in the outpatient prescriptions of sedative hypnotics in our hospital

3 討論

3.1 使用鎮(zhèn)靜催眠藥患者的年齡、性別分布

由表1 可見，鎮(zhèn)靜催眠藥的使用人群以＞40 歲的中老年患者為主，主要是因?yàn)橹欣夏耆藱C(jī)體處于衰退期，常伴有心腦血管、呼吸、消化系統(tǒng)等方面的疾病，若不能很好地調(diào)節(jié)自身狀態(tài)，易導(dǎo)致各項(xiàng)精神疾病的發(fā)生。此外，女性發(fā)病率高于男特別是＞40 ～60歲女性，可能是此年齡段女性處于生理變更期，同時(shí)，面臨家庭情感、工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等一系列社會(huì)問題，容易產(chǎn)生失眠、焦慮、抑郁等情緒［4］。因此，醫(yī)師在給40歲以上患者開具精神藥品時(shí)，應(yīng)多注意對(duì)患者心理狀態(tài)的調(diào)整，幫助患者緩解壓力。

表2 我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的科室分布Tab 2 Distribution of departments in the outpatient prescriptions of sedative hypnotics in our hospital

表3 我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的疾病診斷分布Tab 3 Distribution of diagnosis in the outpatient prescriptions of sedative hypnotics in our hospital

3.2 使用鎮(zhèn)靜催眠藥的科室分布

由表2 可見，鎮(zhèn)靜催眠藥使用率最高的科室為神內(nèi)科，其次為心內(nèi)科，提示應(yīng)將臨床鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用管理的重點(diǎn)放在這2 個(gè)科室。值得注意的是，心理咨詢科鎮(zhèn)靜催眠藥處方數(shù)排序居第4 位，可能與生活壓力加大、人們對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)有關(guān)。在各藥品處方數(shù)方面，佐匹克隆最多，其次為艾司唑侖、地西泮。佐匹克隆為新型鎮(zhèn)靜催眠藥，不僅可縮短入睡潛伏期和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，還可提高睡眠質(zhì)量，減少夜間覺醒次數(shù)，并能減少高輻δ 波和慢波睡眠，從而增加睡眠深度，深受我院臨床醫(yī)師認(rèn)可［5］。

表4 我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥各品種的DDDs、DUI、DDC、B/ATab 4 DDDs，DUI，DDC，B/A of different kinds of sedative hypnotics in the outpatient prescriptions in our hospital

表5 我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方各年齡段患者連續(xù)用藥時(shí)間分布［張(%)］Tab 5 Distribution of continuous administration time of patients in different age in the outpatient prescriptions of sedative hypnotics in our hospital［prescriptions(%)］

表6 我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方聯(lián)合用藥情況Tab 6 Drug combination of the sedative hypnotics in outpatient prescriptions in our hospital

3.3 使用鎮(zhèn)靜催眠藥的疾病診斷分布

由表3 可見，因失眠癥而使用鎮(zhèn)靜催眠藥的處方數(shù)占所有精神疾病的68.4%，其次為焦慮癥、神經(jīng)衰弱癥、抑郁癥。失眠已成為一種普遍的社會(huì)問題，2002 年全球10 個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)研究(問卷調(diào)查)結(jié)果顯示，45.4% 的中國(guó)人在過去1 個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠，臨床上失眠通常與焦慮、抑郁情緒共存［6］。值得關(guān)注的是，因神經(jīng)衰弱癥而使用鎮(zhèn)靜催眠藥的處方數(shù)排序居第3 位，可能是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期情緒緊張、精神壓力過大造成的，同時(shí)社會(huì)心理因素也是該病的主要誘因。此外，我院采用硝西泮治療面肌痙攣，可能與其具有中樞性肌松弛作用有關(guān)，同時(shí)可以治療面肌痙攣患者常伴有的焦慮、抑郁等癥狀。

