宋丹，徐土珍，孫秋華

（1.浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州310053；2.浙江省新華醫(yī)院 護理部，浙江 杭州310005）

隨著人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率和患病率不斷增加。2010年中國糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病患者近9460萬人，其中2型糖尿病患者數(shù)占糖尿病患者總數(shù)的90%［1］。自我管理是2型糖尿病患者病情管理的基礎(chǔ)，是糖尿病患者防治并發(fā)癥的重要手段［2］。但面對日益增加的糖尿患者群，僅依靠社區(qū)醫(yī)護人員來提供自我管理的健康教育已很難滿足患者需要［3］。有研究［4］顯示，以專業(yè)人員講授為主的被動式的傳統(tǒng)健康教育，對患者的自我管理知識有一定的提高作用，但對于幫助患者在生活中建立良好的自我管理行為和改善代謝指標的長效性方面作用有限。因此，采取何種方式對社區(qū)2型糖尿病患者進行健康教育，以切實提高其自我管理能力成為護理人員需要探索的課題。同伴教育亦稱朋輩輔導或同輩教學，是指具有相似背景、經(jīng)歷或由于某些原因而具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標的一種教育形式［5］。其本質(zhì)特征在于教育者與被教育者之間是一種彼此信任、相互融洽的伙伴（如病友）關(guān)系，因此便于通過人際交流與信息反饋，分享生活中有益的經(jīng)驗和做法［6］。近年來，國內(nèi)外越來越多的研究者［7］證實了以同伴教育為主導的慢性病健康教育模式的有效性和可行性。但目前關(guān)于同伴教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我管理效果的研究存在干預(yù)時間多樣化、報道孤立且分散等問題，這使得各研究結(jié)果并不完全一致。因此，本研究應(yīng)用Meta分析的方法，合并分析同伴教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我管理的作用，以期為糖尿病社區(qū)護理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻納入標準 檢索國內(nèi)外所有已發(fā)表的涉及同伴教育在社區(qū)2型糖尿病患者自我管理中作用的研究，同時滿足下列條件者可被納入：（1）研究類型為隨機對照試驗或半隨機對照試驗；（2）研究對象，社區(qū)2型糖尿病患者，生活能夠自理，同伴教育者要求自身血糖能夠控制良好，并具備較好的語言表達能力、人際溝通技巧和組織能力，自愿主動承擔教育者的工作并通過專家培訓；（3）干預(yù)措施，對照組采取傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)教育方法，如集體授課、發(fā)放健康教育手冊等；觀察組采用同伴教育的方式進行自我管理的健康教育，具體實施方法為選取合格的同伴教育者并對其進行培訓，由教育者制定活動計劃，并組織和協(xié)助小組成員參與及完成計劃；（4）觀察指標，主要為糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我管理能力等。

1.1.2 文獻排除標準 （1）有嚴重的糖尿病并發(fā)癥，如嚴重的糖尿病腎病、酮癥酸中毒等；（2）合并其他嚴重軀體性疾病，如腦卒中、惡性腫瘤等。

1.2 檢索策略 英文文獻在Cochrane Library，MEDLINE，EBSCO，Springer，Google Scholar數(shù)據(jù)庫中檢索；中文文獻在中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索；同時，在Cochrane Library中檢索尚未完成的研究，瀏覽英國當前對照試驗注冊庫（http：//www.controlledtrials.com）以及中國臨床試驗注冊中心網(wǎng)站（http：//clictr.org.cn）檢索完成或尚未完成的臨床試驗。檢索時間均為從建庫至2013年12月。所有檢索詞采用主題詞與自由詞相組合的方式，檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。英文檢索詞：type 2diabetes（mellitus）、peer education、self－management、community等；中文檢索詞：2型糖尿病、社區(qū)、同伴教育、自我管理等。

1.3 文獻篩選和資料提取 根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標準篩選文獻。2名評價員首先以互盲的形式獨立瀏覽題目和摘要選擇文獻，對文獻進行納入和排除，而后交叉核對。意見不統(tǒng)一時，通過討論解決，必要時由第3名研究者進行評價。用統(tǒng)一的表格提取研究數(shù)據(jù)，包括 ：研究類型、樣本量、研究對象特征、干預(yù)方法、干預(yù)時間及干預(yù)結(jié)果、療效指標以及干預(yù)終點的有效病例數(shù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用Jadad評分標準對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容為：（1）隨機的方法是否正確；（2）是否采用盲法；（3）有無失訪或退出，如有失訪或退出，是否采用意向性分析。記分為1～5分，1～2分被視為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0進行資料的統(tǒng)計分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，當I2＜50% 表示各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，以隨機效應(yīng)模型表達，但當無法判斷異質(zhì)性來源時僅采用描述性分析。計量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示，計數(shù)資料選取兩個率優(yōu)勢比（OR）及其95% 置信區(qū)間表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析。運用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索文獻421篇，閱讀摘要后初篩文獻22篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標準 的 文 獻 13 篇，最 終 納 入 9 篇［3，8－15］，共 計2976例，其中英文文獻4篇，中文文獻篇5篇，包括7項 RCT及2項半隨機對照研究［12，14］（表1）。

