羅羽慧，崔 坤，尹 純，梅 霞

(重慶市中山醫(yī)院心內(nèi)科 400013)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

高齡老年房顫患者抗栓治療的療效及安全性研究*

羅羽慧，崔 坤，尹 純，梅 霞△

(重慶市中山醫(yī)院心內(nèi)科 400013)

目的 比較高齡老年心房顫動(dòng)(房顫)患者不同抗栓方案的療效及安全性。方法選擇該院完成2年隨訪的住院和門診房顫患者共157例，根據(jù)服用抗栓藥物將患者分為3組，即華法林組、阿司匹林組、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(雙抗)組，觀察3組患者心血管血栓事件及出血事件。結(jié)果雙抗組冠心病和糖尿病患病率高于其他兩組(P<0.05)，雙抗組和華法組腦梗死發(fā)生率明顯低于阿司匹林組(P<0.05)，而雙抗組患者在抗栓效果中和華法林組患者無明顯區(qū)別。在不良事件方面，華法林及雙抗組患者的皮膚淤斑明顯高于阿司匹林組(P<0.05)，雙抗組患者皮膚瘀斑的發(fā)生率高于華法林組(P<0.05)。結(jié)論房顫患者口服華法林或雙聯(lián)抗血小板對(duì)抗栓療效優(yōu)于阿司匹林，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

老年人；心房顫動(dòng)；血栓栓塞；療效；安全性

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見的心律失常，大于75歲的高齡老年患者發(fā)病率高達(dá)10%[1]。房顫的主要并發(fā)癥腦卒中是導(dǎo)致高病死率及致殘率的重要原因[2]。有卒中史的房顫患者再發(fā)腦卒中的概率高達(dá)12%[3]。流行病學(xué)提示年齡不僅是房顫發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，也是栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。近年來，經(jīng)抗栓治療預(yù)防房顫血栓事件的研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)更新的房顫抗栓指南均一致推薦以CHA2DS2-VSAc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并建議給予所有高齡房顫患者有效、適量、安全的抗凝治療[6]?？紤]到房顫復(fù)雜的病理生理過程、抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)及中國(guó)患者就診現(xiàn)狀，指南推薦的治療方案并未在所有房顫患者中得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在分析房顫患者服用不同抗凝藥物預(yù)防血栓事件發(fā)生的有效性及安全性，為房顫患者抗栓方案的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院完成隨訪的住院和門診房顫患者共157例，其中男63例，女94例。所有患者均符合以下條件：(1)年齡大于或等于75歲；(2)持續(xù)性房顫超過1年；(3)心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)[紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)]；(4)非人工心臟瓣膜；(5)合并高血壓，降壓治療后血壓小于160/100 mm Hg；(6)無明顯肝、腎功能損害；(7)如有腦卒中，需發(fā)病3個(gè)月以上；(8)無重要臟器出血及凝血機(jī)制異常；(9)無消化性潰瘍病史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均按照指南給予抗栓藥物以外的標(biāo)準(zhǔn)化治療，服用抗栓藥物之前，檢查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時(shí)間及部分凝血酶時(shí)間。所有患者根據(jù)服用的抗栓藥物分為3組，即華法林組、阿司匹林組、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(雙抗)組。華法林組根據(jù)INR調(diào)整劑量，INR目標(biāo)值為2.0～3.0；阿司匹林組每天服用阿司匹林100 mg；雙抗組每天服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg。每組治療方案穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪1次，共2年。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別對(duì)3組患者年齡、性別、吸煙史、卒中史、高血壓病史、糖尿病病史及冠心病病史進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；定期隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、凝血機(jī)制、肝功能、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、糞便隱血、血管彩超，此外觀察有無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、新發(fā)腦梗死、急性心梗、外周動(dòng)脈栓塞、皮膚黏膜出血、消化道出血及顱內(nèi)出血。

