繆洪平，唐 俊，牛 胤，林江凱，陳 志，馮 華，朱 剛

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科/全軍神經(jīng)外科研究所,重慶 400038)

論著·臨床研究

吲哚菁綠熒光血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用

繆洪平，唐 俊，牛 胤，林江凱，陳 志，馮 華，朱 剛△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科/全軍神經(jīng)外科研究所,重慶 400038)

目的探討吲哚菁綠熒光血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用，提高手術(shù)安全性。方法回顧性分析該科室50例術(shù)中應(yīng)用熒光血管造影的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料。術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉前后均行吲哚菁綠熒光血管造影，術(shù)后行頭顱CT血管造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)隨訪檢查，觀察治療效果并采用格拉斯哥(GOS)評(píng)分進(jìn)行術(shù)后隨訪。結(jié)果術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤頸殘留3例，載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近分支血管狹窄各1例，吲哚菁綠熒光造影“假陰性”2例，均根據(jù)情況調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，再次熒光造影證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉滿意，術(shù)后復(fù)查CTA和(或)DSA證實(shí)術(shù)中熒光血管造影結(jié)果。隨訪40例患者(3～6個(gè)月)GOS評(píng)分5分30例，4分7例，3分2例，2分1例。結(jié)論吲哚菁綠熒光血管造影對(duì)于術(shù)中判斷動(dòng)脈瘤夾閉情況、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近分支通暢情況有重要的參考價(jià)值，可提高手術(shù)安全性，從而有效改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；吲哚菁綠；熒光素血管造影術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法之一，如何在術(shù)中評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的夾閉效果，了解載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端分支血管是否通暢，一直是大家所關(guān)注的問(wèn)題。近年有學(xué)者推薦在數(shù)字減影血管造影(DSA)雜交手術(shù)室采用術(shù)中腦血管造影來(lái)了解動(dòng)脈瘤夾閉情況及載瘤動(dòng)脈、遠(yuǎn)端分支的通暢情況，以提高夾閉手術(shù)的成功率[1]，但由于對(duì)設(shè)備、人員要求高和存在放射性損害的原因，使其應(yīng)用受到很大限度。吲哚菁綠(indocyanine green)熒光血管造影技術(shù)使用方法簡(jiǎn)單、無(wú)放射性，能清晰了解動(dòng)脈瘤的夾閉及載瘤動(dòng)脈通暢情況，近來(lái)年逐漸受到大多學(xué)者的重視[2-5]。本研究對(duì)將本院2014年1～4月在顯微鏡下采用吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的50例患者資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者均為2014年1～4月本院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，所有患者術(shù)前均行CT血管造影(CTA)和(或)DSA確診。其中男15例，女35例，年齡30～72歲，平均43.4歲。主要臨床癥狀包括：突發(fā)劇烈頭痛、頭昏，其中伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹10例，意識(shí)障礙3例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙5例。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ及5例，Ⅳ級(jí)3例.

1.2 影像學(xué)資料 50例患者入院前后均行頭顱CT和(或)CTA、DSA，頭顱CT發(fā)現(xiàn)單純蛛網(wǎng)膜下腔出血30例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴額葉血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴額顳葉血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴側(cè)裂區(qū)血腫5例。術(shù)前CTA及DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤55個(gè)，其中前交通動(dòng)脈瘤10個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤25個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤15個(gè)。

