林潔華，徐偵雄，何曉紅，岳麗紅，何羿婷△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，廣州 510006)

·短篇及病例報(bào)道·

誤診為強(qiáng)直性脊柱炎的食源性布魯菌病1例報(bào)道*

林潔華1，徐偵雄2，何曉紅2，岳麗紅1，何羿婷2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，廣州 510006)

無(wú)明顯接觸史的布魯菌病誤診、漏診率較高，以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的患者一般被誤診為關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、骨結(jié)核等，該病在南方很少見，因而更容易誤診。本文通過對(duì)1例被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎的布魯菌病患者的診斷和治療進(jìn)行回顧性分析，探討布魯菌病的臨床特點(diǎn)，分析其誤診原因，強(qiáng)化臨床醫(yī)生對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)，以便早期診斷，盡可能地改善患者的預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱的患者即使非牧區(qū)、無(wú)明顯接觸史也應(yīng)考慮布魯菌病，行血培養(yǎng)可助診。

1 臨床資料

1.1 臨床病史 患者，女，35歲，化妝品銷售員，因“反復(fù)右髖部疼痛伴發(fā)熱1年余，加重2 d”于2013年10月8日于廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科住院治療。患者于2012年9月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右髖部疼痛，無(wú)肢體遠(yuǎn)端放射痛，無(wú)肢體麻木，第2天出現(xiàn)右髖部疼痛加重，伴發(fā)熱、惡寒汗出，無(wú)咳嗽、咳痰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行對(duì)癥處理后癥狀緩解不明顯，至市醫(yī)院住院治療，查血沉(ESR)39 mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)58 IU/mL，類風(fēng)濕因子(RF) 8.71 IU/mL,C反應(yīng)蛋白(CRP)40 mg/L；骨盆磁共振成像(MRI)：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下份異常信號(hào)，骶髂關(guān)節(jié)炎與滑膜嵌頓鑒別；腰椎X線片示：腰椎骨質(zhì)增生(輕度)，未除外右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；全身骨顯像：右髂后上棘骨代謝異常局灶性增高異常。診斷為“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”，予左克抗感染，醋酸潑尼松片、非甾體類抗炎藥等治療后，患者癥狀緩解出院。2013年1月，右髖部再次出現(xiàn)疼痛，伴發(fā)熱，熱勢(shì)高時(shí)關(guān)節(jié)痛甚，再次于市醫(yī)院住院，查ESR、ASO、CRP均較上次升高；髖關(guān)節(jié)MRI平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃未見異常，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不均勻強(qiáng)化，結(jié)合病史考慮炎性病變可能；骶髂關(guān)節(jié)平掃：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，結(jié)合臨床，符合強(qiáng)直性脊柱炎。診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，予益賽普50 mg/次，2次/周，甲氨蝶呤20 mg，1次/周等治療后出院，出院繼續(xù)用益賽普、甲氨蝶呤治療，于5月份，癥狀緩解，遂停用益賽普，7月癥狀反復(fù)，再次住院治療，再次予益賽普、甲氨蝶呤治療。但右髖疼痛、發(fā)熱仍反復(fù)發(fā)作，1 d前患者右側(cè)髖部疼痛加重，伴發(fā)熱，自行測(cè)體溫37.4 ℃，惡寒汗出，遂至廣東省中醫(yī)院急診就診，查體溫39.3 ℃，予對(duì)癥處理后癥狀緩解不明顯，遂擬“強(qiáng)直性脊柱炎？”收入風(fēng)濕科。入院癥見：神清，精神疲倦，右側(cè)髖部掣痛，無(wú)法行走，坐臥不安，發(fā)熱，怕冷汗出，咽痛。無(wú)肢體遠(yuǎn)端放射痛，無(wú)骶髂、腰背僵硬、疼痛，無(wú)鼻塞流涕、咳嗽、咳痰。

