李美璇，李雪，谷保榮，李超，欒海雯

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院 第二中心手術(shù)室，黑龍江 哈爾濱150086）

?？谱o(hù)士是指具有某一?？祁I(lǐng)域的工作經(jīng)歷，并經(jīng)過系統(tǒng)化的該領(lǐng)域理論和實(shí)踐的職業(yè)培訓(xùn)，具有相應(yīng)資格證書，能熟練運(yùn)用?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)為服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)化服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士［1］。2005年，中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要首次提出要在全國(guó)范圍內(nèi)開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作［2］。手術(shù)室作為外科乃至醫(yī)院中一個(gè)重要部門，是手術(shù)治療和診斷疾病的一個(gè)關(guān)鍵場(chǎng)所，許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高科技產(chǎn)品、設(shè)備都首先應(yīng)用于手術(shù)室［3］，其專業(yè)性和特殊性使得手術(shù)室成我國(guó)首批專科護(hù)士培訓(xùn)的重點(diǎn)?？浦?，對(duì)其培訓(xùn)效果的評(píng)估更是不容忽視［4］。現(xiàn)階段對(duì)其培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)多為各個(gè)省份、醫(yī)院根據(jù)自己的需要自行制定，其全面性、有效性尚待進(jìn)一步研究［5］。柯式模型又被稱之為四級(jí)培訓(xùn)評(píng)估模型，是由美國(guó)著名學(xué)者唐納德.柯克帕特里克（D L.Kirkpatrick）教授提出，最初應(yīng)用在企業(yè)培訓(xùn)領(lǐng)域，近年來(lái)在教育、醫(yī)療行業(yè)廣為應(yīng)用，是目前世界范圍應(yīng)用最為普遍的系統(tǒng)培訓(xùn)評(píng)價(jià)工具［6］。本研究以柯式模型為理論指導(dǎo)，采用質(zhì)性研究和德爾菲法，構(gòu)建手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，以期為手術(shù)室?？谱o(hù)士的規(guī)范培訓(xùn)、評(píng)價(jià)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 成立課題組 課題組成員由6人組成，包括手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、手術(shù)室專科護(hù)士5名，課題組主要任務(wù)是負(fù)責(zé)編制函詢問卷，確定專家函詢并進(jìn)行問卷的發(fā)放和回收，對(duì)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析及整理。

1.2 初步編制手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系框架 本研究以柯式模型為理論指導(dǎo)［6］，在分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)專家的訪談及我國(guó)手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀，形成手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系函詢問卷。專家訪談：選擇手術(shù)室臨床護(hù)理專家3名、手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)教師2名進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象平均年齡為（40.8±6.3）歲，工作年限在20年以上，均具有碩士以上學(xué)歷、副高及以上技術(shù)職稱，訪談內(nèi)容圍繞手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，引導(dǎo)被訪談?wù)叻治鍪中g(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)的評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容等。

初步形成的手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系函詢問卷包括3部分，第1部分為致專家信，向?qū)＜医榻B課題的背景及意義，并承諾匿名和保密原則；第2部分為調(diào)查問卷，手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)及38個(gè)三級(jí)指標(biāo)；第3部分為專家一般信息，包括專家的性別、年齡、工作單位、學(xué)歷、職稱，對(duì)手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.3 確定函詢專家 德爾菲法專家人數(shù)一般在15～50人為宜［7］。本研究采用目的抽樣法，最終確定40名函詢專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究，并能保證能夠持續(xù)參加幾輪函詢；在手術(shù)室工作10年以上，具有豐富手術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家、醫(yī)療專家；本科及以上學(xué)歷；副高及以上技術(shù)職稱。

1.4 進(jìn)行專家函詢 課題組成員通過現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、信件郵寄、E－mail等方式發(fā)放函詢問卷。請(qǐng)專家根據(jù)自己理解進(jìn)行問卷填寫，每個(gè)條目按照Likert 5分計(jì)分法：非常重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、不重要（2分）、非常不重要（1分），同時(shí)，請(qǐng)專家可對(duì)不合理的條目提出修改意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行分析，描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果用指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來(lái)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)＞3.50，滿分比＞0.20，變異系數(shù)＜0.25［8］。一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重用優(yōu)序圖法計(jì)算，請(qǐng)專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較后賦值，把每行所填的數(shù)字橫向相加，然后分別與總數(shù)T［T＝n（n－1）/2］相除，得出各指標(biāo)的權(quán)重［9］。二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重利用中位數(shù)法，依據(jù)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要程度的判斷計(jì)算而得。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般情況 參與函詢的專家中，手術(shù)室護(hù)理專家23名、外科臨床醫(yī)8名及護(hù)理教育專家4名；性別：男9名、女26名；工作年限：10～20年11人、21～30年20人、31年及以上4人；學(xué)歷：博士8名，碩士16名，本科11名；技術(shù)職稱：正高級(jí)11名，副高級(jí)24名。

2.2 專家的積極性系數(shù)和權(quán)威系數(shù) 專家的積極性系數(shù)指專家對(duì)本研究關(guān)心合作的程度［7］。本研究共進(jìn)行2輪函詢，問卷的有效回收率分別是95.00%（發(fā)放40分、回收38份）、92.11%（發(fā)放38份、回收35份），充分說明專家研究積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為專家的判斷依據(jù)（Ca）和專家的熟悉程度（Cs）兩者的算術(shù)均數(shù)［10］。本研究2輪函詢，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.74～1.00、0.84～1.00，其群體權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.90，表明本研究專家權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)表示，兩輪函詢后，各級(jí)指標(biāo)的專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.51、0.35、0.28，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。見表1。

