賈崢，黃群，管曉敏

（上海市第一人民醫(yī)院 外科綜合監(jiān)護(hù)室，上海200080）

PBL教學(xué)法（problem based learning，PBL）是以學(xué)生為中心、小組為范圍、臨床問題為起點(diǎn)，通過激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)從問題著手應(yīng)用知識(shí)去分析和解決問題［1－2］。綜合ICU是危重癥患者集中監(jiān)護(hù)和治療的場(chǎng)所 ，進(jìn)入ICU工作的護(hù)士，已在學(xué)校系統(tǒng)學(xué)習(xí)過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和護(hù)理課程，或已在其他科室積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，但在ICU如何綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行臨床分析、判斷，仍需進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)。護(hù)士臨床培訓(xùn)不應(yīng)簡(jiǎn)單重復(fù)理論課內(nèi)容，故以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（lecture based learning，LBL）已不能滿足臨床培訓(xùn)的需求。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展及護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，護(hù)理的專科化、專業(yè)化發(fā)展已成為臨床實(shí)踐發(fā)展的策略和方向［3］，這也是促進(jìn)ICU護(hù)理專業(yè)水平的可行途徑，提高專科護(hù)理質(zhì)量已成為現(xiàn)階段?？谱o(hù)理學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容［4］。為進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量、激發(fā)護(hù)士的臨床實(shí)踐熱情，本研究將PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合運(yùn)用于ICU護(hù)士臨床培訓(xùn)，取得顯著的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2013年12月至2014年7月我院綜合ICU護(hù)士106人，其中A病區(qū)56人、B病區(qū)50人，均為女性，設(shè)定A區(qū)為觀察組、B區(qū)為對(duì)照組。觀察組護(hù)士年齡21～45歲，平均（28.76±0.81）歲；對(duì)照組護(hù)士年齡21～40歲，平均（28.38±0.72）歲。兩組護(hù)士的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、培訓(xùn)前理論及技能考核成績(jī)以及所分管患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、疾病情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 將A區(qū)護(hù)士分為6個(gè)專業(yè)管理組，分別是氣道管理組、血糖管理組、護(hù)理安全管理組、血流動(dòng)力學(xué)管理組、營養(yǎng)管理組、靜脈輸液管理組。每個(gè)管理組均有1名護(hù)理組長，1名副組長，以小組為單位。培訓(xùn)方法：（1）向每組介紹PBL教學(xué)實(shí)施方法，向組員提供資料，引導(dǎo)小組成員在該教學(xué)模式中學(xué)習(xí)。（2）以小組為單位，以小組成員為主體，針對(duì)病例，從管理方向出發(fā)，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理問題。（3）小組成員分工借助教材、參考書、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等學(xué)習(xí)媒介，查找資料，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，尋求相應(yīng)措施。（4）以小組為單位進(jìn)行匯報(bào)交流。（5）將同一患者的不同方向的護(hù)理問題相結(jié)合，以提高整體護(hù)理；同時(shí)，每個(gè)專業(yè)管理小組從該組?？品较虺霭l(fā)，選取一個(gè)角度或者分支，進(jìn)行科研研究，鼓勵(lì)論文發(fā)表，并完善該?？频淖o(hù)理常規(guī)及流程。另外，中夜班排班，做到組員交叉，以便為危重患者提供護(hù)理會(huì)診，更全面地分析處理問題。

1.2.2 對(duì)照組 不實(shí)施?？品纸M，僅采用LBL教學(xué)法，帶教老師就ICU相關(guān)制度、理論、操作技能進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一講解及示范。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) （1）醫(yī)生、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率、護(hù)士對(duì)工作的滿意度：滿意度調(diào)查表為自制，其中醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)知識(shí)、搶救應(yīng)急能力、操作技術(shù)水平、職業(yè)形象、溝通能力、醫(yī)護(hù)配合等。患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，包括病區(qū)環(huán)境、生活護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作技術(shù)、健康教育等。護(hù)士對(duì)工作的滿意度調(diào)查表共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，包括學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、理論水平、操作水平、應(yīng)急能力、溝通能力等。均采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，即非常滿意（5分）、較滿意（4分）、一般（3分）、較不滿意（2分）、不滿意（1分），其中滿意率為分?jǐn)?shù)大于等于3分的占比。（2）護(hù)士重癥護(hù)理理論及技能考核成績(jī)。以《急危重癥護(hù)理學(xué)》為資料，出理論題，包括單選題、多選題、案例分析題。操作包括CPR、監(jiān)護(hù)儀的使用、呼吸機(jī)的使用、除顫儀的使用、氣管內(nèi)吸痰、經(jīng)口鼻吸痰、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、靜脈滴（推）注泵的使用、心電圖機(jī)的使用等，考試當(dāng)天抽簽決定操作項(xiàng)目，評(píng)分嚴(yán)格按照操作流程評(píng)分表進(jìn)行。為保證工作的正常運(yùn)作，對(duì)兩組護(hù)士分兩批進(jìn)行考核，監(jiān)考員監(jiān)督前批護(hù)士離場(chǎng)，保持安靜，不得交流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士培訓(xùn)后醫(yī)生、患者對(duì)護(hù)理對(duì)工作的滿意率、護(hù)士對(duì)工作的滿意率比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表示，醫(yī)生、患者對(duì)觀察組護(hù)理工作滿意率以及觀察組護(hù)士工作滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)后醫(yī)生和患者對(duì)護(hù)理工作滿意率、護(hù)士對(duì)工作的滿意率比較［n（%）］