1.3 方法 50例患者入院后給予脫水、抗纖維蛋白溶解、抗血管痙攣等準(zhǔn)備，充分了解患者是否有碘過(guò)敏史，完善CTA和(或)DSA。全部患者采取翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤采取多瘤夾塑形夾閉瘤頸或瘤體，處理多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)根據(jù)頭顱CT、CTA及DSA結(jié)果明確出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤，優(yōu)先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤。本組病例均使用帶熒光造影功能的Pentero手術(shù)顯微鏡。在顯微鏡下將動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及其臨近動(dòng)脈瘤的分支血管充分暴露，調(diào)整顯微鏡使放大倍數(shù)小于5倍，焦距小于300 mm；切換到熒光造影模式，將吲哚菁綠25 mg溶解于15 mL滅菌注射用水后，取5 mL快速注入頸外靜脈，約3～5 s后，顯微鏡顯示器上出現(xiàn)血管造影影像，術(shù)中間隔重復(fù)推注造影劑。吲哚菁綠造影劑隨血液流動(dòng)動(dòng)態(tài)觀察載瘤動(dòng)脈、臨近血管分支是否通暢，動(dòng)脈瘤夾閉是否徹底，為患者術(shù)后治療、預(yù)后評(píng)價(jià)等提供有效的依據(jù)。

1.4 術(shù)后隨訪 出院時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行格拉斯哥(GOS)評(píng)分[6]，出院后對(duì)40例患者進(jìn)行3～6個(gè)月的電話或門(mén)診隨訪同時(shí)行GOS評(píng)分。

2 結(jié) 果

本組50例患者共夾閉55個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)中行吲哚菁綠熒光血管造影2～3次，確認(rèn)動(dòng)脈瘤頸殘留3例，載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近分支血管狹窄各1例，吲哚菁綠熒光血管造影“假陰性”2例，均根據(jù)情況調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，再次熒光造影證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉滿意，載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近分支血管通暢。本組有5例寬頸動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中無(wú)法單純夾閉動(dòng)脈瘤頸，采用多個(gè)過(guò)血流夾塑形夾閉動(dòng)脈瘤體，術(shù)畢吲哚菁綠熒光血管造影及穿刺瘤囊均證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全。術(shù)后CTA、DSA復(fù)查證實(shí)與術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影結(jié)果一致。對(duì)40例患者隨訪3～6個(gè)月，GOS評(píng)分5分30例，4分7例，3分2例，2分1例。見(jiàn)圖1。

A、B:術(shù)前CTA，箭頭示前交通動(dòng)脈瘤；C：術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影，箭頭示前交通動(dòng)脈瘤；D：術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后吲哚菁綠熒光血管造影，白色箭頭示左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段顯影，粗藍(lán)箭頭示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段未見(jiàn)顯影，細(xì)藍(lán)箭頭示動(dòng)脈瘤夾；E：術(shù)中調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后吲哚菁綠熒光血管造影，白色箭頭示左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段顯影，粗藍(lán)箭頭示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段顯影，細(xì)藍(lán)箭頭示動(dòng)脈瘤夾；F：術(shù)后頭顱CTA，箭頭示前交通動(dòng)脈瘤已夾閉完全，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段顯影良好。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前術(shù)后頭顱CTA、吲哚菁綠熒光血管造影觀察

