劉小永，張 戈，楊瑞豐，林 志，楊 瑞

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650010；2.昆明同仁醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，昆明 650000)

·調(diào)查報(bào)告·

治療性生活方式對合并代謝綜合征的冠心病患者血清游離脂肪酸及體質(zhì)指標(biāo)的影響*

劉小永1，張 戈2，楊瑞豐1，林 志1，楊 瑞3△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650010；2.昆明同仁醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，昆明 650000)

目的 探討合并代謝綜合征的冠心病患者生活方式改善后其血清游離脂肪酸(FFA)水平的變化，以及治療性生活方式對冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響。方法共篩選135例合并代謝綜合征的冠心病患者，分為干預(yù)組(A組，冠心病常規(guī)藥物治療+強(qiáng)化生活方式干預(yù)，n=97)和非干預(yù)組(B組，冠心病常規(guī)藥物治療，n=38)。分別于入選時(shí)和隨訪結(jié)束時(shí)測定所有入選患者血清FFA水平，同時(shí)采集所有患者的體質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果(1)合并代謝綜合征的冠心病患者FFA水平與腰圍和腰高比顯著正相關(guān)；(2)治療性生活方式干預(yù)后A組患者腰圍、BMI和FFA水平顯著低于B組(P<0.05)；(3)與基線時(shí)比較，A組患者經(jīng)過平均6個(gè)月的治療性生活方式干預(yù)后各體質(zhì)指標(biāo)和FFA水平均顯著降低(P<0.05)。結(jié)論在規(guī)范的冠心病藥物治療基礎(chǔ)上，治療性生活方式可以降低合并代謝綜合征的冠心病患者FFA水平并改善其體質(zhì)指標(biāo)。

生活方式；脂肪酸類,非酯化；代謝綜合征；冠心病；危險(xiǎn)因素;治療性生活方式

治療性生活方式是指能降低血脂和減少冠心病(coronary artery disease,CHD)危險(xiǎn)因素的生活方式改變的一系列方法[1]。治療性生活方式是防治代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)和CHD的基石。血清游離脂肪酸(free fatty acid,FFA)在MS和CHD的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，可引起胰島素抵抗(insulin resistance,IR)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和血管反應(yīng)性的異常[2]。有研究發(fā)現(xiàn)FFA與MS中的腹型肥胖相關(guān)[3]。本研究選擇395例合并MS的CHD患者，檢測其血清FFA水平，旨在探討治療性生活方式改變對合并MS的CHD患者血清FFA水平及體質(zhì)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月至2011年8月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的合并MS的CHD患者共395例。所有患者入選后均采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的生活方式調(diào)查問卷了解患者的入選前的生活方式情況并進(jìn)行評分，根據(jù)其生活方式評分情況將患者分為干預(yù)組(A組，CHD常規(guī)藥物治療+強(qiáng)化生活方式干預(yù))和非干預(yù)組(B組，CHD常規(guī)藥物治療)。預(yù)設(shè)隨訪時(shí)間為6個(gè)月。分別于入選后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行生活方式調(diào)查及評分，每次生活方式評分后都依據(jù)具體評分情況對兩組患者重新歸組，以隨訪6個(gè)月生活方式評分情況最終確定進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的患者的組別。395例患者中入選時(shí)A組163例、B組232例，研究結(jié)束時(shí)由于患者失訪、重新評分歸組和資料不全等原因，最后進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析者135例。A組共97例，男77例、女20例，年齡29～87歲，平均(61.53±11.07)歲；B組共38例，男30例、女8例，年齡36～81歲，平均(64.82±10.47)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、急性感染、胰腺及甲狀腺疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 CHD診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)指南，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)1支或1支以上冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于或等于50%，包括慢性穩(wěn)定性心絞痛(無癥狀CHD和心臟X綜合征)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征[4-6]。

1.2.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)《中國成人血脂異常防治指南》中關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合2005年國際糖尿病(DM)聯(lián)盟(IDF)關(guān)于MS的全球共識和2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)DM學(xué)分會(huì)建議的中國人MS的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，具備以下3項(xiàng)或以上可診斷為MS。(1)肥胖：腰圍(WC)男性大于90 cm、女性大于85 cm(腹型肥胖)；或BMI≥25 kg/m2[8]；(2)總膽固醇(TG)≥1.70 mmol/L；(3)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；(4)血壓(BP)≥130/85 mm Hg；(5)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L(如果WC超過上述標(biāo)準(zhǔn)則FPG≥5.6 mmol/L)或糖負(fù)荷后2 h血糖大于或等于7.8 mmol/L或有DM史。

1.2.3 生活方式評分標(biāo)準(zhǔn) 生活方式評分方法分為體育鍛煉部分(表1)、生活習(xí)慣部分(表2)，兩項(xiàng)合計(jì)總分滿分為10分。A組和B組分組標(biāo)準(zhǔn)：堅(jiān)持體育鍛煉并且總分大于或等于6分為A組；總分小于6分或雖然總分大于或等于6分但無體育鍛煉者為B組。

1.2.3.1 體育鍛煉方式評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《多重心血管病危險(xiǎn)綜合防治建議》[9]，單選題，評分方法見表1，滿分為3分。

表1 生活方式改善依從性評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.2 生活習(xí)慣部分評分標(biāo)準(zhǔn)[9-11]此部分滿分為7分，見表2。

1.2.4 FFA的測定 采用雙抗體夾心親和生物素化酶復(fù)合物-酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ABC-ELISA)法測定FFA。

1.2.5 指標(biāo)比較 (1)基線特征；(2)以所有患者的FFA為因變量，其他各指標(biāo)(包括體質(zhì)指標(biāo)、體征指標(biāo)、血脂血糖指標(biāo)等)為自變量進(jìn)行相關(guān)分析；(3)體質(zhì)指標(biāo)。

