韓建華，蔡小軍，董革輝，孫厚杰，周 鑫，鄢家強，張晗祥

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院骨科 563002)

·經(jīng)驗交流·

骨水泥椎弓根強化內(nèi)固定結(jié)合椎體增強技術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折

韓建華，蔡小軍，董革輝，孫厚杰，周 鑫，鄢家強，張晗祥

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院骨科 563002)

目的 探討手術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折患者中使用骨水泥對能夠強化 椎弓根和病椎的臨床療效。方法采用骨水泥強化椎弓根系統(tǒng)復位內(nèi)固定結(jié)合病椎強化技術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折68例，評價治療前、治療后1、6、12個月及末次隨訪患者的視覺模擬評分法(VAS)、影像學采用測量椎體高度及正中矢狀位CT影像上測量椎體Cobb角進行評價，同時記錄患者術(shù)后病變椎體高度丟失的發(fā)生率、內(nèi)固定失效發(fā)生率。結(jié)果68例患者均順利完成手術(shù)，2例術(shù)中注入骨水泥后出現(xiàn)一過性血壓下降，8例骨水泥在椎體側(cè)方外溢。64例患者獲得12～60個月隨訪，平均隨訪時間34.8個月,56例患者骨折均在6～8個月獲得骨性融合。末次影像學評價無椎弓根釘松動和拔出病例，椎弓根螺釘在位率100%。術(shù)前VAS評分、椎體高度、Cobb角與術(shù)后各個時間節(jié)點比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論在胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折后路手術(shù)中應(yīng)用骨水泥椎體強化結(jié)合骨水泥強化置釘技術(shù)可以有效增強節(jié)段穩(wěn)定性，提高臨床療效。

骨折內(nèi)固定術(shù)；骨質(zhì)疏松；脊椎；骨水泥強化

椎弓根螺釘松動或失敗發(fā)生在椎弓根螺釘固定強度或機械過載的情況[1],特別是在骨質(zhì)疏松癥患者[2]。骨質(zhì)疏松癥也是胸腰段骨折常見病理因素[3]。脊柱外科醫(yī)生一直在探討增強骨質(zhì)疏松癥患者椎弓根螺釘固定強度的方法。Kim等[4]采用增加螺釘直徑和植入深度以增強其抗拔出力，獲得很好的近期療效，但長期隨訪仍然有較高的失敗率。Frankel等[5]曾報道，運用骨水泥增強椎弓根螺釘在疏松性骨折患者中取得良好療效。近年出現(xiàn)的椎體骨水泥填充增強(vertebral augmentation)技術(shù)是將骨水泥注入病變椎體內(nèi)，擠壓使骨松質(zhì)更緊密，運用固化的骨水泥提高病變椎體強度的方法[6]，目前已經(jīng)廣泛運用于骨質(zhì)疏松性骨折的治療。本文選擇2008年5月至2013年5月期間采用骨水泥強化椎弓根系統(tǒng)復位內(nèi)固定結(jié)合病椎強化技術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折68例,隨訪分析患者的內(nèi)固定生存情況、并發(fā)癥和臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男17例，女51例，年齡58～76歲，平均65.5歲。68例均患有嚴重背部疼痛，16例有不同程度的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，經(jīng)胸腰段X線片、CT或磁共振成像(MRI)檢查及骨密度檢查，符合脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標準[7]。損傷原因：車禍傷11例，跌傷45例，其他原因致傷12例；按照胸腰段骨折節(jié)段分布為：T104例，T1115例，T1219例，L121例，L29例。共75個椎體，其中單椎病變61例，累及2個椎體7例。按照Frankel分級：C級 5例，D級11例，E級52例；胸腰椎損傷嚴重度評分(TLISS)評分平均(5.30±0.60)分；骨密度平均T值為(3.2±1.7)SD；采用正中矢狀位 CT 影像上測量椎體 Cobb 角平均為(24.23±1.44)°，平均椎體高度(16.82±1.41)mm；椎體壓縮程度42.6%～62.4%；視覺模擬評分法(VAS)平均為(7.83±0.75)分。并存內(nèi)科疾病:心血管系統(tǒng)疾病11例,呼吸系統(tǒng)疾病10例,糖尿病14例,腦血管病2例，均在專科醫(yī)生指導下進行圍術(shù)期管理。本研究獲得院倫理委員會批準，并在手術(shù)前獲得所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 植入材料 山東龍冠提供椎體成形手術(shù)器械201型和骨水泥；大博穎精提供胸腰椎椎弓根螺釘系統(tǒng)，椎弓根螺釘直徑4.5～6.0 mm，長度30～60 mm。

