盧旻鵬，邱 皓，董 靖，曹春風(fēng)，王群波，劉佐忠，李 波，屈一鳴，焦春艷△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.骨科；2.內(nèi)分泌科，重慶 402160)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)Wiltse肌間隙入路短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合傷椎椎體成形術(shù)治療胸腰段脊柱爆裂骨折*

盧旻鵬1，邱 皓1，董 靖2，曹春風(fēng)1，王群波1，劉佐忠1，李 波1，屈一鳴1，焦春艷1△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.骨科；2.內(nèi)分泌科，重慶 402160)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)Wiltse肌間隙入路短節(jié)段椎弓根釘結(jié)合傷椎椎體成形術(shù)治療胸腰段脊柱爆裂骨折的臨床療效。方法選擇32例單節(jié)段胸腰段脊柱爆裂骨折患者經(jīng)Wiltse肌間隙入路短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合傷椎椎體成形術(shù)治療，隨訪觀察患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)傷椎前、后緣高度、脊柱后凸Cobb角、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后Beaujon-Lassale功能評(píng)分。結(jié)果術(shù)后1周傷椎前、后緣高度，脊柱后凸Cobb角均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，術(shù)后1周患者VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。末次隨訪Beaujon-Lassale功能評(píng)分為(19.4±2.6)分。隨訪期間2例患者出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，術(shù)后1個(gè)月癥狀完全恢復(fù)；2例椎管內(nèi)滲漏發(fā)生，3例術(shù)中發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，但患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。結(jié)論經(jīng)Wiltse肌間隙入路短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合傷椎PVP是治療胸腰段脊柱爆裂骨折的有效方法之一，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)腰痛少等優(yōu)點(diǎn)。

