李志穎，李芳，楊紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京100029）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （coronary atherosclerotic heart disease，CAD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病、慢性病。近年來(lái)，在我國(guó)CAD發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)最新資料［1］顯示，CAD病死率位列我國(guó)城市居民死因的第一位。及時(shí)有效的治療措施、健康生活方式的形成對(duì)減少CAD患者的危險(xiǎn)因素、降低病死率、改善患者預(yù)后等方面都有重要意義［2］。根據(jù)CAD三級(jí)預(yù)防原則，對(duì)患者的病情觀察、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等護(hù)理干預(yù)措施，將貫穿于患者疾病治療的整個(gè)過(guò)程。因此，積極的護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者疾病的轉(zhuǎn)歸、日常生活能力的改善、健康生活方式的形成就顯得尤為重要。但目前現(xiàn)有的心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)雖對(duì)所有患者均廣泛使用，但卻缺乏個(gè)體性和個(gè)異性。本研究在Orem自護(hù)理論指導(dǎo)下，針對(duì)不同的患者實(shí)行不同方式的護(hù)理干預(yù)，取得了一定的效果，現(xiàn)將過(guò)程報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2013年1－6月在北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的80例CAD患者為研究對(duì)象。其中男42例、女38例，年齡46～82歲，平均（62.3±10.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出的CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)精神疾患和認(rèn)知功能障礙，能獨(dú)立回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死24h內(nèi)的患者；合并急性并發(fā)癥的患者；意識(shí)障礙、不合作、有言語(yǔ)表達(dá)障礙的患者。通過(guò)書面和口頭形式向患者說(shuō)明研究目的，并向患者保證研究結(jié)果僅用于科學(xué)研究，不會(huì)造成個(gè)人信息外泄等情況，每位患者均表示同意并自愿參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 （1）觀察組。本組干預(yù)以美國(guó)護(hù)理理論家Orem的自護(hù)理論（Orem self－care theory）［3－4］為指導(dǎo)，患者入院后，立即對(duì)其進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力及患者疾病認(rèn)知程度和健康生活方式測(cè)評(píng)，并根據(jù)患者不同的日常生活活動(dòng)能力來(lái)確定其自護(hù)能力。日常生活活動(dòng)能力得分越高，說(shuō)明該患者自護(hù)能力越強(qiáng)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)為：得分為100分患者，表明其日常生活可以完全自理，根據(jù)Orem自護(hù)理論，此時(shí)責(zé)任護(hù)士主要對(duì)患者采用教育支持系統(tǒng)，可以與患者共同參與護(hù)理計(jì)劃的制定，主要以健康宣教為主，幫助患者形成健康的生活方式。對(duì)于得分在65～95分之間的患者，說(shuō)明其在日?；顒?dòng)中有部分依賴，此時(shí)責(zé)任護(hù)士采用Orem部分補(bǔ)償系統(tǒng)理論，提高對(duì)這類患者的日常護(hù)理和?？谱o(hù)理，以期逐漸恢復(fù)患者的自理能力，待病情有好轉(zhuǎn)時(shí)再因勢(shì)利導(dǎo)對(duì)其疾病的形成、相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行講解，和患者一起討論制定適合自己的飲食、運(yùn)動(dòng)方式 。對(duì)于得分在60分以下的患者，說(shuō)明其需要依賴他人完成基本日常活動(dòng)。此時(shí)責(zé)任護(hù)士要采用Orem完全性補(bǔ)償系統(tǒng)，重點(diǎn)關(guān)注患者的病情變化，特別加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，尤其對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的患者，活動(dòng)會(huì)加重患者心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)告知患者盡量臥床休息，避免反復(fù)打擾患者，待患者病情好轉(zhuǎn)，自理能力逐漸恢復(fù)時(shí)，再按部分補(bǔ)償系統(tǒng)理論對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，另外對(duì)于此類患者責(zé)任護(hù)士還要特別關(guān)注患者的心理變化，根據(jù)情況予以相應(yīng)的心理護(hù)理。在患者出院時(shí)再次進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力及患者疾病認(rèn)知程度、藥物認(rèn)知程度和健康生活方式的測(cè)評(píng)。（2）對(duì)照組?；颊咦≡浩陂g接受心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。包括監(jiān)測(cè)生命體征、日常護(hù)理、專科護(hù)理及健康宣教等常規(guī)護(hù)理服務(wù)，并在患者入院時(shí)和出院時(shí)分別對(duì)日常生活活動(dòng)能力及患者疾病認(rèn)知程度、藥物認(rèn)知程度和健康生活方式進(jìn)行測(cè)評(píng)。

