陳金英 ，易燕桃，潘 敏，譚彩虹，車鳳蓮(1.肇慶市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東 肇慶 56040;.肇慶市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東 肇慶 56040;.肇慶市第二人民醫(yī)院門診西藥房，廣東 肇慶 56040)

衛(wèi)生部自2011 年開始啟動《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，以加強(qiáng)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物。為規(guī)范外科手術(shù)預(yù)防性用藥、保證用藥安全、減少細(xì)菌耐藥，肇慶市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)按衛(wèi)生部要求開展了抗菌藥物專項整治活動，采取行政干預(yù)與藥師干預(yù)相結(jié)合的手段，加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物?，F(xiàn)對專項整治前、后我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取我院2012 年1 月—2014 年12 月腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)出院病歷255 份，每年分別抽取85 份。采用回顧性調(diào)查方法，采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析和評價，包括抗菌藥物品種、給藥時間、用藥例數(shù)、聯(lián)合用藥情況等。以衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號)為基礎(chǔ)，參照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［2］(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號)及《中華人民共和國藥典》、藥品說明書，評價抗菌藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的基本情況

255 例腹股溝修補(bǔ)術(shù)患者中，2012 年男性67 例、女性18 例，2013 年男性65 例、女性20 例，2014 年男性63 例，女性22 例;≤10 歲46 例，＞10 ～20 歲17 例，＞20 ～30 歲19 例，＞30 ～40 歲28 例，＞40 ～50 歲26 例，＞50 ～60 歲37 例，＞60 歲82 例。

2.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

255 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中，2012 年預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物80 例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為94.12%;2013 年預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物26 例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為30.59%;2014 年預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物15 例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為

17.65%。

2.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種分布

2012 年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種涉及青霉素類，第2、3 代頭孢菌素，硝基咪唑類較多，共40 例，占47.1%;專項整治后，第1 代頭孢菌素的使用較多，2013、2014年預(yù)防性用藥品種選用情況較前改善，見表1。

2.4 抗菌藥物預(yù)防給藥時間、術(shù)后用藥時間分布

2012—2014 年我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性給藥時間、術(shù)后用藥時間分布見表2。

2.5 聯(lián)合用藥情況

2012 年二聯(lián)用藥40 例，聯(lián)合用藥率為50.00%;2013 年二聯(lián)用藥7 例，聯(lián)合用藥率為26.92%;2014 年未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥情況。

表1 2012—2014 年我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種分布Tab 1 Distribution of categories of antibiotics for preventive application in inguinal herniorrhaphy in perioperative period in our hospital during 2012-2014

表2 2012—2014 年我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性給藥時間、術(shù)后用藥時間分布Tab 2 Distribution of administration time and postoperative medication time of antibiotics for preventive application in inguinal herniorrhaphy in perioperative period in our hospital during 2012-2014

3 討論

3.1 患者基本情況

255 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中，男性明顯多于女性，與文獻(xiàn)一致［3］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本疾病發(fā)病年齡段主要集中于10 歲以下的幼兒和60 歲以上的老年人。老年人易發(fā)病是因為其肌肉的退行性病變，即膠原纖維退化數(shù)量多于合成，使這些肌肉的收縮力減弱，成為老年性腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ);另外，老年慢性咳嗽、便秘、排尿困難，可引起腹內(nèi)壓力增高。嬰幼兒腹壁強(qiáng)度降低，如某些組織穿過腹壁;腹內(nèi)壓力增高，如啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的原因，以上因素均可能引起腹股溝疝氣的發(fā)生［4］。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則》［1］，預(yù)防性用藥應(yīng)有嚴(yán)格的指征，在手術(shù)范圍大、時間長(＞3 h)、異物植入手術(shù)、高齡(＞70 歲)、糖尿病或免疫缺陷者等高危因素時才考慮預(yù)防性用藥，以降低污染、術(shù)后傷口感染的機(jī)會。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012 年我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率較高，僅5 例未預(yù)防性用藥;但在2013、2014 年，抗菌藥物預(yù)防性使用率下降較為明顯，顯示出我院抗菌藥物專項整治初見成效，能達(dá)到衛(wèi)生部的相關(guān)要求。

