韋迪岱，陳 晉，鄭文明

(海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 572000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

拉莫三嗪與丙戊酸鈉對(duì)改善顱腦損傷后晚期癲癇療效的比較

韋迪岱，陳 晉，鄭文明

(海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 572000)

目的 探討使用拉莫三嗪與丙戊酸鈉對(duì)改善顱腦損傷后晚期癲癇的臨床效果比較。方法選取顱腦損傷后出現(xiàn)晚期癲癇患者70例，分為兩組(n=35)，分別使用拉莫三嗪(拉莫三嗪組)與丙戊酸鈉(丙戊酸鈉組)治療，對(duì)比兩組臨床效果及不良反應(yīng)。結(jié)果丙戊酸鈉組總有效率為70%，拉莫三嗪組為85%(P<0.05)。拉莫三嗪組有7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、疲勞、皮疹、肝損傷及嗜睡等，發(fā)生率為20%；丙戊酸鈉組有12例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量增加、肝損傷及嗜睡等，多于藥物劑量增加期發(fā)生，為一過(guò)性，發(fā)生率為17.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于顱腦損傷后出現(xiàn)晚期癲癇患者使用拉莫三嗪的臨床效果要優(yōu)于丙戊酸鈉。

拉莫三嗪；丙戊酸鈉；顱腦損傷；晚期癲癇；療效對(duì)比

顱腦損傷在外傷(摔傷、交通事故)中較為常見(jiàn)，損傷后易誘發(fā)癲癇。結(jié)合癲癇發(fā)生時(shí)間的差異可分為早期癲癇與晚期癲癇，前者于顱腦損傷后7 d中出現(xiàn)，后者于傷后7 d后出現(xiàn)。當(dāng)前臨床主要抗癲癇藥物眾多，如拉莫三嗪、丙戊酸鈉、地西泮、苯妥英鈉及苯巴比妥鈉等。拉莫三嗪、丙戊酸鈉屬于一線藥物，可有效治療大小發(fā)作、肌陣攣性癲癇，局限性發(fā)作及混合型癲癇等，故受到臨床重視[1]。本文選取患者70例作為研究對(duì)象，比較拉莫三嗪與丙戊酸鈉治療臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取70例患者，所有患者入院后均行CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)24例為腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，19例為腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，18例為腦挫裂傷合并硬膜下血腫，6例為開(kāi)放性顱腦損傷，3例為彌漫性軸索損傷。致傷原因：39例為車(chē)禍，10例為鈍器損傷，17例為墜落所致，4例為其他。按照治療藥物的不同將患者分為兩組，均為35例，分別使用拉莫三嗪與丙戊酸鈉治療。拉莫三嗪組男19例，女16例，年齡18～69歲，平均(42.6±3.5)歲；丙戊酸鈉組男18例，女17例，年齡19～70歲，平均(43.3±3.7)歲。兩組患者在一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷后30 min內(nèi)癲癇發(fā)作；顱骨為凹陷性骨折；行腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)存在異常；顱腦存在穿通傷；行格拉斯哥昏迷量表評(píng)分后分?jǐn)?shù)在8分以下；CT核磁證實(shí)患者存在局灶性皮層腦出血。至少滿足上述一項(xiàng)條件即可入選。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 拉莫三嗪組：給予拉莫三嗪(葛蘭素史克，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110023)，初始劑量均為25 mg，1次/天，連續(xù)服用14 d；然后增加劑量至50 mg，1次/天，連續(xù)服用14 d；而后每間隔7～14 d便增加劑量，劑量增加最大值為50～100 mg，直到療效最佳；接著維持劑量在每天100～200 mg，1～2次/天。丙戊酸鈉組：給予丙戊酸鈉(賽諾菲安萬(wàn)特，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595)，初始劑量為200 mg，1 次/天，使用5 d后若沒(méi)有發(fā)作，則維持該用量，若患者發(fā)作則增加劑量至400 mg，1次/天；而后每間隔5 d便增加劑量，且每次增加劑量為200 mg，一直到效果最佳。最大劑量應(yīng)控制在小于或等于1 600 mg/d。治療期間對(duì)兩組患者不良反應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者治療前及治療后180 d的發(fā)作狀況與不良反應(yīng)予以密切觀察和記錄。于治療前后對(duì)所有患者行常規(guī)腦電圖檢查，測(cè)試描記方法主要來(lái)自國(guó)際腦電學(xué)會(huì)，應(yīng)用10/20系統(tǒng)法對(duì)頭皮電極予以安置，并分別開(kāi)展單雙極導(dǎo)聯(lián)描記，同時(shí)還需開(kāi)展過(guò)度換氣與睜、閉眼試驗(yàn)，時(shí)間在20 min以上。同時(shí)還要觀察兩組患者不良反應(yīng)。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者再無(wú)發(fā)作現(xiàn)象，發(fā)作頻率減少100%；顯效：發(fā)作現(xiàn)象明顯改善，頻率減少超過(guò)75%；有效：發(fā)作頻率有所緩解，頻率減少超過(guò)50%；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果比較 拉莫三嗪組總有效率為85%，丙戊酸鈉組為70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組癇樣放電對(duì)比[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 拉莫三嗪組有7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、疲勞、皮疹、肝損傷及嗜睡等，發(fā)生率為20.00%；丙戊酸鈉組有12例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量增加、肝損傷、嗜睡等，多于藥物劑量增加期發(fā)生，為一過(guò)性，發(fā)生率為34.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組癇樣放電對(duì)比 見(jiàn)表1。

