何旭秀

(青海省中醫(yī)院麻醉科，西寧 810000)

·經(jīng)驗交流·

胸椎旁神經(jīng)阻滯用于高原地區(qū)老年開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

何旭秀

(青海省中醫(yī)院麻醉科，西寧 810000)

目的 比較胸椎旁神經(jīng)阻滯和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛用于高原地區(qū)老年開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法選擇在全身麻醉下?lián)衿谛虚_胸手術(shù)的老年患者120例，根據(jù)術(shù)畢所采用鎮(zhèn)痛方式的不同分為胸椎旁神經(jīng)阻滯組(A組)和靜脈鎮(zhèn)痛組(B組)。A組于術(shù)畢拔管后在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯，給予鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼混合液；B組于術(shù)畢縫皮前開啟經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼和雷莫司瓊)。觀察兩組患者分別于術(shù)后1 h(t1)、2 h(t2)、3 h(t3)、12 h(t4)和24 h(t5)安靜及咳嗽時視覺模擬疼痛評分(VAS)、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果A組患者在超聲引導(dǎo)下順利完成胸椎旁神經(jīng)阻滯，未見與穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥。與B組比較，A組術(shù)后VAS評分明顯降低(P<0.05)；鎮(zhèn)痛效果好，滿意度高(P<0.01)，惡心嘔吐及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率低(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼胸椎旁神經(jīng)阻滯用于高原地區(qū)老年開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全、有效且不良反應(yīng)少，患者總體滿意度高。

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；胸廓切開術(shù)；胸椎旁神經(jīng)阻滯；開胸手術(shù)；高海拔；老年人；術(shù)后鎮(zhèn)痛

近年來，胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)領(lǐng)域因其技術(shù)操作簡單，呼吸循環(huán)影響輕微得到極大地推廣[1]，無論術(shù)中應(yīng)用還是術(shù)后鎮(zhèn)痛都有不少報道[2-3]。有報道稱，胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌和胸腔鏡手術(shù)患者中可以降低術(shù)中丙泊酚及靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量[4-5]。但胸椎旁神經(jīng)阻滯用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道尚少，本研究旨在觀察低濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼胸椎旁神經(jīng)阻滯用于高原地區(qū)老年開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，并與單純靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者比較，觀察其優(yōu)越性，為臨床提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年6月住院患者中擬行開胸手術(shù)的老年患者120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，男74例，女46例，年齡70～93歲，體質(zhì)量44～76 kg。其中肺癌48例，食管癌67例，縱隔腫瘤5例。排除標準：手術(shù)涉及雙側(cè)；術(shù)前有藥物、酒精、麻醉性鎮(zhèn)痛藥濫用史；24 h內(nèi)再次開胸及不愿意配合術(shù)后疼痛評分。所有患者術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。將120例患者分為兩組：胸椎旁神經(jīng)阻滯組(A組)和靜脈鎮(zhèn)痛組(B組)，其中A組男39例，女21例，平均年齡(68.3±4.6)歲，體質(zhì)量(55.8±11.4)kg；靜脈鎮(zhèn)痛組(B組)男35例，女25例，平均年齡(67.8±5.1)歲，體質(zhì)量(56.9±11.3)kg。ASA分級及手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前簽署麻醉知情同意書。所有患者于麻醉前15 min肌內(nèi)注射長托寧0.02 mg/kg。入室后開放靜脈輸液通路，監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓(Bp)、心電圖(ECG)、指間脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)以咪達唑侖2～4 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后行雙腔支氣管內(nèi)插管。麻醉維持以丙泊酚每小時1～3 mg/kg,瑞芬太尼每小時0.10～0.25 μg/kg，間斷推注維庫溴胺維持肌松，同時吸入1.0最低肺泡有效濃度(MAC)七氟醚。術(shù)中機械通氣，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值40～60。手術(shù)結(jié)束時，停止使用七氟醚，清除呼吸道分泌物，待患者自主呼吸恢復(fù)，給予新斯的明40 μg/kg，阿托品15 μg/kg后拔除氣管導(dǎo)管。A組患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，低頭、弓背屈曲，選擇T4～7棘突向術(shù)側(cè)旁開2.5 cm為穿刺點，在B超引導(dǎo)下用10 cm的22號硬膜外穿刺針(針尾接一帶有空氣的注射器)，矢狀面上稍向頭側(cè)方向刺入皮膚，當穿刺針觸及橫突時，將針退至皮膚水平，并稍向上調(diào)整穿刺進針方向，針尖滑過橫突后繼續(xù)進針1 cm，若有阻力消失感則表明已突破肋橫突韌帶進入椎旁間隙，回抽無血、液體和氣體后[6]，注入事先準備好的0.375%鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼5 μg混合液每點3～5 mL,20 min后監(jiān)測阻滯平面，確認阻滯成功(阻滯平面不小于T3～6)。B組患者于術(shù)畢縫皮時開啟經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方：舒芬太尼2 μg/kg和雷莫司瓊0.3 mg用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL,設(shè)定負荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次自控劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。指導(dǎo)患者使用PCIA泵及視覺模擬評分法(VAS)評分。