3.3 抗菌藥物品種的選擇

根據(jù)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥原則，Ⅰ類切口手術(shù)主要感染病原菌為葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，一般首選第1 代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥［5］。2012 年我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性用藥以青霉素類和第2、3 代頭孢菌素較多，抗菌藥物選用起點過高，且青霉素類抗菌藥物致過敏反應(yīng)的發(fā)生率較高，不推薦作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，需依據(jù)手術(shù)污染或可能的污染菌種類選用抗菌藥物，嚴(yán)禁使用第3 代頭孢菌素作為Ⅰ類切口的預(yù)防性用藥［6］。2013、2014 年我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇明顯改善，但仍有個別病例存在不合理用藥的情況。建議科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對合理用藥知識的學(xué)習(xí)，繼續(xù)規(guī)范藥物選擇。理想的圍術(shù)期預(yù)防性用藥，應(yīng)具有高效殺菌、抗菌譜廣、組織滲透力高、有效濃度時間長、不良反應(yīng)少及價格適中等特點［7］。

3.4 給藥時間及用藥療程

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5 ～2 h 或麻醉開始時給藥，30 min 內(nèi)滴畢，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h［8］。本調(diào)查中，2012 年較多病例存在術(shù)前未用術(shù)后才預(yù)防性用藥的情況，未真正把握給藥時間，不利于使藥物濃度覆蓋整個手術(shù)過程;2013 年這類病例還有5 份，但2014 年基本做到了術(shù)前0.5 ～2 h 給藥。用藥療程方面，Ⅰ類切口手術(shù)要求控制總的預(yù)防性用藥時間不得超過24 h。因為無理由延長抗菌藥物應(yīng)用時間，非但不能降低術(shù)后感染的風(fēng)險，反而會引起菌落失調(diào)，且會使細(xì)菌耐藥性增加［9］。專項整治后，基本可控制在24 h 內(nèi)停藥，個別病例因術(shù)后傷口滲液而延長了抗菌藥物使用時間。術(shù)后多次給藥并不能有效降低手術(shù)感染率，反而會導(dǎo)致菌群失調(diào)和臟器功能損害，使細(xì)菌耐藥性增加，從而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險［10］。

3.5 聯(lián)合用藥

不合理的聯(lián)合用藥，會增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生概率越高［11］。本調(diào)查結(jié)果顯示，專項整治前我院抗菌藥物預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用情況較嚴(yán)重，而整治2 年后情況有了明顯改善。抗菌藥物的不合理應(yīng)用不僅會造成藥物浪費，更重要的是會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和藥品不良反應(yīng)［12］。

對我院3 年來腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，可見我院抗菌藥物專項整治的成效明顯，抗菌藥物的應(yīng)用趨向合理。其原因主要為:(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視抗菌藥物專項整治工作，各職能部門積極配合，加強(qiáng)對醫(yī)師合理用藥的培訓(xùn)及檢查，對不合理用藥問題不斷反饋及認(rèn)真整改;(2)醫(yī)院與科室簽署抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率有明確的上限要求;(3)臨床藥師參與臨床查房、會診、病例討論，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化預(yù)防性用藥方案，促進(jìn)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物［13］。另外，抗菌藥物的應(yīng)用只是預(yù)防術(shù)后感染的一部分，實際上，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的無菌技術(shù)，規(guī)范、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理都遠(yuǎn)較抗菌藥物的應(yīng)用重要［14］。臨床醫(yī)師也應(yīng)自覺學(xué)習(xí)國家頒布的用藥原則，提高對合理應(yīng)用抗菌藥物的認(rèn)識，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，防止抗菌藥物的濫用，進(jìn)而避免浪費醫(yī)藥資源，對患者負(fù)責(zé)［15］。盡管我院抗菌藥物專項整治的成效明顯，但仍應(yīng)繼續(xù)規(guī)范用藥和合理用藥，防止抗菌藥物的濫用，延緩和減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-08-19.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.2009-03-23.

［3］ 吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)［M］. 7 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:388-389.

［4］ 張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003:513-518.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會. 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］. 中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［6］ 王曉文，李建國.我院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物分析［J］. 中國藥物與臨床，2012，12(7):911-912.

［7］ 馮文媛，馮兵.我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19(9):52-53.

［8］ 林文豐，郭芳芳，吳小鵬，等.腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物75 例調(diào)查分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(3):213-216.

［9］ 張鑫奎，張延霞，袁康，等.圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染(附1561 例分析)［J］.腹部外科，2000，13(3):141-142.

［10］ 鐘曉祝，楊艷，舒承婷.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用前瞻性調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(3):317-319.

［11］ 崔嵐，戴志凌，李立，等.661 例單純膽囊切除術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用的結(jié)果分析［J］. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(5):575-577.

［12］ 賀煥平.254 例圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析［J］. 西北藥學(xué)雜志，2006，21(6):275-276.

［13］ 史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對比［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):57-59.

［14］ 陳寧，邵宏.我院外科3 種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國藥房，2010，21(34):3195-3197.

［15］ 肖秀紅，徐鳳琴，陳麗容，等.外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(3):320-321.