2.2 兩組護(hù)士培訓(xùn)重癥護(hù)理理論及技能考核成績(jī)比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表示，觀察組護(hù)士的重癥護(hù)理理論考試與操作考試成績(jī)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)后重癥護(hù)理理論考試、操作考試成績(jī)得分及其比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)后重癥護(hù)理理論考試、操作考試成績(jī)得分及其比較（±s，分）

images/BZ_147_1400_2818_2325_2885.png觀察組56 93.21±6.23 92.32±7.01對(duì)照組 50 82.33±7.42 81.24±8.12 t 3.73 3.27 P＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組護(hù)士分管患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察期為8個(gè)月，結(jié)果表明，觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組護(hù)士分管患者護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式提升了醫(yī)生、患者和護(hù)士自身滿意率 本次研究將PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合應(yīng)用于ICU護(hù)士的培訓(xùn)，改變了傳統(tǒng)的課堂講授方式，受培訓(xùn)護(hù)士以發(fā)現(xiàn)者、探究者、研究者的身份，通過獨(dú)立思考和查閱資料去獲取新知識(shí)［5］。因此，護(hù)士在學(xué)習(xí)活動(dòng)中能得到快樂，激發(fā)其思維活動(dòng)，提高學(xué)習(xí)興 趣和求知欲［6－7］，從而促進(jìn)受訓(xùn)護(hù)士不斷思考。而專業(yè)技能得到明顯提高的護(hù)士可以更好地協(xié)助醫(yī)生的診療活動(dòng)，提高工作效率，同時(shí)積極主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。研究亦結(jié)果證實(shí)，PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合應(yīng)用于ICU護(hù)士培訓(xùn)，可以調(diào)動(dòng)各級(jí)護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情及工作積極性，顯著提升醫(yī)生及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，同時(shí)充分體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，護(hù)士對(duì)工作的滿意度也不斷提升。

3.2 PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式有助于提高護(hù)士的臨床綜合能力 目前，系統(tǒng)化整體護(hù)理教學(xué)在臨床帶教與理論出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象［8］。而PBL教學(xué)法的目的是使學(xué)生經(jīng)過主動(dòng)學(xué)習(xí)牢固掌握基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)可將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐操作中，提高其解決臨床問題的能力［9］。鑒于ICU護(hù)士特殊的工作性質(zhì)，其必須具有較好的心理素質(zhì)、臨場(chǎng)應(yīng)變能力和與人溝通的能力。在PBL教學(xué)過程中，受訓(xùn)護(hù)士不斷自主發(fā)現(xiàn)問題，并通過團(tuán)隊(duì)合作分析問題，解決問題，在不斷交流、討論和再交流、再討論的學(xué)習(xí)過程中，提高了護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力，也提高了團(tuán)隊(duì)合作能力及與人溝通的能力，使其在工作中可以更好地與患者交流。通過培訓(xùn)過程中的匯報(bào)交流環(huán)節(jié)，不同管理小組可以發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)一步深入研究，在每組研究方向上開拓新課題。表2顯示，觀察組護(hù)士重癥護(hù)理理論及技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，表明PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式有助于發(fā)展受訓(xùn)護(hù)士的創(chuàng)造性思維，在臨床培訓(xùn)中發(fā)揮積極作用。

3.3 PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式有助于提高?？谱o(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果提示，觀察組患者的護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。此結(jié)果與 Gurpinar等［10］的研究基本一致。Barrows等［11］曾指出，雖然PBL課程在短期的實(shí)驗(yàn)性研究中可以有期望的結(jié)果出現(xiàn)，但是發(fā)揮最佳效果至少在2年以上。本研究歷時(shí)僅8個(gè)月即取得預(yù)期結(jié)果，可能得益于采用PBL與專業(yè)分組結(jié)合的方法。組織不同管理小組對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，可以全面評(píng)估患者，使得護(hù)理措施更全面、更有針對(duì)性。每個(gè)管理小組有自己的研究方向，可以在該?？祁I(lǐng)域更為專業(yè)，使得護(hù)理措施更有效。從一個(gè)病例上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)，各管理小組可以完善?？谱o(hù)理流程，以更好地護(hù)理其他患者，提高專科護(hù)理質(zhì)量。例如，血流動(dòng)力學(xué)管理組將PICC穿刺部位改為上臂，便于固定，防止非計(jì)劃性拔管；營養(yǎng)管理組將TPN維持時(shí)間延長，速度從原來150ml/h改為80ml/h，防止危重患者夜間低血糖；安全管理組設(shè)計(jì)床邊角度標(biāo)記，便于護(hù)士識(shí)別，提升半臥位準(zhǔn)確率、有效率等。本研究提示，將PBL教學(xué)法與專業(yè)分組相結(jié)合的培訓(xùn)模式應(yīng)用于ICU護(hù)理的培訓(xùn)，護(hù)士能更有的放矢地深入學(xué)習(xí)和研究，可有效縮短專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間，幫助護(hù)士盡快掌握專業(yè)知識(shí)及技能，為患者提供更專業(yè)化、個(gè)性化的護(hù)理，進(jìn)一步提升?？谱o(hù)理水平及質(zhì)量。

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