劉青志，王 妍，胡 鵬，張雷達(dá)

(貴州省水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院肝膽外科 553000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

術(shù)前MRCP檢查在HCCA手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉青志，王 妍，胡 鵬，張雷達(dá)

(貴州省水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院肝膽外科 553000)

目的 研究術(shù)前對肝門部膽管癌(HCCA)采用磁共振胰膽管造影(MRCP)進(jìn)行分型相對于手術(shù)分型及手術(shù)方式選擇的價(jià)值。方法分析40例HCCA患者的臨床資料，比較入組患者M(jìn)RCP分型相對于手術(shù)分型的準(zhǔn)確性，以及手術(shù)分型與手術(shù)方式之間的相關(guān)性。結(jié)果MRCP分型的準(zhǔn)確率高達(dá)95.0%(38/40)。HCCA手術(shù)率為62.5%(25/40)，其中Ⅰ、Ⅱ型84.6%(11/13)，Ⅲa型66.7%(4/6)，Ⅲb型63.6%(7/11)，Ⅳ型未行手術(shù)治療。手術(shù)分型越高，可行手術(shù)切除的概率越低(P<0.01)。結(jié)論MRCP對于判斷HCCA的分型及選擇合適的手術(shù)方式有著積極的意義。

胰膽管造影術(shù),磁共振；膽管腫瘤；肝門部膽管癌；分型

普遍認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC)是評估肝門部膽管癌(HCCA)侵犯狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。如今發(fā)現(xiàn)磁共振胰膽管造影(MRCP)不僅能用于肝門部診斷膽管癌，還能在術(shù)前評估膽管癌是否具有切除性[2]。本試驗(yàn)旨在研究術(shù)前對膽管癌進(jìn)行分型中MRCP應(yīng)用于臨床的價(jià)值及其可靠性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2011年8月至2014年9月在貴州省水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院肝膽外科或轉(zhuǎn)至第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院接受治療的40例HCCA患者的臨床資料。其中男23例，女17例，平均年齡為48.1歲?；颊呔霈F(xiàn)右上腹部不適合并黃疸的臨床癥狀。所有患者均行手術(shù)治療及MRCP檢查，最終由病理證實(shí)?；颊咭话阗Y料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前MRCP分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國內(nèi)外通用的Bismuth分型法，僅出現(xiàn)在肝總管上段且未累及分叉部的為Ⅰ型病變；累及分叉部的為Ⅱ型；右側(cè)肝管受累的為Ⅲa型；左側(cè)肝管受累的為Ⅲb型；同時(shí)累及雙側(cè)二級肝管分支的為Ⅳ型。

1.2.2 MRCP的檢查方法 應(yīng)用東芝1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀(東芝株式會社，日本)及表面線圈，讓患者采用俯臥的躺姿，掃描儀進(jìn)行掃描期間告知患者屏氣。實(shí)施半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)的方式進(jìn)行二維成像。掃描的參數(shù)為：212的回波鏈長度(ETL)，20～75 mm的層厚，384×384的矩陣，250 ms的回波時(shí)間(TE)，10 000 ms的脈沖序列重復(fù)時(shí)間(TR)，掃描1次需4 s的時(shí)間。對肝內(nèi)膽管樹和肝門區(qū)膽管的觀察采用冠斜位或冠狀位的方式。

1.2.3 MRCP觀察的內(nèi)容 (1)運(yùn)用MRCP圖像對肝門區(qū)膽管的匯合形式進(jìn)行觀察，與膽管在術(shù)中的處理手段進(jìn)行對照比較。(2)依據(jù)國際上改良后的Bismuth的分型方法和MRCP圖像呈現(xiàn)的病變累及的范圍情況，將所有膽管癌患者分型，且將其比照于手術(shù)方式及手術(shù)的探查結(jié)果。(3)利用MRCP圖像對膽管擴(kuò)張(病變的上緣處至肝內(nèi)二級膽管分支之間)的長度進(jìn)行測量，且將其對照于術(shù)中膽腸的吻合形式。