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是高風(fēng)險(xiǎn)的腦血管病，發(fā)生破裂出血所致的死殘率極高，其有效的治療方法為開(kāi)顱夾閉及血管內(nèi)栓塞治療。動(dòng)脈瘤夾閉是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法，夾閉的關(guān)鍵是完全夾閉動(dòng)脈瘤，避免發(fā)生再出血，并保證載瘤動(dòng)脈及臨近動(dòng)脈瘤分支血管通暢。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)有5.0%～10.0%致死和致殘率，影響夾閉手術(shù)療效的主要原因?yàn)椋?1)由于動(dòng)脈瘤頸過(guò)寬或載瘤動(dòng)脈硬化重、瘤囊內(nèi)血栓形成等情況導(dǎo)致動(dòng)脈瘤殘留，術(shù)后動(dòng)脈瘤再通導(dǎo)致大出血。(2)由于動(dòng)脈瘤體大、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血及蛛網(wǎng)膜粘連、腦水腫重等情況致術(shù)野暴露不夠充分，載瘤動(dòng)脈或臨近動(dòng)脈瘤的血管分支被誤夾，導(dǎo)致術(shù)后腦梗死，遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。術(shù)后CTA和(或)DSA發(fā)現(xiàn)，4.0%～19.0%的患者存在動(dòng)脈瘤頸殘留，0.3%～12.0%的患者存在載瘤動(dòng)脈瘤或分支血管狹窄或閉塞[7]，上述情況的發(fā)生通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，而通過(guò)再次手術(shù)得以恢復(fù)的情況很少。因此，術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤的夾閉、載瘤動(dòng)脈及臨近血管分支通暢的評(píng)價(jià)尤為重要。許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中DSA是目前評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，早期Payner等[8]在173例動(dòng)脈瘤夾閉中選擇70例患者術(shù)中行DSA發(fā)現(xiàn)，19例需重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，Tang等[9]觀察517例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中DSA結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64例患者根據(jù)術(shù)中DSA結(jié)果需調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，其中30例為動(dòng)脈瘤頸殘留，28例為血管分支閉塞。術(shù)中DSA的準(zhǔn)確性、敏感性非常高[10]，通過(guò)數(shù)字減影技術(shù)實(shí)現(xiàn)血管造影，不受周圍結(jié)構(gòu)的遮擋，能充分了解動(dòng)脈瘤夾閉及載瘤動(dòng)脈、臨近動(dòng)脈瘤及遠(yuǎn)端血管分支的血流通暢情況，但腦血管造影需要專業(yè)的設(shè)備(雜交手術(shù)室)及人員，操作時(shí)間長(zhǎng)，所需經(jīng)費(fèi)高，許多神經(jīng)外科中心不具備相應(yīng)的條件，所以術(shù)中常規(guī)行腦血管造影不太現(xiàn)實(shí)。而吲哚菁綠熒光血管造影能彌補(bǔ)以上的不足。吲哚菁綠是一種近紅外熒光三碳菁綠染料，注入血液后能迅速與血漿球蛋白結(jié)合，由肝臟代謝，最早應(yīng)用于眼底血管造影。1967年，有研究者首先用于顱內(nèi)血管造影，近年來(lái)，Raabe等[11]對(duì)20例動(dòng)脈瘤患者術(shù)中采用吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)，避免了1例動(dòng)脈瘤夾閉不全。目前國(guó)內(nèi)已有許多神經(jīng)外科中心在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中常規(guī)應(yīng)用吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)，該技術(shù)可以充分幫助醫(yī)生了解術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉效果及相關(guān)血管的血流通暢情況，減少因手術(shù)原因造成動(dòng)脈瘤夾閉不全和相關(guān)血管閉塞的嚴(yán)重并發(fā)癥[12-14]。其操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、費(fèi)用低，短時(shí)間內(nèi)可多次造影提供即時(shí)信息，且不影響醫(yī)生鏡下操作，為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中評(píng)價(jià)提供了又一全新方法。本組50例患者在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中均采用吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤頸殘留3例，載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近血管分支狹窄各1例(熒光造影劑流速緩慢)，經(jīng)術(shù)中調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后再次行吲哚菁綠熒光血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近血管分支通暢。

既往對(duì)于復(fù)雜型動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤的完全夾閉比較困難，常常需采用多個(gè)過(guò)血流夾對(duì)動(dòng)脈瘤體進(jìn)行塑形夾閉，術(shù)中常采用動(dòng)脈瘤囊穿刺來(lái)證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉情況，但無(wú)法判斷動(dòng)脈瘤頸部的夾閉情況，術(shù)后復(fù)查頭顱CTA和(或)DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤頸殘留以致部分患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再通出血而高度殘疾或死亡。術(shù)中采用吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)能減少此情況的發(fā)生，本組有5例寬頸動(dòng)脈瘤患者無(wú)法單純夾閉動(dòng)脈瘤頸，作者采取多個(gè)過(guò)血流夾對(duì)動(dòng)脈瘤體進(jìn)行塑形夾閉，術(shù)畢行熒光血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全，避免了術(shù)后動(dòng)脈瘤再通的發(fā)生。

