余 華,孫建明,朱卓立,劉明忠,趙 宇,王翔翔,熊 杰

(四川省達州市中心醫(yī)院肝膽外科 635000)

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)短期療效的對比研究

余 華,孫建明△,朱卓立,劉明忠,趙 宇,王翔翔,熊 杰

(四川省達州市中心醫(yī)院肝膽外科 635000)

目的 評價腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)與開腹肝切除術(shù)(OLR)治療肝臟良惡性疾病的短期療效。方法選擇實施LLR的患者20例作為LLR組，同期以患者年齡、性別、肝硬化程度、疾病種類、腫瘤大小、手術(shù)方式為配對條件在OLR中按1∶1抽選20例作為OLR組。比較兩組手術(shù)方式、輸血例數(shù)、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況。結(jié)果LLR組在平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、輸血例數(shù)、術(shù)后首次進食時間、首次下床活動時間及住院時間上均優(yōu)于OLR組(P<0.05)。結(jié)論LLR在短期療效方面優(yōu)于OLR，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，前者具有良好的安全可行性。

腹腔鏡；肝腫瘤；腹腔鏡肝切除術(shù)；開腹肝切除術(shù)

1991年Rdich等首次報道了2例腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)用于肝良性腫瘤的治療[1]，近年來LLR已成為肝臟良、惡性疾病手術(shù)治療的常用方式。許多臨床研究及病案報道指出LLR具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢，但由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的獨特及復(fù)雜性，肝實質(zhì)切除往往伴隨有創(chuàng)面大出血、膽漏的風險，LLR的應(yīng)用范圍及短期療效仍然存在爭議[2-3]。本研究收集本院既往實施腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)(OLR)的相關(guān)病例，旨在對其短期療效進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2011年7月至2014年5月在本院治療中符合納入標準的患者20例為LLR組。在同期以患者年齡、性別、疾病類別、腫瘤大小、肝硬化程度、手術(shù)方式為配對條件，在OLR病例中按照1∶1配對抽選，共20例納入配對為OLR組。對兩組病例的年齡、性別、肝硬化、Child-pugh分級、美國麻醉協(xié)會(ASA)分級、疾病分類、腫瘤大小進行一致性檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準為：(1)因肝臟良、惡性疾病行完全腹腔鏡肝切除術(shù)者；(2)肝功能Child-pugh分級在B級以上，術(shù)后剩余肝能滿足患者生理需要；(3)心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變；(4)無上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 LLR組 采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭高腳低，臍孔下穿刺建立氣腹，維持在11～14 mm Hg 壓力。于劍突下、肋緣下左右鎖骨中線上及腋前線上放置3～4個內(nèi)徑5～12 mm Trocar，并根據(jù)患者體型及病灶位置作相應(yīng)調(diào)整。(1)游離肝臟：左外葉或左半肝切除時，先緊貼腹壁離斷肝圓韌帶，斷端予生物夾夾閉，超聲刀或電刀離斷鐮狀韌帶及部分左冠狀韌帶和右冠狀韌帶，顯露肝上、下腔靜脈及左肝靜脈匯入腔靜脈處，離斷肝胃韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶直至肝上、下腔靜脈左側(cè)。左肝局部不規(guī)則切除可不離斷肝周韌帶或根據(jù)需要局部處理肝周韌帶。行Ⅵ段切除時需離斷右三角韌帶和部分右冠狀韌帶，顯露并離斷肝腎韌帶；V 段部分切除不需游離。(2)解剖第一肝門：予生物夾或鈦夾夾閉支配相應(yīng)肝葉或肝段的肝動脈及門靜脈屬支。(3)解剖第二肝門：將相應(yīng)肝靜脈予鈦夾夾閉，控制出肝血流。(4)離斷肝實質(zhì)：用電刀在肝臟表面病灶邊緣1～2 cm劃出預(yù)切線，超聲刀由淺入深離斷肝實質(zhì)，遇到管道大于2 mm 時予以鈦夾或生物夾夾閉后切斷，防止出血和膽瘺。用鈦夾在肝內(nèi)夾閉或直接EndoGIA離斷肝靜脈的主干或分支。(5)處理肝斷面：離斷標本后沖洗檢查肝斷面，徹底止血，消滅膽瘺，斷面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠。(6)術(shù)后處理：標本裝入標本袋內(nèi)，經(jīng)擴大切口取出，于溫氏孔及肝斷面常規(guī)放置腹腔引流管各1根。

1.2.2 OLR組 采用上腹部Benz切口、正中切口或右上腹反L型切口進腹。用電刀或超聲刀游離肝臟周圍韌帶并充分暴露病灶部位，根據(jù)切除范圍解剖第一、二肝門以備進行肝門阻斷。據(jù)病灶邊緣1～2 cm劃出預(yù)切線，以電刀、超聲刀離斷肝實質(zhì)，邊切邊凝，遇重要血管或膽管時，以Proline線縫扎或以鈦夾、生物夾夾閉，必要時行肝門阻斷控制出血。根據(jù)病灶范圍行局部腫塊切除、規(guī)則肝段或肝葉切除后，移出切除標本，沖洗肝斷面，徹底止血，消滅膽瘺，斷面噴灑生物蛋白膠，常規(guī)于肝斷面及溫氏孔放置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.2.3 研究指標 比較兩組手術(shù)方式、輸血例數(shù)、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有病例均順利完成手術(shù)。手術(shù)方式LLR與OLR組分別為左外葉切除10、9例，左半肝切除1、2例，肝段切除均6例，楔形切除均3例，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LLR組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量及輸血例數(shù)均少于OLR組(P<0.05)，見表1。