腰椎；胸椎；脊柱骨折；內(nèi)固定；肌間隙；椎體成形

胸腰段脊柱爆裂骨折常由暴力引起，由于破壞了脊柱前、中柱甚至后柱，常需要行手術(shù)治療，其中后路椎弓根釘系統(tǒng)是常用手術(shù)方法。然而，單純椎弓根釘系統(tǒng)跨傷椎固定存在術(shù)后椎弓根螺釘斷裂導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及遲發(fā)性脊柱后凸畸形等風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，由于傳統(tǒng)后正中入路對(duì)椎旁肌廣泛剝離，容易形成瘢痕組織，導(dǎo)致發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征。Wiltse肌間隙入路由于減少了對(duì)椎旁肌群的剝離,越來(lái)越受骨科醫(yī)生的關(guān)注[2]。2008年1月至2012年12月，作者采用Wiltse肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根行碳酸化羥基磷灰石水泥(carbonated hydroxyapatite,CHA)椎體成形術(shù)，同時(shí)行短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)跨傷椎固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰段脊柱爆裂骨折，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例患者，其中男17 例，女15 例；年齡19～54歲，平均(37.8±4.6)歲。患者均為單節(jié)段胸腰段脊柱爆裂骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間4～9 d，平均(6.3±1.5)d；骨折部位：胸11椎體3例，胸12椎體9例，腰1椎體15例，腰2椎體5例。骨折按Denis分型：A 型骨折6例，B 型骨折20例，C型骨折2例；D型骨折1例；E型骨折3例。術(shù)前傷椎CT顯示：椎體后壁完整者5例，椎體后壁骨折但無(wú)移位者10例，有輕度移位但椎管內(nèi)占位小于30%者17例。術(shù)前神經(jīng)功能美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級(jí)均為E級(jí)。致傷原因：高處墜落傷10例，重物砸傷5例，交通傷17例。合并傷：脾破裂2例，其他部位骨折5例，肺挫傷2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉后患者取俯臥位，C 型臂定位傷椎，以傷椎為中心行后正中切口，在棘突雙側(cè)約1.5～2.0 cm 切開腰背筋膜，尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙，自肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用人字嵴法于傷椎上下相鄰椎準(zhǔn)確放置合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，安放連接棒，C 型臂透視下行傷椎骨折復(fù)位后，去除一側(cè)連接桿，經(jīng)傷椎椎弓根穿刺，在透視下將調(diào)配好的碳酸化羥基磷灰石水泥(由重慶科威醫(yī)療器械有限公司提供)緩慢注入傷椎內(nèi)，同時(shí)觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，如有滲漏，立即停止注射。注射的骨水泥為3～14 g，平均(7.8±2.5) g。注射完畢后骨蠟封閉穿刺孔，植骨側(cè)上縱行連接桿。反復(fù)雙氧水、生理鹽水沖洗傷口并止血后，傷口放置引流管，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)后絕對(duì)臥床休息2 周，術(shù)后48 h拔除引流管后開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后12～15 d視傷口愈合情況拆線出院；術(shù)后第3周開始在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，出院后支具保護(hù)3 個(gè)月，術(shù)后14～22個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況予以內(nèi)固定物拆除術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)行X 射線及CT 檢查，測(cè)量椎體Cobb 角，傷椎前、后緣高度，并觀察椎管內(nèi)占位骨塊的復(fù)位情況、骨水泥滲漏情況等；末次隨訪時(shí)行X 線片檢查，測(cè)量椎體Cobb 角，傷椎前、后緣高度及內(nèi)固定是否松動(dòng)、移位等情況，并記錄Beaujon-Lassale功能評(píng)分[3]；記錄術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪的視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)；末次隨訪采用ASIA 分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 32 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間65～110 min，平均(94.5±12.8)min。術(shù)中出血50～250 mL，平均(105.7±25.4)mL；2例(6.25%)椎管內(nèi)滲漏發(fā)生，3例(9.38%)術(shù)中發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，但術(shù)后均未出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀；除1例患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)傷口感染，進(jìn)行急診清創(chuàng)并予以敏感抗生素抗感染后傷口二期愈合外，其余傷口均為一期愈合。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～28個(gè)月，平均(24.5±1.7)個(gè)月；其中，27例于術(shù)后14～22個(gè)月[平均(18.5±1.3)個(gè)月]行內(nèi)固定取出術(shù)，至末次隨訪無(wú)死亡及失訪病例，所有病例均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗現(xiàn)象。2例患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，予以絕對(duì)臥床休息、局部理療、藥物治療等對(duì)癥治療，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀完全消失。(典型病例見(jiàn)圖1)。術(shù)后1周患者VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；脊柱后凸Cobb 角術(shù)后較術(shù)前明顯糾正(P<0.05)，末次隨訪時(shí)Cobb 角較術(shù)后1周丟失不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪神經(jīng)功能均為E級(jí)。

A：術(shù)前側(cè)位X線片；B：術(shù)前CT片；C：術(shù)后側(cè)位X線片；D：術(shù)后CT片；E：術(shù)后18個(gè)月，內(nèi)固定取出術(shù)后側(cè)位X線片。

圖1 典型案例

表1 不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

后路椎弓根螺釘系統(tǒng)跨傷椎固定是臨床治療胸腰段脊柱爆裂骨折的常用方法。但有學(xué)者對(duì)復(fù)位后的傷椎行CT掃描發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式雖然可以恢復(fù)傷椎高度，但傷椎前、中柱依然存在嚴(yán)重的骨缺損，形成“蛋殼樣”椎體[4]，使傷椎前、中柱失去支撐作用，應(yīng)力集中在內(nèi)固定上，導(dǎo)致椎弓根螺釘易產(chǎn)生松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥[5]。梁天龍等[6]認(rèn)為傷椎內(nèi)植骨可降低傷椎骨缺損程度，增強(qiáng)傷椎前、中柱的支撐作用，有效對(duì)抗軸向負(fù)荷，避免“蛋殼”效應(yīng)發(fā)生。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者采用傷椎植入顆粒狀人工骨取得了不錯(cuò)的臨床療效[7]。椎體成形術(shù)通過(guò)向傷椎骨缺損區(qū)植入注射型人工材料來(lái)重建傷椎的前、中柱，恢復(fù)傷椎的力學(xué)性能，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。本組病例先行撐開復(fù)位,然后將CHA注入傷椎的前、中柱，重建了良好的脊柱前、中柱完整結(jié)構(gòu)，增加了早期脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性。同時(shí)本組病例所使用的碳酸化羥基磷灰石水泥具有組織相容性好，可原位固化，固化過(guò)程中不發(fā)熱，可降解，有一定的力學(xué)性能等優(yōu)點(diǎn)，且通過(guò)爬行替代與新生骨整合為一體[8]，防止后期內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及矯正角度丟失。