1.2.2 觀察指標 (1)記錄術(shù)后1 h(t1)、2 h(t2)、3 h(t3)、12 h(t4)和24 h(t5)安靜及咳嗽時VAS評分(0分為無痛，10分為劇痛；鎮(zhèn)痛效果以小于3分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差)；(2)記錄惡心嘔吐，嗜睡，呼吸抑制(呼吸頻率小于10次/分鐘或SO2<90%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況；(3)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 VAS比較 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果均為滿意，與B組比較，A組在安靜及咳嗽時VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組24 h內(nèi)安靜及咳嗽時VAS評分分)

2.2 不良反應(yīng)比較 與B組比較，A組術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)，沒有發(fā)生嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 [n(%)]

2.3 滿意度比較 兩組術(shù)后滿意度調(diào)查，A組較B組滿意度高(P<0.01)。B組不滿意12例(20.0%)，多由于阿片類藥惡心嘔吐等不良反應(yīng)導(dǎo)致，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛劇烈，嚴重影響其咳嗽排痰及深呼吸，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以改善患者的呼吸功能，增加通氣量，還利于咳嗽排痰，減少肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥[7-8]。由于高原地區(qū)世居老年患者是一組比較特殊的人群，其機體長期在低壓低氧環(huán)境下已發(fā)生一系列適應(yīng)性變化：如呼吸頻率加快、通氣量增加、動脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)降低、血液系統(tǒng)紅細胞和血紅蛋白含量增加等，同時由于老年患者各生理系統(tǒng)呈退行性改變，生理儲備功能降低，尤其是心、肺、肝、腎功能都有不同程度減退，故高原老年患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求已不同于一般人群，若術(shù)后鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物選擇不當，可對老年患者呼吸和循環(huán)功能造成不良影響，甚至引起嚴重后果。

目前臨床常用的舒芬太尼是一種高選擇性μ受體激動劑及新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強，其當量鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10倍，連續(xù)用藥具有蓄積作用。因此，如果老年患者單純靜脈舒芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，易導(dǎo)致體內(nèi)蓄積發(fā)生呼吸抑制。本研究中B組患者靜息時鎮(zhèn)痛效果好，而咳嗽時效果要差于A組，嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用阿片類藥物風(fēng)險高于神經(jīng)阻滯。

近年來，麻醉醫(yī)師可通過超聲成像技術(shù)在實時的超聲引導(dǎo)下進行精確的神經(jīng)阻滯，顯著提高阻滯成功率。胸椎旁神經(jīng)阻滯作為一種鎮(zhèn)痛方法用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全、有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是老年開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛較為理想的選擇。已有研究表明，阿片類藥物和局部麻醉藥之間存在協(xié)同作用，合用能增強鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)[9]。其機制可能是阿片類藥物通過與脊髓背角膠質(zhì)中的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生擬下行性疼痛調(diào)節(jié)作用,而局部麻醉藥則直接阻斷脊髓神經(jīng)根傳入的疼痛信息而起到鎮(zhèn)痛效果，兩類藥配伍使用時，同時阻斷了痛覺在脊髓水平的上行傳導(dǎo)通路，故鎮(zhèn)痛效果更為確切。另外，由于鹽酸羅哌卡因具有對運動和感覺神經(jīng)分離的特性，其低濃度對呼吸肌的影響輕微，與小劑量舒芬太尼聯(lián)合進行胸椎旁神經(jīng)阻滯用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以有效減輕術(shù)后疼痛、減少肺部并發(fā)癥、降低病死率，同時也減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)、顯著延長局部麻醉藥的作用時間，尤其對高原地區(qū)老年開胸患者更有可取之處。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.038

何旭秀(1980-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉研究。

R730.56

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1671-8348(2015)22-3121-03

2015-02-28

2015-07-10)