表1 LLR與OLR組的手術(shù)情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù) LLR組術(shù)后平均首次進食時間、平均首次下床活動時間、平均住院時間與OLR組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。LLR組術(shù)后共5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例大量腹水經(jīng)補充清蛋白、營養(yǎng)支持、利尿后治愈。其余經(jīng)常規(guī)腹腔引流、術(shù)后抗菌、傷口無菌消毒予以開放引流后均治愈。OLR組有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例大量腹水經(jīng)補充清蛋白、營養(yǎng)支持、利尿后治愈；1例傷口感染較重，經(jīng)切開清創(chuàng)、抗生素及消毒液清洗、紗條引流后10 d行傷口Ⅱ期縫合治愈。其余經(jīng)腹腔引流、術(shù)后抗菌治療、傷口無菌換藥及開放引流后均治愈。兩組患者在住院期間均未發(fā)現(xiàn)腫瘤戳孔及切口種植，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 LLR與OLR組的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況

續(xù)表2 LLR與OLR組的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用，在部分外科領(lǐng)域替代傳統(tǒng)手術(shù)成為標準術(shù)式。但在肝臟外科，由于肝臟功能和解剖的復(fù)雜性及目前腹腔鏡設(shè)備的限制，LLR術(shù)中顯露困難，出血風險和手術(shù)難度大，尤其在治療肝臟惡性腫瘤上存在能否根治腫瘤、腫瘤細胞播散及遠期療效等問題使得LLR發(fā)展仍面臨較大挑戰(zhàn)[4]。盡管國內(nèi)外大多數(shù)回顧性研究及Meta分析顯示出相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LLR治療肝癌具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、進食通氣早、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等短期療效優(yōu)勢，且在腫瘤復(fù)發(fā)、整體生存率及無瘤生存率遠期療效上差異并無統(tǒng)計學意義[5-7]。但最近Franken等[8]研究指出LLR與OLR治療肝臟良惡性疾病的短期療效相似。

本次研究以年齡、性別、肝硬化程度、Child-pugh分級、疾病種類、腫瘤大小及手術(shù)方式為配對條件按照1∶1配對分別納入LLR與OLR組各20例患者，并對組間基本情況進行一致性檢驗以盡量避免選擇性偏倚。研究發(fā)現(xiàn)LLR在手術(shù)時間、術(shù)中出血、輸血例數(shù)、術(shù)后首次進食、首次下床活動時間及住院時間上較OLR組均有較明顯優(yōu)勢，兩組在術(shù)后并發(fā)癥及病死率上差異無統(tǒng)計學意義。分析其原因可能有：(1)氣腹條件避免了對肝臟的擠壓，減少了對其他臟器的牽拉，肝臟血管分支暴露更清晰；術(shù)中超聲定位及腹腔鏡的視野放大作用能幫助實現(xiàn)第一、第二肝門及局部精準解剖，另輔以超聲刀、鈦夾、生物夾、EndoGIA等設(shè)備的使用能達到較滿意的止血效果[9-10]。(2)腹腔鏡解剖性肝切除只阻斷所切除肝段、葉血流，對斷肝時間無限制，手術(shù)可從容進行，有利于仔細解剖肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，避免因匆忙切肝造成的管道及組織以外損傷[11]。(3)腹腔鏡手術(shù)傷口更小，手術(shù)空間相對封閉，減少了內(nèi)臟的暴露及水分蒸發(fā)，對臟器及機體代謝功能影響更小，有利于術(shù)后胃腸道功能更快恢復(fù)。

盡管本研究較全面地評價了LLR與OLR治療肝臟疾病的短期療效，但仍存在較多局限。(1)國內(nèi)外大多文獻報道了LLR治療肝臟良、惡性疾病的短期療效，但結(jié)果仍存在爭議，所有文獻均為觀察性研究或基于其進行的薈萃分析，論證強度較弱。由于醫(yī)療道德和倫理方面的原因，設(shè)計和實施腹腔鏡手術(shù)治療肝臟疾病的隨機對照試驗也顯得很困難，同時缺乏大宗病例的長期對照研究，對短期及遠期預(yù)后的評價均不夠充分。(2)盡管本次回顧性研究盡量做到LLR組與OLR組在基線資料上具有可比性，以減少選擇性偏倚，提高論證強度，但疾病種類差異、腫瘤所在位置、切除范圍、術(shù)中不同器械的使用及術(shù)后護理差異等因素仍造成實施等不可控的偏倚，因此希望開展大樣本、高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗來進一步評價驗證腹腔鏡手術(shù)治療肝臟疾病的療效。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.046

余華(1971-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事肝膽胰外科的臨床研究?！?/p>

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1671-8348(2015)22-3136-03

2015-02-08

2015-07-11)