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%）］

1.2.2 觀察字表 （1）日常生活活動(dòng)能力。采用日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living，ADL）［5］，該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾 （包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、大便控制、小便控制、如廁（包括便后清潔及整理衣服）、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)是否需要幫助及其程度分為15、10、5、0分共4個(gè)等級(jí)，滿分100分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可分為：100分，日常生活完全自理；75～95分，輕度依賴，能完成日?；顒?dòng)，生活基本自理；50～70分，中度依賴，生活需要幫助；25～45分，重度依賴，多數(shù)日常生活不能完成；0～20分，完全依賴［6］。（2）患者的健康認(rèn)知情況。健康認(rèn)知情況包括患者疾病認(rèn)知程度、藥物認(rèn)知程度和健康生活方式。健康認(rèn)知問卷由研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)CAD患者的疾病特點(diǎn)自行編制。該問卷由3個(gè)維度10個(gè)條目構(gòu)成，包括患者對(duì)所服藥物的認(rèn)知情況（3個(gè)條目）、健康生活方式（4個(gè)條目）、患者對(duì)疾病的了解程度（3個(gè)條目）。每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)備選：“基本上做不到/不了解”計(jì)1分、“偶爾能做到/了解一些”計(jì)2分、“基本上能做到/了解”計(jì)3分、“完全能做到/了解”計(jì)4分，總分越高代表患者疾病認(rèn)知程度和健康生活方式越好。最低分為10分，最高分為40分。問卷由3名臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容效度CVI為0.833，Cronbachα系數(shù)為0.679。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)收集后經(jīng)雙人核對(duì)錄入，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，并采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者的日常生活活動(dòng)能力得分、藥物認(rèn)知、健康生活方式、疾病認(rèn)知等維度的得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者日常生活活動(dòng)能力得分、藥物認(rèn)知、健康生活方式、疾病認(rèn)知等得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者健康認(rèn)知及日?；顒?dòng)能力的評(píng)分（±s，分）

表2 兩組患者健康認(rèn)知及日?；顒?dòng)能力的評(píng)分（±s，分）

images/BZ_151_479_1539_2204_1672.png藥物認(rèn)知 7.17±1.17 7.07±1.30 0.360 0.569 10.00±0.75 7.85±1.07 10.367 0.030健康生活方式 9.03±1.44 9.38±1.33 －1.130 0.263 12.70±1.62 9.90±0.90 9.554 0.000疾病認(rèn)知 6.35±1.67 6.28±1.47 0.213 0.832 9.38±1.33 6.90±1.30 8.414 0.000 ADL量表 74.25±12.94 72.98±15.33 0.402 0.689 84.88±8.88 80.13±9.02 2.373 0.020

3 體會(huì)

3.1 Orem自護(hù)理論有利于發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性O(shè)rem自護(hù)護(hù)理理論［7］是在患者自理需求基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的護(hù)理模式，其在滿足患者的自理需求中的效果較為明顯，可以在對(duì)患者的自理需求評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行部分自理需求的滿足，從而使患者對(duì)治療充滿積極性，并且樹立康復(fù)的信心，提高其治療依從性，達(dá)到較佳的護(hù)理效果。采用Orem自護(hù)護(hù)理模式［8］，根據(jù)患者實(shí)際自理能力，通過(guò)三個(gè)護(hù)理系統(tǒng)來(lái)滿足患者自理需求，以提高患者自我照顧能力為最終目標(biāo)，使個(gè)體擔(dān)負(fù)起自我照顧的責(zé)任，最終達(dá)到患者自己滿足自理的需要［9］。正是基于此，責(zé)任護(hù)士在與患者共同制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程中，會(huì)充分的評(píng)估患者對(duì)自身自理的需求，針對(duì)其不同的自理能力和需求制定出相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，使患者配合得更加積極，更有利于發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，從而提高了患者的依從性，使得整個(gè)的護(hù)理干預(yù)取得良好的效果。