2 結(jié) 果

2.1 3組基線資料比較 本研究發(fā)現(xiàn)雙抗組中冠心病及糖尿病患病率明顯高于其他兩組，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組基線資料比較[n(%)]

2.2 3組動(dòng)脈血栓栓塞事件發(fā)生率的比較 華法林組腦梗死發(fā)生率與雙抗組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都明顯低于阿司匹林組(P<0.05)。3組患者下肢動(dòng)脈栓塞、TIA事件及急性心梗的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 3組血栓栓塞事件比較[n(%)]

2.3 3組出血事件發(fā)生率的比較 阿司匹林組患者皮膚淤斑發(fā)生率明顯低于其他兩組，且雙抗組皮膚淤斑發(fā)生率高于華法林組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余出血事件3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血患者，見表3。

表3 3組出血事件比較[n(%)]

3 討 論

房顫的發(fā)生率隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增高，NASPEAF隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，超過75歲的高齡老年患者有著更高的房顫發(fā)生率，而給予聯(lián)合抗血小板或使用口服抗凝藥治療可以明顯減少心血管事件的發(fā)生[7]。最近的歐美房顫治療指南針對(duì)房顫患者抗栓方案進(jìn)行了說明，即需先對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，中危及高?；颊咝璺每鼓帲臀Ｈ巳嚎梢苑每寡“逅幬?；而冠心病診療指南對(duì)房顫合并冠心病患者的抗栓方案也給予了指導(dǎo)，即對(duì)該類人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后進(jìn)行抗栓治療(抗凝聯(lián)合抗血小板治療)[8-10]。目前臨床上使用最廣泛的就是CHA2DS2-VSAC評(píng)分系統(tǒng)，但其制定是基于歐美人群的調(diào)查，受調(diào)查人群中的亞洲人群數(shù)并未得到研究，因此該評(píng)分系統(tǒng)是否完全適合我國(guó)臨床的診斷及治療可能還需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林對(duì)于房顫患者的抗栓效果明顯劣于華法林和雙抗組，而雙抗組患者在抗栓效果中和華法林組患者無明顯區(qū)別。在不良事件方面，華法林及雙抗組患者的出血事件明顯高于阿司匹林組，但雙抗組患者皮膚淤斑的發(fā)生率高于華法林組。以上結(jié)論與本研究基線數(shù)據(jù)有一定關(guān)系，3組患者均為高齡且有并發(fā)疾病，危險(xiǎn)分層后發(fā)現(xiàn)該3組患者血栓危險(xiǎn)均為中危以上，因此服用阿司匹林抗栓效果不佳，且雙抗組患者較高的冠心病、糖尿病發(fā)病率，也在一定程度上促進(jìn)的相關(guān)出血事件的發(fā)生。此外，本研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)房顫患者定期隨訪可一定程度上減少嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。

綜上所述，華法林對(duì)于房顫患者展現(xiàn)出了良好的抗栓效果，而合并冠心病的房顫患者給予阿司匹林加氯吡格雷的雙抗防治血栓事件是可以采納的治療方案之一，而臨床上對(duì)于房顫患者的治療可使用CHA2DS2-VSAC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行分層，非低?；颊叻冒⑺酒チ植⒉荒軒砝硐氲目顾ǖ男Ч鸞11]。但出血事件是醫(yī)師在臨床上應(yīng)用華法林或雙抗預(yù)防血栓過程中不可忽略的問題，因此需要更嚴(yán)密的隨訪及患者教育。最近，相關(guān)新型口服抗栓的研究結(jié)果的出爐給房顫患者帶來了福音，也許這些新型口服抗凝藥可以保證抗栓效果的同時(shí)，最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12-15]。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.030

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2009-2-114)。

羅羽慧(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事高血壓、冠心病、心肌病、房顫、心力衰竭研究。△

，E-mail：Meixia129@sina.com。

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1671-8348(2015)22-3107-03

2015-02-15

2015-07-09