1.2.2 治療方法 體位：俯臥位，氣管插管全身麻醉。手術(shù)過程：后正中入路，顯露受損節(jié)段后確定置釘椎體椎弓根釘進入點,C臂X光機(Arcadis Orbic 3D，西門子公司，德國)透視下用骨錘沿椎弓根將穿刺針錘入椎體前緣，透視下確認穿刺針位置良好后,移除穿刺針,用直徑3.0 mm克氏針擴大椎弓根通道,經(jīng)孔道放置直徑1.5 mm導針,通過導針置入直徑3.5 mm骨水泥套管,深度比準備應(yīng)用的椎弓根螺釘短5 mm。高壓注射器抽取骨水泥，在X射線下將骨水泥緩慢加壓注入，每側(cè)約2～3 mL注入椎體。骨水泥套管拔出后,將合適長度螺釘順椎弓根擰入，待骨水泥徹底凝固后，上連接對病椎撐開復位內(nèi)固定；C臂X光機透視下在病椎椎弓根進針點穿刺口插入擴張器，并經(jīng)通道將擴張球囊送入，應(yīng)用球囊進行擴張，完成擴張后，取出球囊并將骨水泥緩慢推入椎體內(nèi)，完成骨水泥注入3～6 mL后，拔出擴張器。對有骨塊突入椎管者，行半椎板減壓，應(yīng)用反向刮匙向突出椎管內(nèi)的骨塊推向前方，在注入骨水泥時觀察有無溢入椎管，及時清理。固定節(jié)段后外側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)突間植骨融合,放置引流后，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)放置引流管24 h，規(guī)范使用抗菌藥物預防感染，術(shù)后3周在支具佩戴下下床活動，術(shù)后予以抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.3 隨訪指標 記錄患者手術(shù)時間、出血量、早期并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪患者治療后1、6、12個月及末次隨訪患者的VAS疼痛評分[7]、影像學采用測量椎體高度及正中矢狀位CT影像上測量椎體Cobb角進行評價，同時記錄患者術(shù)后病變椎體高度丟失的發(fā)生率、內(nèi)固定失效發(fā)生率。

2 結(jié) 果

68例患者均順利完成手術(shù)，2例術(shù)中注入骨水泥后出現(xiàn)一過性血壓下降，考慮骨水泥單體吸收反應(yīng)，給予擴容、激素，以及升壓藥等處理后緩解；8例骨水泥在椎體側(cè)方外溢，其中1例出現(xiàn)溢入椎體靜脈從，8例患者術(shù)后均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。手術(shù)時間80～120 min,出血量400～1 000 mL；切口均1期愈合。無神經(jīng)損傷或加重，無腦脊液漏；術(shù)前有神經(jīng)損傷患者術(shù)后均有不同程度改善，出院時統(tǒng)計Frankel分級：C級1例，D級6例，E級61例。本組3例患者術(shù)后24個月內(nèi)因內(nèi)科疾病死亡，1例因腦血管意外發(fā)生肢體癱瘓，長期臥床，未納入統(tǒng)計。共64例獲得12～60個月隨訪，平均隨訪時間34.8個月；56例(87.5%)在6～8個月獲得骨性融合。1例肥胖患者術(shù)后依從性差，右側(cè)連接棒斷裂，至今未接受翻修。3例至末次隨訪時(均超過術(shù)后12個月)仍未融合，胸腰椎支具保護下基本自理生活；5例殘余腰背痛，需要口服鎮(zhèn)痛藥。末次影像學評價無椎弓根釘松動和拔出病例，椎弓根螺釘在位率100%。術(shù)后隨訪評價隨訪患者的VAS評分,影像學采用測量椎體高度及正中矢狀位CT影像上測量椎體Cobb角進行評價，病變椎體高度丟失的發(fā)生率見表1。術(shù)前VAS評分、椎體高度、Cobb角與術(shù)后各個時間節(jié)點比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后末次隨訪和術(shù)后1個月、12個月相比，VAS評分、椎體高度、Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同時間節(jié)點患者各指標情況