表1 納入研究的基本特征和方法學質(zhì)量

2.2 文獻質(zhì)量 9篇文獻中，8篇被評為高質(zhì)量文獻（3～5分），1篇［13］被評為低質(zhì)量文獻（2分），提示納入文獻總體質(zhì)量較高。

2.3 文獻分析結(jié)果

2.3.1 同伴教育對2型糖尿病患者HbA1c的影響8篇文章［3，8－14］評價了同伴教育對2型糖尿病患者HbA1c的影響。為減少臨床異質(zhì)性及探究不同干預(yù)時間對HbA1c結(jié)局的影響，遂將干預(yù)時間的長短做為亞組因素，分析短期（＜6個月）及長期（＞6個月）的同伴教育對降低HbA1c的影響。因亞組內(nèi)異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機效應(yīng)模型（見圖1）。

2.3.1.1 短期同伴教育對HbA1c的影響 5項研究［8－11，13］評價了短期（＜6個月）同伴教育對 HbA1c的影響，結(jié)果顯示干預(yù)組的HbA1c下降程度與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義［WMD＝－0.24，95%CI（－0.48，0.01），P＝0.06］（見圖1）。

2.3.1.2 長期同伴教育對HbA1c的影響 4項研究［3，11－12，14］評 價 了 長 期 （＞6 個 月 ）同 伴 教 育 對HbA1c的影響，Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組的HbA1c下降效果優(yōu)于對照組［WMD＝－1.43，95%CI（－1.74，－1.12），P＜0.00001］（見圖1）。

2.3.2 同伴教育對2型糖尿病患者自我管理能力的影響 2項研究［12，15］采用2型糖尿病患者自我管理行為量表（type2diabetes self－care scale，2－DSCS）對兩組患者的飲食控制、規(guī)律訓練、藥物及血糖監(jiān)測、足部護理、預(yù)防處理高低血糖這5個方面進行比較。對這2項研究進行Meta分析，因亞組內(nèi)異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示除了藥物及血糖監(jiān)測這一項（P＝0.08），MI干預(yù)組的自我管理能力提高效果均高于對照組［WMD＝1.20，95%CI（0.71，1.68），P＜0.00001］。

2.4 敏感性分析 為了排除低質(zhì)量研究對Meta分析結(jié)果的影響，將納入文獻中質(zhì)量較低的一篇［13］剔除后，重新估計合并效應(yīng)量，并與未排除前的結(jié)果進行比較，以探討該項研究對合并效應(yīng)量的影響程度及此Meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性。結(jié)果顯示該文獻排除后的分析結(jié)果與原結(jié)果基本一致，提示此Meta分析的結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

圖1 同伴教育干預(yù)組與對照組HbA1c的比較（隨機效應(yīng)模型）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計［16］，在糖尿病的護理行為中，患者自身提供的護理活動占總護理活動的95%，因此提高糖尿病患者自我管理水平已成為日益關(guān)注的焦點［17－23］。同伴教育作為一種新的健康教育方法，已被廣泛應(yīng)用于慢性病患者的健康宣教［24－25］。本研究首次運用Meta分析的方法，評價同伴教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我管理能力的影響，以期為社區(qū)糖尿病患者的健康教育提供依據(jù)。

3.1 同伴教育的作用 本文經(jīng)過定量綜合分析提示，除了服藥及血糖監(jiān)測，同伴教育可以提高2型糖尿病患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護理和預(yù)防處理高低血糖各方面的自我管理能力。另外亞組分析證實＞6個月的同伴教育可以顯著降低HbA1c，但＜6個月的短期同伴教育對HbA1c的降低作用不明顯。

3.2 本研究的局限性 由于語言限制，未納入除中、英文以外文獻，文獻收錄可能不全。另外納入研究的結(jié)局指標差異較大，同類指標所采用的評價工具各異，所以一些指標無法進行合并處理分析，導致不同指標上納入研究數(shù)目較少，可能會造成研究信度的降低。

3.3 對未來研究的啟示 目前，關(guān)于在社區(qū)2型糖尿病患者中應(yīng)用同伴教育的研究還較少，今后建議進行高質(zhì)量的臨床對照試驗，為循證護理實踐提供更多可靠的原始證據(jù)。且目前相關(guān)研究的干預(yù)時間較短，建議今后研究中延長干預(yù)時間、增加隨訪研究，以更好地對同伴教育進行縱向研究，探索同伴教育的維持效果。另外質(zhì)性資料對護理研究有非常重要的意義，可以幫助護理人員了解患者在同伴教育過程中的主觀感受和健康教育需求，建議有更多的相關(guān)質(zhì)性研究或質(zhì)量性相結(jié)合的合眾研究出現(xiàn)，為我們提供更多的資料，更好地指導護理決策。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果提示，長期的同伴教育（＞6個月）對HbA1c的降低效應(yīng)顯著高于傳統(tǒng)健康教育方法，但較短期的同伴教育（＜6個月）對HbA1c的降低效果還有待進一步探討。另外同伴教育在提高2型糖尿病患者自我管理能力上顯示出優(yōu)越性。但由于文中納入的RCT研究較少，確切結(jié)果仍有待于更多大樣本、多中心的RCT來證實。

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