1.2.4 指標(biāo) 比較入組患者M(jìn)RCP分型相對于手術(shù)分型的準(zhǔn)確性，以及手術(shù)分型與手術(shù)方式之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者M(jìn)RCP分型與手術(shù)分型比較 入組患者術(shù)前根據(jù)MRCP的分型和手術(shù)中的分型詳細(xì)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.264，P=0.99)，MRCP分型的準(zhǔn)確率高達(dá)95.0%(38/40)，見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料的比較

2.2 入組患者分型、術(shù)式結(jié)果 入組患者的手術(shù)分型及所采用的手術(shù)方案結(jié)果見表2。結(jié)果可見本研究中的HCCA手術(shù)率為62.5%(25/40)，其中Ⅰ、Ⅱ型84.6%(11/13)，Ⅲa型66.7%(4/6)，Ⅲb型63.6%(7/11)，Ⅳ型未行手術(shù)治療(術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已有肝上轉(zhuǎn)移，或侵及肝門的大血管，腫瘤及腫瘤周圍組織形成致密粘連，無法行手術(shù)治療)。手術(shù)分型越高，可行手術(shù)切除的概率越低(χ2=17.49,P<0.01)，見表3。

表2 入組患者手術(shù)分型及術(shù)式結(jié)果

表3 入組患者手術(shù)分型與手術(shù)可行術(shù)式(n)

3 討 論

長期以來人們一直認(rèn)為PTC是對HCCA侵犯狀況進(jìn)行評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上有著90%以上的診斷分型的準(zhǔn)確率，但其是有創(chuàng)性的一種檢查形式，能引發(fā)一些并發(fā)癥(如氣胸、膽管感染、膽漏、出血)，有著1%～7%發(fā)生并發(fā)癥的概率[3]。此外，PTC檢查失敗情況也時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致臨床診斷的需要往往未能得到滿足。如今大量學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將HCCA患者的術(shù)前檢查步驟簡化，盡可能采用無創(chuàng)性的檢查手段。Pichlmayr及Launois發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)性檢查不但無法提高治療HCCA的效果，反而可能由于創(chuàng)傷和發(fā)生的一些嚴(yán)重的并發(fā)癥而使療效受到極大影響[4]。故而大部分學(xué)者主張采取無創(chuàng)且簡捷的檢查步驟治療HCCA。采用MRCP檢查無需對比劑，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)性的技術(shù)操作，即能將肝內(nèi)外膽管清楚地呈現(xiàn)，與PTC有著相當(dāng)?shù)脑\斷膽管阻塞性病變的能力，對HCCA患者進(jìn)行術(shù)前無創(chuàng)性檢查的需要得到了滿足[5]。CT是肝門部膽管癌的一種非常成熟而有效的檢查方法，可以有效地顯示膽管壁形態(tài)、厚度，腫瘤的形態(tài)、大小及與周邊組織關(guān)系，但對肝外膽管、淋巴結(jié)、動脈侵犯價(jià)值不大。而MRCP能夠非常清楚地顯示膽道梗阻情況，三維重建下可以顯示梗阻膽道的上、下部位情況，在診斷、分型上有著十分重要的價(jià)值。