3.2 Orem自護(hù)理論有利于提高患者的日常生活活動(dòng)能力、促進(jìn)健康生活方式形成 本研究顯示，干預(yù)后、觀察組患者各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明Orem自護(hù)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)是一種有效的護(hù)理干預(yù)方式。由于Orem自護(hù)理論是以自我照顧為中心，其最終目標(biāo)是使個(gè)體擔(dān)負(fù)起自我照顧的責(zé)任，對(duì)患者具有較強(qiáng)的針對(duì)性［10］。所以觀察組中通過(guò)每位患者不同的生活活動(dòng)能力，來(lái)確定其不同的護(hù)理方式和側(cè)重點(diǎn)，再結(jié)合與患者共同參與護(hù)理計(jì)劃制定的環(huán)節(jié)，可以使整個(gè)護(hù)理過(guò)程更加有針對(duì)性的，更利于患者接受，而最終達(dá)到知、信、行的改變。除此，由結(jié)果還可知對(duì)照組在干預(yù)后的各項(xiàng)得分均高于干預(yù)前水平，這是因?yàn)閷?duì)照組接受的是心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理中護(hù)士也會(huì)進(jìn)行日常護(hù)理、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康宣教等，所以對(duì)照組患者在日常生活活動(dòng)能力、疾病認(rèn)知程度、藥物認(rèn)知和形成健康的生活方式方面也都有所提高。但通過(guò)與觀察組比較可知，對(duì)照組的各項(xiàng)得分均低于觀察組，尤其在日常生活活動(dòng)能力和疾病認(rèn)知兩方面兩組之間有明顯差異。

3.3 患者對(duì)疾病認(rèn)知程度普遍較低 通過(guò)觀察兩組患者干預(yù)前的疾病認(rèn)知得分可知，患者對(duì)所患疾病認(rèn)知程度普遍較低，對(duì)于疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防和控制的重視不夠。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，不健康的飲食方式、高強(qiáng)度的工作，都會(huì)加快CAD的發(fā)生及發(fā)展。因此在對(duì)CAD患者的護(hù)理過(guò)程中，尤其對(duì)于尚處于疾病早期的患者更要引導(dǎo)及早建立“預(yù)防勝于治療”的觀念，加強(qiáng)對(duì)CAD的危險(xiǎn)因素的控制，如低鹽低脂飲食、預(yù)防及有效控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等既往疾病。此外，還要促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的生活方式，如戒煙限酒、勞逸結(jié)合、保證充足的睡眠、積極的心態(tài)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。只有控制了高危因素，才能有效地降低CAD的發(fā)病率，這也是CAD患者二級(jí)預(yù)防的具體措施。

3.4 本研究的局限性 本研究對(duì)患者的測(cè)評(píng)主要集中在住院期間，雖然通過(guò)觀察已取得了一定效果，但健康生活方式的形成需要一定時(shí)間，為了減少偏倚，以后的試驗(yàn)中可以把觀察時(shí)間延長(zhǎng)至1年，在患者復(fù)查時(shí)或以電話隨訪的方式再次進(jìn)行測(cè)評(píng)，這樣可以更好地對(duì)比兩組之間日常生活活動(dòng)能力、健康生活方式的改變，從而確定其干預(yù)效果。另外，本研究的患者例數(shù)為80例，可以擴(kuò)充患者例數(shù)，加大研究對(duì)比力度。

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