3.4 鎮(zhèn)靜催眠藥各品種的DDDs、DUI、DDC、B/A

由表4 可見，DDDs 排序最高的為佐匹克隆，其次為艾司唑侖。苯二氮?類藥物(benzodiazepine，BZD)的使用率僅為42.31%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果，而新型鎮(zhèn)靜催眠藥，即“Z-drugs”［由3 種z 開頭的物質(zhì)組成:佐匹克隆(zopiclone)、唑吡坦(zolpidem)和扎來普隆(zaleplon)［7］］的使用率達(dá)57.69%，也遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果［8-10］。Z-drugs的半衰期短，“宿醉作用”不明顯，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的的風(fēng)險(xiǎn)較BZD 低，長(zhǎng)期使用無顯著藥品不良反應(yīng)［11-12］。因此，Z-drugs 在我院得到了廣泛應(yīng)用。而BZD憑借其療效可靠、選擇性高、適應(yīng)證廣、安全范圍大、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，依然為醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，佐匹克隆、阿普唑侖、硝西泮等的DUI ＞1，其他藥品的DUI 均≤1。佐匹克隆的DUI 為1.08，是由于其整包裝為12 片，不能拆零發(fā)藥，其DUI ＞1 是必然的。阿普唑侖的DUI 為1.19，可能是因?yàn)樵撍幍逆?zhèn)靜催眠作用與使用劑量成正相關(guān)，大劑量服用才有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，使服用劑量不易控制而導(dǎo)致其DUI ＞1［10］。硝西泮的DUI 為3.24，是由于ATC/DDD 提供的其DDD 值為5 mg，與我國(guó)建議的治療劑量5 ～15 mg 之間存在顯著差異，故應(yīng)對(duì)硝西泮的DDD 值進(jìn)行調(diào)整［13］。Z-drugs 的價(jià)格高于BZD，藥物的可負(fù)擔(dān)性明顯偏低。其中，佐匹克隆、氯硝西冸、阿普唑侖、苯巴比妥等的B/A 等于或接近于1，說明其銷售金額與用藥人次的同步性好。

3.5 鎮(zhèn)靜催眠藥的連續(xù)用藥時(shí)間

鎮(zhèn)靜催眠藥只是治療的輔助手段，只應(yīng)短程、間斷性使用，以達(dá)到緩解嚴(yán)重癥狀的目的［14］。鎮(zhèn)靜催眠藥在連續(xù)用藥2 周后會(huì)產(chǎn)生藥效學(xué)耐受，造成無法維持相同的療效，長(zhǎng)期服藥可以產(chǎn)生藥物依賴，即使是治療劑量，連續(xù)用藥超過2 個(gè)月則戒斷癥狀發(fā)生的機(jī)會(huì)和強(qiáng)度會(huì)明顯增加［15］。由表5 可見，連續(xù)用藥＞2 個(gè)月的處方數(shù)占總處方數(shù)的1.82%，說明我院鎮(zhèn)靜催眠藥的使用存在一定的不合理現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。

3.6 鎮(zhèn)靜催眠藥的聯(lián)合應(yīng)用

由表6 可見，我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合應(yīng)用處方共326張，占總處方數(shù)的3.74%，其中以二聯(lián)用藥為主。聯(lián)合用藥的目的是為了更好地發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用，降低毒性和減少不良反應(yīng)，延緩耐藥性的產(chǎn)生，以獲得最佳療效。但巴比妥類、BZD 和Z-drugs 之間的聯(lián)合應(yīng)用卻難以達(dá)到以上目的，因?yàn)檫@3 類藥物都是通過增加γ-氨基丁酸介導(dǎo)的Cl-通道的通透性，使Cl-流入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞膜超極化而抑制神經(jīng)元沖動(dòng)，盡管作用的受體亞型或作用機(jī)制不盡相同，但也會(huì)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)γ-氨基丁酸受體的現(xiàn)象［16］。因此，不建議這3 類藥物聯(lián)合應(yīng)用，宜單獨(dú)或交替使用。

綜上所述，我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥的使用基本合理，但藥物的依賴性問題應(yīng)該引起重視，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病癥做出適當(dāng)?shù)挠盟幹笇?dǎo)，做到用藥個(gè)體化，給藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增大至有效劑量，切實(shí)做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地利用藥物資源。

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