1.2 體格檢查 體溫：37.6 ℃，神志清楚，查體合作，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，活動(dòng)可；右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部壓痛明顯，無(wú)明顯腫脹、無(wú)雙下肢浮腫；脊柱生理彎曲存在，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，直腿抬高試驗(yàn)、枕墻試驗(yàn)、Schober試驗(yàn)、胸廓擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)均為陰性。

1.3 輔助檢查 2012年資料見1.1處。2013年1月：ESR 142 mm/h，ASO 51 IU/mL，RF 10.1 IU/mL,CRP 46.7 mg/L；髖關(guān)節(jié)MRI平掃+增強(qiáng)(圖1)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃未見異常，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不均勻強(qiáng)化，結(jié)合病史考慮炎性病變可能；骶髂關(guān)節(jié)平掃：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，結(jié)合臨床，符合強(qiáng)直性脊柱炎。

圖1 2013年1月骶髂關(guān)節(jié)MRI平掃+增強(qiáng)

入院后：肺炎支原體抗體、結(jié)核抗體檢測(cè)、外斐氏、肥達(dá)氏、人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)均為陰性；感染5項(xiàng)、呼吸道病毒檢查、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、糖鏈抗原125(CA125)、血沉、心酶、凝血、心電圖、胸片未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.98×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比88.9%，淋巴細(xì)胞百分比6.8%，血紅蛋白136 g/L，血小板184×109個(gè)/L。血培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)布魯菌。腹部B超：脾臟稍大。

1.4 診斷 布魯菌病。診斷依據(jù)為，癥狀：反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、多汗；體征：頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛及脾稍大；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)見白細(xì)胞稍低、中性粒細(xì)胞升高；血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布魯菌；腹部B超：脾臟稍大。

1.5 治療 一般治療：注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高熱量、多種維生素、易消化飲食?？咕委煟憾辔鳝h(huán)素聯(lián)合利福平抗感染。藥量及療程：多西環(huán)素 100 mg，2次/天，口服；利福平600 mg，1次/天，口服。轉(zhuǎn)歸：治療1周后右髖部掣痛明顯減輕，可自行行走，熱退，血培養(yǎng)示無(wú)菌生長(zhǎng)。

1.6 隨訪及結(jié)局 2014年2月25日復(fù)診?；颊邿o(wú)再發(fā)熱，行走過多后仍有右髖部疼痛不適。復(fù)查CRP、血沉、血培養(yǎng)均正常。骶髂關(guān)節(jié)MRI(圖2)提示：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)信號(hào)異常，符合骶髂關(guān)節(jié)炎。

圖2 2014年2月骶髂關(guān)節(jié)MRI

2 討 論

2.1 臨床特點(diǎn) 布魯菌病(brucellosis) 又稱地中海弛張熱，馬耳他熱，波浪熱或波狀熱，是由布魯菌引起的一種傳染性變態(tài)反應(yīng)性人畜共患傳染病，其臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等[1]。

近年來，布魯菌病流行特征有了新的改變，疫情從牧區(qū)向半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)及城市蔓延，流行的形式以多發(fā)的、分散的點(diǎn)狀流行代替了大規(guī)模的暴發(fā)和流行。受侵人群除職業(yè)人群外，老年、青少年、兒童的發(fā)病均有增高的趨勢(shì)。鑒于上述布魯菌病流行特征，城市中分散的布病患者增多，其臨床癥狀隨病變發(fā)生的部位、嚴(yán)重程度及病程的長(zhǎng)短而有所不同，并且常累及多系統(tǒng)[2]。20 世紀(jì)80 年代以來，非典型病例增多，其特點(diǎn)是病程短，癥狀輕，以不規(guī)則發(fā)熱或長(zhǎng)期低熱代替了典型的波浪熱[3]，易與感冒、風(fēng)濕病等其他病癥混淆，給臨床醫(yī)生診斷增加了困難，出現(xiàn)誤診、延誤病情。該病為全球性疾病[4]，在中國(guó)主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古等牧區(qū)[5]，但近年有文獻(xiàn)報(bào)道部分城市居民即使無(wú)牛羊接觸史，僅進(jìn)食牛羊肉及乳制品，亦患此病[6]。故食源性布魯菌病應(yīng)引起關(guān)注。