3 討 論

骨質(zhì)疏松為導致胸腰段(T10～L2)骨折的主要原因之一[8]。治療方法一直存在爭論，但對于TLISS 分型評分大于4分推薦手術(shù)治療，已經(jīng)是共識[9]。后路椎弓根螺釘固定可以在減少創(chuàng)傷的同時獲得脊柱的穩(wěn)定性，該技術(shù)已在胸腰段骨折中廣泛應(yīng)用。在骨質(zhì)疏松性骨折患者中椎弓根螺釘植入后的初始穩(wěn)定性和抗拔出力一直是困擾脊柱外科醫(yī)生的難題，也是研究熱點[10-11]。早前，F(xiàn)rankel等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)運用骨水泥注入椎弓根再可以顯著增強椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性和抗拔出力。此后，該技術(shù)逐步被應(yīng)用于疏松性骨折患者治療。

傷椎骨水泥填充強化治療是運用球囊對局部骨折胸腰段進行擴張后，在骨折相應(yīng)椎體進行骨水泥填充，以達到穩(wěn)定椎體位置，同時也可有效地改善Cobb角度[13]。作者采用骨水泥強化椎弓根系統(tǒng)復位內(nèi)固定結(jié)合病椎強化技術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折，旨在降低內(nèi)固定失敗率，提高療效。本組獲得隨訪的64例患者中56例患者在6～8個月獲得骨性融合，占87.5%。末次影像學評價無椎弓根釘松動和拔出病例，椎弓根螺釘在位率100%。本研究表明骨水泥強化置釘結(jié)合傷椎骨水泥強化較好的維持手術(shù)中撐開椎體的高度，同時也降低椎弓根螺釘在骨折疏松患者中松拔出的發(fā)生率。

骨水泥溢出椎體或流入椎體靜脈叢都是采用骨水泥強化難以避免的并發(fā)癥，文獻也有在椎體強化中發(fā)生肺栓塞的個案報道[14-15]。也有作者尋求其他的椎體強化材料以期望增強椎體骨密度達到目的，同時避免骨水泥溢出引起的并發(fā)癥[16]。本組病例中8例骨水泥在椎體側(cè)方外溢，其中1例出現(xiàn)溢入椎體靜脈從，8例患者術(shù)后均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。作者認為該技術(shù)操作的注意事項包括：(1)在骨水泥注入之前需要保證穩(wěn)定的血壓和足夠血容量補充，以免由于注入骨水泥后影響循環(huán)和呼吸；(2)術(shù)前評估傷椎的后柱不完整，可以采用半椎板減壓直視下觀察和處理；(3)熟練掌握注入骨水泥的時機和加壓速度可有效減少其外溢和流入椎體靜脈叢[17]。

在胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折后路手術(shù)中應(yīng)用骨水泥椎體強化結(jié)合骨水泥強化置釘技術(shù)，可以有效增強節(jié)段穩(wěn)定性，提高臨床療效。本研究存在樣本量較小，隨訪時間相對較短，未設(shè)立對照組等不足。兩種骨水泥強化技術(shù)同時運用的遠期效果有待于長時間的隨訪驗證。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.041

韓建華(1969-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事脊柱損傷及脊柱微創(chuàng)研究。

R687.3

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1671-8348(2015)22-3127-03

2015-02-08

2015-07-16)