多裂肌是軀干肌中非常重要的肌群，Wilke等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎體中心區(qū)間發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，約超過(guò)2/3以上的脊柱剛度是由多裂肌活動(dòng)提供的。目前認(rèn)為多裂肌是維持腰椎穩(wěn)定性及保護(hù)脊柱功能的核心穩(wěn)定肌群[9]。傳統(tǒng)后正中入路對(duì)脊柱椎旁肌群廣泛剝離常常導(dǎo)致脊神經(jīng)后支受損及椎旁肌(主要是多裂肌)的失神經(jīng)支配，進(jìn)而產(chǎn)生腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)[10]。因此，有必要在盡量保證手術(shù)療效的前提下,盡量減小椎旁肌的醫(yī)源性損傷，保護(hù)椎旁肌解剖結(jié)構(gòu)的完整。Wiltse入路是經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的肌間隙入路，此間隙在胸腰段脊柱位于距離棘突中線約1.5～2.5cm，由脂肪及疏松結(jié)締組織填充，無(wú)血管、神經(jīng)穿行，可以較好地暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免對(duì)多裂肌和棘肌起止點(diǎn)的剝離，減少對(duì)椎旁肌的干擾[11]。同時(shí)由于該入路保持了棘上、棘間韌帶的完整性，對(duì)脊柱穩(wěn)定性干擾較小，可允許患者更早下地活動(dòng)。從本組病例術(shù)后隨訪結(jié)果上看，未發(fā)現(xiàn)椎旁肌失神經(jīng)萎縮纖維化癥狀，然而本研究病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

椎體成形過(guò)程中注射材料滲漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)19%～65%[12]。本組病例發(fā)生滲漏率為15.63%,其中椎管內(nèi)滲漏6.25%，因椎管內(nèi)滲漏量少，均未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。本研究經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前評(píng)估后縱韌帶的完整性，術(shù)中在推注CHA 時(shí)在C 臂監(jiān)視下邊緩慢勻速推注邊退出穿刺針，直至椎體邊緣推注完畢，同時(shí)注意骨水泥的彌散和滲漏等情況，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射。內(nèi)固定物失敗是后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為8.3%[13]。作者認(rèn)為內(nèi)固定物失敗是多因素的共同作用所致，結(jié)合本組病例，預(yù)防內(nèi)固定物失敗主要從以下幾個(gè)方面入手：(1)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)指征掌握不全是內(nèi)固定失敗及并發(fā)癥增多的重要原因；(2)復(fù)位過(guò)程中不要過(guò)度撐開，過(guò)度撐開不僅影響損傷椎間盤及傷椎的恢復(fù)，而且增加了內(nèi)固定負(fù)荷；(3)復(fù)位后傷椎必須植骨；(4)術(shù)后有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練、嚴(yán)格的隨訪，以及及時(shí)的內(nèi)固定取出。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.029

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目(2011-2-287)。

盧旻鵬(1978-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事脊柱外科方面的研究。△

，E-mail：tokyo2024@126.com。

R683.2

B

1671-8348(2015)22-3105-03

2015-02-18

2015-07-10)