表1 專家和諧系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.4 手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系的確定 2輪函詢后，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)意見趨于集中，指標(biāo)均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，停止函詢，最終確定手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系共包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)14個(gè)及三級(jí)指標(biāo)38個(gè)，見表2。

3 討論

3.1 采用柯式模型構(gòu)建培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系的可行性柯式模型包括四個(gè)遞進(jìn)層級(jí)的評(píng)價(jià)：反應(yīng)層（reaction）、學(xué)習(xí)層（learning）、行為層（behavior）、結(jié)果層（results）。反應(yīng)層主要評(píng)價(jià)受訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)的反應(yīng)和滿意程度；學(xué)習(xí)層主要評(píng)價(jià)受訓(xùn)者學(xué)習(xí)到了那些知識(shí)、技能等；行為層的評(píng)價(jià)主要靠上級(jí)、同事評(píng)價(jià)其行為是否發(fā)生改變；結(jié)果層主要評(píng)價(jià)受訓(xùn)者是否實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的結(jié)果或目標(biāo)［6］。以柯式模型為理論框架，建立反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層為一級(jí)指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上制定手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)分級(jí)指標(biāo)，評(píng)價(jià)主體既有培訓(xùn)教師又有培訓(xùn)者，評(píng)價(jià)形式從

多維度、多層面出發(fā)，包括形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)，還為培訓(xùn)提供可靠的反饋信息，可為今后手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)提供參考。

表2 手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系指標(biāo)函詢結(jié)果

3.2 手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系的可靠性 近年來(lái)，德爾菲法在許多指標(biāo)篩選的相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用，其研究結(jié)果的可靠性得到普遍認(rèn)可，已經(jīng)成為一種成熟的、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法［11］。本課題選擇的專家在手術(shù)室相關(guān)領(lǐng)域工作多年，均具有本科以上學(xué)歷，副高以上技術(shù)職稱，專家具有良好的代表性和預(yù)測(cè)性。專家積極系數(shù)分別為95.00%、92.10%，充分說明專家對(duì)本研究有較高的積極性。專家的權(quán)威程度是衡量函詢結(jié)果是否有效的可靠指標(biāo)，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)大于0.7為可信任程度較好［10］。本研究2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.90，表明專家權(quán)威程度較高。2輪函詢后，各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.51、0.35、0.28（表1），χ2檢驗(yàn)P值＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為專家意見一致性高，函詢協(xié)調(diào)程度較好，研究結(jié)果可靠。

3.3 手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系的內(nèi)容經(jīng)過兩輪函詢，最終確定手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，共包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)及38個(gè)三級(jí)指標(biāo)。從一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分布上看，專家側(cè)重對(duì)學(xué)習(xí)層、結(jié)果層的評(píng)價(jià)，對(duì)學(xué)習(xí)層的評(píng)價(jià)包括理論知識(shí)、技能知識(shí)、職業(yè)態(tài)度的評(píng)價(jià)，這與傳統(tǒng)的理論考核、技能考核評(píng)價(jià)內(nèi)容相比，突出對(duì)個(gè)人職業(yè)態(tài)度的評(píng)價(jià)，職業(yè)態(tài)度是其它能力產(chǎn)生效能的基礎(chǔ)，并且能夠預(yù)測(cè)個(gè)人在工作上的長(zhǎng)期表現(xiàn)［12］。結(jié)果層的評(píng)價(jià)包括臨床實(shí)踐能力、協(xié)調(diào)管理能力、教學(xué)指導(dǎo)能力、科研能力、交流溝通能力5個(gè)方面的具體內(nèi)容，這與我國(guó)手術(shù)室?？谱o(hù)士的角色職能一致［13］。手術(shù)室專科護(hù)士作為護(hù)理隊(duì)伍中的領(lǐng)軍人物，在完成?？谱o(hù)理工作的同時(shí)，還要肩負(fù)起培養(yǎng)低年資護(hù)士的職責(zé)，控制和監(jiān)督團(tuán)隊(duì)成員的工作質(zhì)量，領(lǐng)導(dǎo)跨學(xué)科間的合作［14］。

反應(yīng)層的評(píng)價(jià)包括組織管理、規(guī)章制度、培訓(xùn)條件、培訓(xùn)方案的評(píng)價(jià)，通過反應(yīng)層的評(píng)估，可以了解受訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的主觀感受和評(píng)價(jià)，培訓(xùn)目標(biāo)制定是否合理，培訓(xùn)時(shí)間安排是否合理，培訓(xùn)教材及培訓(xùn)內(nèi)容是否能夠滿足臨床工作需要等［15］。行為層的評(píng)價(jià)主要針對(duì)培訓(xùn)后一段時(shí)間的行為進(jìn)行評(píng)估，可以通過問卷調(diào)查，了解培訓(xùn)后的?？谱o(hù)士和培訓(xùn)前整體素質(zhì)是否提高，服務(wù)態(tài)度和觀念是否有改變，患者及同事的滿意度是否提高等。

4 小結(jié)

我國(guó)手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作處在發(fā)展起步階段，制定一套科學(xué)、規(guī)范又符合我國(guó)手術(shù)室?？谱o(hù)士崗位培訓(xùn)實(shí)際情況的評(píng)價(jià)體系十分必要。本研究以柯式模型為理論基礎(chǔ)構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系，內(nèi)容全面，結(jié)果可靠，可為手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)提供參考，提高手術(shù)室?？谱o(hù)士培養(yǎng)的質(zhì)量。但由于時(shí)間的限制，尚未進(jìn)行實(shí)證研究，該評(píng)價(jià)體系的實(shí)用性和科學(xué)性尚需在實(shí)際應(yīng)用過程中進(jìn)一步的驗(yàn)證和發(fā)展。

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