臨床上以往常采用姑息性引流的方式對HCCA患者進(jìn)行治療，其預(yù)后效果常常不夠良好。HCCA患者未來生存率提高的關(guān)鍵是進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)前采取精確的Bismuth分型診斷對評估切除手術(shù)的可能性和確定手術(shù)方案有著極其重要的作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)對術(shù)前HCCA分型診斷MRCP具有高達(dá)95%的準(zhǔn)確率及較高的可靠性，為臨床應(yīng)用作出了重大的貢獻(xiàn)價(jià)值。此外還發(fā)現(xiàn)隨著肝內(nèi)肝管的累及范圍的增大，切除HCCA的手術(shù)概率也隨之降低，HCCAⅠ、Ⅱ型不僅有著高切除手術(shù)率，而且根治性手術(shù)切除率也較高(遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其他各類型)[7]。由于人體機(jī)能極少受左半肝被切除的影響，若Ⅲb型者未累及右半肝則能進(jìn)行切除手術(shù)。Ⅲa型者受限于切除右半肝的范圍，相比較而言切除率較低。由于Ⅳ型者已廣泛累及左右半肝，不能進(jìn)行切除手術(shù)，只能采取姑息性引流的方式。因此，對確認(rèn)HCCA患者行切除手術(shù)的可能性，術(shù)前MRCP分型的預(yù)估作用顯著，但是目前尚無法判斷手術(shù)能否達(dá)到根治性的目的[8]。

膽管外科與變異、解剖肝門部膽管的關(guān)系甚為緊密，若HCCA患者變異為肝管右后葉低位注入肝總管，術(shù)者若誤切斷粘連帶(實(shí)際是低開口位置的肝管右后葉)且未給予一定地結(jié)扎，那么術(shù)后可能有膽汁性腹膜炎發(fā)生，同時(shí)由于繼發(fā)性感染而造成如膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生[9]。研究指出，對膽管的匯合情況，MRCP檢查顯示的圖像具有極高的可靠性和準(zhǔn)確性，尤其是對肝管右后葉直接注入對側(cè)肝管及其低位注入肝總管的兩種匯合形式，有助于外科醫(yī)師術(shù)前充分明了膽管走行的情況，關(guān)注術(shù)中的變異肝管(已離斷)行肝腸吻合術(shù)，有效避免對變異膽管的誤扎，有著極高的臨床價(jià)值[10]。

[1]Cha IH,Kim JN,Oh MK,et al.Total necrosis of rapid growing hilar cholangiocarcinoma[J].Gastrointest Endosc,2013,77(6):956-957.

[2]Resheq YJ,Quaas A,Von Renteln D,et al.Infiltration of peritumoural but tumour-free parenchyma with IgG4-positive plasma cells in hilar cholangiocarcinoma and pancreatic adenocarcinoma[J].Dig Liver Dis,2013,45(10):859-865.

[3]Wu WG,Gu J,Dong P,et al.Duct-to-duct biliary reconstruction after radical resection of bismuth Ⅲa hilar cholangiocarcinoma[J].World J Gastroenterol,2013,19(15):2441-2444.

[4]Zaydfudim VM,Clark CJ,Kendrick ML,et al.Correlation of staging systems to survival in patients with resected hilar cholangiocarcinoma[J].Am J Surg,2013,206(2):159-165.

[5]項(xiàng)萬青，王明杰，鄒建勛，等．MRCP聯(lián)合LAVA技術(shù)對肝門部膽管癌的診斷價(jià)值[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(11)：1823-1826．

[6]Wu XS,Dong P,Gu J,et al.Combined portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma:a meta-analysis of comparative studies[J].J Gastrointest Surg,2013,17(6):1107-1115.

[7]Ratti F,Cipriani F,Ferla F,et al.Hilar cholangiocarcinoma:preoperative liver optimization with multidisciplinary approach.Toward a better outcome[J].World J Surg,2013,37(6):1388-1396.

[8]丁軍明，張毅，胡可明，等．MR多種顯像在肝門部膽管癌診斷中的價(jià)值[J]．江蘇醫(yī)藥，2011，37(1)：107-109．

[9]Tabata T,Kamisawa T,Hara S,et al.Differentiating immunoglobulin g4-related sclerosing cholangitis from hilar cholangiocarcinoma[J].Gut Liver,2013,7(2):234-238.

[10]李向新．肝門部膽管癌的外科診斷[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2009(26)：834．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.035

劉青志(1976-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事肝膽胰脾臨床研究。

R657.3

B

1671-8348(2015)22-3116-03

2015-02-16

2015-07-20)