賈崢，黃群，管曉敏

（上海市第一人民醫(yī)院 外科綜合監(jiān)護(hù)室，上海200080）

PBL教學(xué)法（problem based learning，PBL）是以學(xué)生為中心、小組為范圍、臨床問題為起點(diǎn)，通過激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)從問題著手應(yīng)用知識去分析和解決問題［1－2］。綜合ICU是危重癥患者集中監(jiān)護(hù)和治療的場所 ，進(jìn)入ICU工作的護(hù)士，已在學(xué)校系統(tǒng)學(xué)習(xí)過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和護(hù)理課程，或已在其他科室積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，但在ICU如何綜合應(yīng)用所學(xué)知識進(jìn)行臨床分析、判斷，仍需進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)。護(hù)士臨床培訓(xùn)不應(yīng)簡單重復(fù)理論課內(nèi)容，故以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（lecture based learning，LBL）已不能滿足臨床培訓(xùn)的需求。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展及護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，護(hù)理的?？苹I(yè)化發(fā)展已成為臨床實(shí)踐發(fā)展的策略和方向［3］，這也是促進(jìn)ICU護(hù)理專業(yè)水平的可行途徑，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量已成為現(xiàn)階段?？谱o(hù)理學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容［4］。為進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量、激發(fā)護(hù)士的臨床實(shí)踐熱情，本研究將PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合運(yùn)用于ICU護(hù)士臨床培訓(xùn)，取得顯著的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2013年12月至2014年7月我院綜合ICU護(hù)士106人，其中A病區(qū)56人、B病區(qū)50人，均為女性，設(shè)定A區(qū)為觀察組、B區(qū)為對照組。觀察組護(hù)士年齡21～45歲，平均（28.76±0.81）歲；對照組護(hù)士年齡21～40歲，平均（28.38±0.72）歲。兩組護(hù)士的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、培訓(xùn)前理論及技能考核成績以及所分管患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 將A區(qū)護(hù)士分為6個(gè)專業(yè)管理組，分別是氣道管理組、血糖管理組、護(hù)理安全管理組、血流動力學(xué)管理組、營養(yǎng)管理組、靜脈輸液管理組。每個(gè)管理組均有1名護(hù)理組長，1名副組長，以小組為單位。培訓(xùn)方法：（1）向每組介紹PBL教學(xué)實(shí)施方法，向組員提供資料，引導(dǎo)小組成員在該教學(xué)模式中學(xué)習(xí)。（2）以小組為單位，以小組成員為主體，針對病例，從管理方向出發(fā)，進(jìn)行護(hù)理評估，提出護(hù)理問題。（3）小組成員分工借助教材、參考書、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等學(xué)習(xí)媒介，查找資料，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，尋求相應(yīng)措施。（4）以小組為單位進(jìn)行匯報(bào)交流。（5）將同一患者的不同方向的護(hù)理問題相結(jié)合，以提高整體護(hù)理；同時(shí)，每個(gè)專業(yè)管理小組從該組?？品较虺霭l(fā)，選取一個(gè)角度或者分支，進(jìn)行科研研究，鼓勵論文發(fā)表，并完善該?？频淖o(hù)理常規(guī)及流程。另外，中夜班排班，做到組員交叉，以便為危重患者提供護(hù)理會診，更全面地分析處理問題。

1.2.2 對照組 不實(shí)施專科分組，僅采用LBL教學(xué)法，帶教老師就ICU相關(guān)制度、理論、操作技能進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一講解及示范。