任何一項(xiàng)檢查技術(shù)均不是絕對(duì)可靠的，可能出現(xiàn)一些假陰性結(jié)果，吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)也不例外。對(duì)于載瘤動(dòng)脈硬化重、瘤頸處血栓形成時(shí)，吲哚菁綠顯影的透光率差，以致出現(xiàn)“假陰性”的結(jié)果。本組1例載瘤動(dòng)脈硬化重、1例瘤頸處血栓形成的患者夾閉動(dòng)脈瘤后吲哚菁綠顯示動(dòng)脈瘤夾閉完全，當(dāng)切開(kāi)動(dòng)脈瘤囊時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤仍有部分滲血，經(jīng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后未見(jiàn)滲血。為避免上述情況發(fā)生，作者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該遵循：充分暴露動(dòng)脈瘤，顯微鏡下充分了解動(dòng)脈瘤及周圍組織的解剖關(guān)系，在夾閉動(dòng)脈瘤前行吲哚菁綠熒光血管造影了解動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及周圍分支血管的情況，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，對(duì)于載瘤動(dòng)脈硬化重、瘤頸處血栓形成、復(fù)雜型動(dòng)脈瘤的處理，術(shù)中需選擇較大夾持力或多個(gè)瘤夾夾閉，術(shù)畢多次熒光血管造影及穿刺或切開(kāi)瘤囊來(lái)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤夾閉情況，以防止術(shù)后再出血。

總之，吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)是近年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中評(píng)價(jià)的新方法，對(duì)于術(shù)中判斷動(dòng)脈瘤夾閉情況、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤臨近分支通暢情況有重要的參考價(jià)值，可明顯減少動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉過(guò)程中的誤夾、夾閉不全和過(guò)度夾閉的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，有效改善患者預(yù)后，其有效性及實(shí)時(shí)性已得到廣泛認(rèn)可，對(duì)于其局限性的克服，還需依靠術(shù)者對(duì)術(shù)中情況及檢測(cè)方法的綜合應(yīng)用。

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Application of indocyanine green fluorescein angiography in intracranial aneurysm surgery

MiaoHongping，TanJun，NiuYin，LinJiangkai，ChenZhi，F(xiàn)engHua，ZhuGang△

(DepartmentofNeurosurgery，SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity/DepartmentofNeurosurgery,ResearchInstituteofPLA，Chongqing400038，China)

ObjectiveTo improve the safety of surgery，the application of indocyanine green fluorescein(ICG) angiography in intracranial aneurysm surgery was investigated.MethodsFifty cases of intracranial aneurysms were retrospectively analyzed.All the patients were received ICG angiography before and after intracranial aneurysm clipping.The efficiency of the surgery was evaluated with CT angiography(CTA) and(or) digital subtraction angiography(DSA).The postoperative follow-up was conducted using Glasow outcomes score(GOS).ResultsOf the 50 patients，3 cases of aneurysmal neck remnant，one case of parent arteries stenosis，one case of nearby branch stenosis and two cases of “false-negative” were observed after ICG angiography.The clips were adjusted until the satisfactory blood flew was restored.Postoperative CTA and(or) DSA confirmed the results of intraoperative ICG angiography.Of the 40 patients underwent follow-up，GOS score was 5 in 30 cases，4 in 7 case，3 in 2 case and 2 in 1 case.ConclusionICG angiography is a useful way to assess the clipping of aneurysms，blood flew of parent arteries and nearby branches during the aneurysm surgery.It could raise the safety of surgery and further improve the clinical outcomes of intracranial aneurysms.

intracranial aneurysm;indocyanine green;fluorescein angiography

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.013

繆洪平(1980-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作?！?/p>

，E-mail:zhugang666@gmail.com。

R739.41

A

1671-8348(2015)27-3785-03

2015-03-10

2015-06-18)