3 討 論

癲癇誘因眾多，主要為腦部神經(jīng)元群出現(xiàn)陣發(fā)性異常放電引起發(fā)作性精神、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、感覺(jué)，以及植物神經(jīng)功能異常等，特點(diǎn)為突發(fā)性與反復(fù)性，其病理基礎(chǔ)為大腦皮層神經(jīng)元放電過(guò)度[2]。依據(jù)病因可劃分為原發(fā)性與繼發(fā)性這兩種。后者主要由顱腦外傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤，以及腦血管疾病等因素誘發(fā)，在癲癇總發(fā)病率中比率約為35%。若患者存在顱腦損傷且接受顱腦手術(shù)則易出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，導(dǎo)致腦水腫惡化并誘發(fā)腦內(nèi)出血，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，甚至危及患者生命安全。在顱腦損傷患者中并發(fā)癲癇特點(diǎn)具體如下：顱腦損傷病情越嚴(yán)重，則癲癇發(fā)生率越高；相較于閉合性腦損傷患者，開(kāi)放性腦損傷患者癲癇發(fā)生率更高；若患者存在腦挫裂傷或者腦出血?jiǎng)t癲癇發(fā)生率更高；若腦損傷部位為腦功能區(qū)周邊則癲癇發(fā)生率更高[3-4]。當(dāng)前臨床尚未研究清楚顱腦損傷后癲癇發(fā)生機(jī)制，但多認(rèn)為與以下機(jī)制有所關(guān)聯(lián)：(1)患者出現(xiàn)顱腦損傷后其有氧代謝與血糖均出現(xiàn)改變，腦中血流量下降，乳酸、鉀離子，以及興奮性氨基酸產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)變化，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜離子通道分布與密度的改變；(2)患者顱腦損傷后細(xì)胞逐漸向外滲出，神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)上沉積含有鐵血黃素等；(3)患者腦損傷后易形成疤痕與增生膠質(zhì)[5]。

本研究共選取70例患者，其中35例使用拉莫三嗪，35例使用丙戊酸鈉，結(jié)果丙戊酸鈉組總有效率為低于拉莫三嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在不良反應(yīng)方面，拉莫三嗪組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為20.00%，且屬于短暫性表現(xiàn)，不會(huì)對(duì)患者造成較大不適，低于丙戊酸鈉組。

臨床治療癲癇多使用抗癲癇類(lèi)藥物，在本研究中主要使用拉莫三嗪與丙戊酸鈉。前者屬于苯三嗪類(lèi)衍生物與抗葉酸藥，其作用機(jī)制、化學(xué)性質(zhì)與其他藥物存在區(qū)別[6]。該藥主要對(duì)電壓敏感性鈉通道予以作用，而后對(duì)癲癇灶內(nèi)神經(jīng)元高頻率放電與去極化等過(guò)程予以選擇性抑制，對(duì)神經(jīng)元鈉通道及神經(jīng)突觸前膜予以穩(wěn)定，亦可對(duì)神經(jīng)元膜電極起穩(wěn)定作用，從而對(duì)將谷氨酸鹽作為主要物質(zhì)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)病理性釋放予以抑制，將抗癲癇作用充分發(fā)揮出來(lái)。該藥口服有較好的吸收作用與較高的生物利用度，且半衰期較長(zhǎng)，不會(huì)過(guò)多誘導(dǎo)肝藥酶與自身，較少影響肝腎功能與認(rèn)知功能[7]。由于該藥安全性較高，故對(duì)老年患者、哺乳期婦女、兒童及孕婦具有適用性。后者則為非鎮(zhèn)靜性抗癲癇藥物，較容易穿透血腦屏障，不僅可對(duì)丁醛酸脫氫酶與r氨基丁酸轉(zhuǎn)化酶予以有效抑制，還可對(duì)谷氨酸脫氫酶起活化作用，增加腦中抑制性遞質(zhì)r氨基丁酸轉(zhuǎn)化酶含量，增加突觸后r氨基丁酸通道與親和力，使得興奮介質(zhì)含量例如門(mén)冬氨酸減少，繼而有效抗癲癇。其血藥濃度在50～100 μg/mL范圍內(nèi)，不會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有較小的不良反應(yīng)，若產(chǎn)生不良反應(yīng)則主要為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，以及血液系統(tǒng)等，若不良反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)則具有可逆性，無(wú)需停藥[8]。在本研究中，拉莫三嗪組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，丙戊酸鈉組為34.29%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明拉莫三嗪較丙戊酸鈉而言可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，顱腦損傷后出現(xiàn)晚期癲癇患者使用拉莫三嗪的臨床效果要優(yōu)于丙戊酸鈉，且不良反應(yīng)更少，安全性更高，值得推廣使用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.040

韋迪岱(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事顱腦創(chuàng)傷，腦血管疾病的外科診治研究。

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1671-8348(2015)22-3125-02

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2015-07-10)