1.2.3 效果評價(jià) （1）醫(yī)生、患者對護(hù)理工作的滿意率、護(hù)士對工作的滿意度：滿意度調(diào)查表為自制，其中醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)知識、搶救應(yīng)急能力、操作技術(shù)水平、職業(yè)形象、溝通能力、醫(yī)護(hù)配合等?；颊邔ψo(hù)理工作滿意度調(diào)查表，共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，包括病區(qū)環(huán)境、生活護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作技術(shù)、健康教育等。護(hù)士對工作的滿意度調(diào)查表共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，包括學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、理論水平、操作水平、應(yīng)急能力、溝通能力等。均采用Likter 5級評分法，即非常滿意（5分）、較滿意（4分）、一般（3分）、較不滿意（2分）、不滿意（1分），其中滿意率為分?jǐn)?shù)大于等于3分的占比。（2）護(hù)士重癥護(hù)理理論及技能考核成績。以《急危重癥護(hù)理學(xué)》為資料，出理論題，包括單選題、多選題、案例分析題。操作包括CPR、監(jiān)護(hù)儀的使用、呼吸機(jī)的使用、除顫儀的使用、氣管內(nèi)吸痰、經(jīng)口鼻吸痰、中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈滴（推）注泵的使用、心電圖機(jī)的使用等，考試當(dāng)天抽簽決定操作項(xiàng)目，評分嚴(yán)格按照操作流程評分表進(jìn)行。為保證工作的正常運(yùn)作，對兩組護(hù)士分兩批進(jìn)行考核，監(jiān)考員監(jiān)督前批護(hù)士離場，保持安靜，不得交流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士培訓(xùn)后醫(yī)生、患者對護(hù)理對工作的滿意率、護(hù)士對工作的滿意率比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表示，醫(yī)生、患者對觀察組護(hù)理工作滿意率以及觀察組護(hù)士工作滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)后醫(yī)生和患者對護(hù)理工作滿意率、護(hù)士對工作的滿意率比較［n（%）］

2.2 兩組護(hù)士培訓(xùn)重癥護(hù)理理論及技能考核成績比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表示，觀察組護(hù)士的重癥護(hù)理理論考試與操作考試成績得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)后重癥護(hù)理理論考試、操作考試成績得分及其比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)后重癥護(hù)理理論考試、操作考試成績得分及其比較（±s，分）

images/BZ_147_1400_2818_2325_2885.png觀察組56 93.21±6.23 92.32±7.01對照組 50 82.33±7.42 81.24±8.12 t 3.73 3.27 P＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組護(hù)士分管患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察期為8個(gè)月，結(jié)果表明，觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組護(hù)士分管患者護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式提升了醫(yī)生、患者和護(hù)士自身滿意率 本次研究將PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合應(yīng)用于ICU護(hù)士的培訓(xùn)，改變了傳統(tǒng)的課堂講授方式，受培訓(xùn)護(hù)士以發(fā)現(xiàn)者、探究者、研究者的身份，通過獨(dú)立思考和查閱資料去獲取新知識［5］。因此，護(hù)士在學(xué)習(xí)活動中能得到快樂，激發(fā)其思維活動，提高學(xué)習(xí)興 趣和求知欲［6－7］，從而促進(jìn)受訓(xùn)護(hù)士不斷思考。而專業(yè)技能得到明顯提高的護(hù)士可以更好地協(xié)助醫(yī)生的診療活動，提高工作效率，同時(shí)積極主動為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。研究亦結(jié)果證實(shí)，PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合應(yīng)用于ICU護(hù)士培訓(xùn)，可以調(diào)動各級護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情及工作積極性，顯著提升醫(yī)生及患者對護(hù)理工作的滿意度，同時(shí)充分體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，護(hù)士對工作的滿意度也不斷提升。

3.2 PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式有助于提高護(hù)士的臨床綜合能力 目前，系統(tǒng)化整體護(hù)理教學(xué)在臨床帶教與理論出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象［8］。而PBL教學(xué)法的目的是使學(xué)生經(jīng)過主動學(xué)習(xí)牢固掌握基礎(chǔ)知識，同時(shí)可將所學(xué)知識運(yùn)用到實(shí)踐操作中，提高其解決臨床問題的能力［9］。鑒于ICU護(hù)士特殊的工作性質(zhì)，其必須具有較好的心理素質(zhì)、臨場應(yīng)變能力和與人溝通的能力。在PBL教學(xué)過程中，受訓(xùn)護(hù)士不斷自主發(fā)現(xiàn)問題，并通過團(tuán)隊(duì)合作分析問題，解決問題，在不斷交流、討論和再交流、再討論的學(xué)習(xí)過程中，提高了護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力，也提高了團(tuán)隊(duì)合作能力及與人溝通的能力，使其在工作中可以更好地與患者交流。通過培訓(xùn)過程中的匯報(bào)交流環(huán)節(jié)，不同管理小組可以發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)一步深入研究，在每組研究方向上開拓新課題。表2顯示，觀察組護(hù)士重癥護(hù)理理論及技能考核成績均高于對照組，表明PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式有助于發(fā)展受訓(xùn)護(hù)士的創(chuàng)造性思維，在臨床培訓(xùn)中發(fā)揮積極作用。