2.2 誤診分析 (1)患者以反復(fù)右髖部疼痛伴間斷發(fā)熱為主癥，發(fā)熱為不規(guī)則熱，約1個(gè)月發(fā)熱1次，熱勢(shì)時(shí)高時(shí)低，發(fā)熱時(shí)關(guān)節(jié)疼痛更甚，由于抗生素的應(yīng)用，未見典型的波狀熱，所以未考慮此病。(2)本病例患者是一名化妝品銷售員，長(zhǎng)期居住城市，未至疫區(qū)、牧區(qū)、半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)等，無(wú)牛、羊、豬接觸史，故忽略了傳染病疾病的排查。(3)患者以右髖疼痛為主要癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，骶髂關(guān)節(jié)CT平掃示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，結(jié)合臨床，符合強(qiáng)直性脊柱炎，臨床醫(yī)生及影像學(xué)醫(yī)生均未考慮全面，僅針對(duì)主癥及影像學(xué)改變誤診為強(qiáng)直性脊柱炎。

患者以單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛為主，且發(fā)病常伴發(fā)熱，熱退后關(guān)節(jié)疼痛緩解，查體右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)掣痛明顯才致活動(dòng)受限，余關(guān)節(jié)活動(dòng)均可，會(huì)診閱片示髖關(guān)節(jié)MR及骶髂關(guān)節(jié)CT檢查提示其右側(cè)髖關(guān)節(jié)未見明顯異常，右側(cè)骶髂間隙未見異常，右骶髂關(guān)節(jié)可見高信號(hào)，呈炎性改變，HLA-B27陰性，應(yīng)用免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥無(wú)效，綜合其臨床表現(xiàn)、體格檢查、發(fā)病特點(diǎn)及影像學(xué)檢查等均不符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷，故排除強(qiáng)直性脊柱炎診斷。患者反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、多汗，查體頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛及脾稍大均為布魯菌病典型表現(xiàn)，血常規(guī)見白細(xì)胞稍低、中性粒細(xì)胞升高亦是布魯菌病引起的血液系統(tǒng)典型改變。雖患者未至疫區(qū)、牧區(qū)、半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)等，無(wú)牛、羊、豬接觸史，但日常食用乳、肉等畜產(chǎn)品，不可排除食源性接觸感染，遂行血培養(yǎng)檢查以明確診斷。血培養(yǎng)結(jié)果表明發(fā)現(xiàn)布魯菌。血培養(yǎng)布魯菌陽(yáng)性是診斷布魯菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀、病史及體征等可以確診。從此例患者不難看出，過分依賴于影像學(xué)檢查，不重視患者癥狀、體征等臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因。

近年，隨著畜牧業(yè)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，居民飲食結(jié)構(gòu)的改變?nèi)玟萄蛉獾认M(fèi)量的增加，一些原本只在牧區(qū)流行的疾病已在城鎮(zhèn)居民中出現(xiàn)，并呈上升趨勢(shì)[7-8]。雖患者為城市居民，亦未接觸牲畜，但不可排除食源性接觸感染，凍肉和腌肉、未煮熟和未烤熟的肉類都具有傳染性，經(jīng)消化道感染布病患者時(shí)有發(fā)生。故臨床上如遇到出現(xiàn)不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛的患者，即使為無(wú)接觸史的城鎮(zhèn)居民，也應(yīng)考慮是否為布魯菌感染。無(wú)明顯接觸史的布魯菌病誤診、漏診率較高，以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的患者多被誤診為關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、骨結(jié)核等，該病在南方很少見，因而更容易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱的患者即使在非牧區(qū)、無(wú)明顯牲畜接觸史也應(yīng)考慮布魯菌病，多次血培養(yǎng)可排除或確診。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.060

廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)專項(xiàng)基金(12CYJS04)。

林潔華(1990-)，在讀博士，主要從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究?！?/p>

，E-mail:yitinghe@126.com。

R516.7

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1671-8348(2015)22-3167-02

2015-02-08

2015-07-11)