3.3 PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式有助于提高專科護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果提示，觀察組患者的護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。此結(jié)果與 Gurpinar等［10］的研究基本一致。Barrows等［11］曾指出，雖然PBL課程在短期的實(shí)驗(yàn)性研究中可以有期望的結(jié)果出現(xiàn)，但是發(fā)揮最佳效果至少在2年以上。本研究歷時(shí)僅8個(gè)月即取得預(yù)期結(jié)果，可能得益于采用PBL與專業(yè)分組結(jié)合的方法。組織不同管理小組對患者進(jìn)行護(hù)理會診，可以全面評估患者，使得護(hù)理措施更全面、更有針對性。每個(gè)管理小組有自己的研究方向，可以在該?？祁I(lǐng)域更為專業(yè)，使得護(hù)理措施更有效。從一個(gè)病例上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)，各管理小組可以完善?？谱o(hù)理流程，以更好地護(hù)理其他患者，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。例如，血流動力學(xué)管理組將PICC穿刺部位改為上臂，便于固定，防止非計(jì)劃性拔管；營養(yǎng)管理組將TPN維持時(shí)間延長，速度從原來150ml/h改為80ml/h，防止危重患者夜間低血糖；安全管理組設(shè)計(jì)床邊角度標(biāo)記，便于護(hù)士識別，提升半臥位準(zhǔn)確率、有效率等。本研究提示，將PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式應(yīng)用于ICU護(hù)理的培訓(xùn)，護(hù)士能更有的放矢地深入學(xué)習(xí)和研究，可有效縮短專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間，幫助護(hù)士盡快掌握專業(yè)知識及技能，為患者提供更專業(yè)化、個(gè)性化的護(hù)理，進(jìn)一步提升專科護(hù)理水平及質(zhì)量。

［1］李澤生，冼利青.麥克馬斯特大學(xué)的“問題教學(xué)法”［J］.復(fù)旦教育論壇，2003，1（3）：85－88.

［2］楊芳宇.PBL在護(hù)理教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2002，21（2）：55－58.

［3］American Association of College of Nuring.The essentials of master’s education for advanced practice nursing［M］.Washington DC：AACN Publishing，1996：5.

［4］劉蘇君.“專業(yè)護(hù)士”是護(hù)理學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)的重要階段［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：504.

［5］胡君娥，黃振元，丁永艷.以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法的臨床實(shí)踐與思考［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（7）：81－82.

［6］王建娥，葉家薇.PBL教學(xué)法在臨床護(hù)理技能操作教學(xué)中的應(yīng)用效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（11）：69－70.

［7］劉雁.PBL教學(xué)模式在心胸外科ICU護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：895－897.

［8］李蕊，岳立萍，盧根娣.PBL教學(xué)法在臨床優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理師資培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014（6）：166－168.

［9］白靜，段關(guān)麗.PBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)科CPR培訓(xùn)中的實(shí)踐與探索［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014（6）：512－513.

［10］Gurpinar E，Musal B，Aksakoglu G，et al.Comparision of knowledge scores of medical students in problem－based learning and traditional currieulum on public health topic［J］.BMC Med Educ，2005，5（7）：1－8.

［11］Barrows H.Practice－based leaming［M］.Illinois：Southen Illinois University Sehool of Medicine，1994：89－90.