表2 生活方式改善依從性評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 A組和B組患者基線特征比較 兩組患者基線時(shí)性別構(gòu)成比、平均年齡、吸煙率、DM患病率和高血壓患病率、BP指標(biāo)、血糖和血脂指標(biāo)等兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 A組和B組基線特征比較

2.2 FFA與體質(zhì)指標(biāo)相關(guān)性分析 所有入選患者的FFA與WC、腰高比呈顯著正相關(guān)(r=0.113、0.143，P<0.05)。

表4 兩組體質(zhì)指標(biāo)比較

2.3 兩組體質(zhì)指標(biāo)比較 基線時(shí)BMI平均水平A組患者顯著低于B組患者(P<0.05)；隨訪6個(gè)月時(shí)A組患者WC和BMI顯著低于B組(P<0.05)，其余體質(zhì)指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。與基線時(shí)比較，經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)，A組患者各體質(zhì)指標(biāo)均有顯著改善(P<0.05)；B組患者各體質(zhì)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 兩組患者FFA水平比較 基線時(shí)兩組患者FFA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.682，P=0.093)，但隨訪6個(gè)月A組FFA水平均顯著低于B組(t=-3.000，P=0.003)。兩組患者干預(yù)前后FFA水平比較:經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)，A組患者的FFA水平顯著下降(t=-4.470，P=0.000)；B組患者的FFA水平雖有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.481，P=0.139)。

3 討 論

MS是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)性心血管疾病的危險(xiǎn)因子，其特征是影響內(nèi)臟的肥胖、IR、高密度脂蛋白膽固醇水平下降，及全身性促炎癥狀態(tài)，以腹型肥胖為基本特征的MS患者具有很高的CHD事件和心血管病事件的發(fā)生率，MS的構(gòu)成包含了體質(zhì)指標(biāo)和代謝指標(biāo)的異常，而無論體質(zhì)指標(biāo)異常(如肥胖或腹型肥胖)還是代謝指標(biāo)異常(如血脂代謝異常、血糖代謝異常等)都與炎性反應(yīng)有密切關(guān)系。

近30年來病理生理學(xué)研究，特別是分子生物學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為AS更為本質(zhì)的原因是炎癥及其相伴隨的免疫反應(yīng)[12]。1999年Ross[13]就指出：炎性反應(yīng)是AS的重要發(fā)病機(jī)制，并與AS進(jìn)程中斑塊不穩(wěn)定、破裂和繼發(fā)血栓形成等急性血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，AS為復(fù)雜性內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙所致的代償性炎性反應(yīng)。CHD患者存在心肌能量代謝障礙，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心肌缺血、缺氧時(shí)，心肌細(xì)胞能量代謝受到阻礙，脂肪酸的β-氧化受阻，F(xiàn)FA無法正常進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化，導(dǎo)致在細(xì)胞內(nèi)堆積。脂肪酸氧化減弱造成胞質(zhì)溶膠和線粒體內(nèi)脂酰CoA及脂?？嵬〉扔泻χ虚g產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致脂酰CoA合成酶被抑制，引起FFA的攝取下降，心肌中脂肪酸水平上升。同時(shí)，可引起交感神經(jīng)興奮，通過β-受體使體內(nèi)脂肪組織分解，血中FFA增高，心肌內(nèi)FFA也隨之升高[14]。劉靜等[3]研究發(fā)現(xiàn)FFA與MS和MS組分中的腹部肥胖、高TG血癥相關(guān)。肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞增大，體脂量增加，脂肪酸釋放也相應(yīng)增加，F(xiàn)FA的釋放與利用失去動(dòng)態(tài)平衡，從而導(dǎo)致血漿FFA濃度升高。血清FFA濃度升高會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和血管反應(yīng)性的異常，可引起IR。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高FFA血癥可導(dǎo)致組織中己糖激酶功能障礙，該酶是葡萄糖轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖進(jìn)而進(jìn)入代謝過程的關(guān)鍵酶，該酶功能障礙參與IR的形成[15]。FFA升高損害了胰島素對肝糖原輸出的抑制作用，增加了極低密度脂蛋白(VLDL)的合成，并加速血管內(nèi)脂肪沉積導(dǎo)致的血管粥樣硬化[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)合并MS的CHD患者FFA水平與WC、腰高比呈正相關(guān)，提示FFA與腹型肥胖密切相關(guān)。經(jīng)過平均6個(gè)月的治療性生活方式干預(yù)后合并MS的CHD患者體質(zhì)指標(biāo)有顯著改善，在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)FA水平也有顯著降低。本研究結(jié)果印證了FFA水平的升高與腹型肥胖的相關(guān)性，同時(shí)也提示治療性生活方式對包括肥胖(尤其是腹型肥胖)在內(nèi)的代謝紊亂有良好的治療作用。

[1]Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment PanelⅢ)[J].JAMA,2001,285(19):2486-2497.

[2]Tripathy D,Mohanty P,Dhindsa S,et al.Elevation of free fatty acids induces inflammation and impairs vascular reactivity in healthy subjects[J].Diabetes,2003,52:2882-2887.

[3]劉靜，趙冬，劉軍，等．代謝綜合征與自由脂肪酸的關(guān)系[J]．中華心血管病雜志，2005，33(7)：653-657．

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(3)：195-206．

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(4)：295-304．

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì)．急性心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2001，29(12)：710-725．

[7]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)．中國成人血脂異常防治指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(5)：390-419．

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組．中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議[J]．中華糖尿病雜志，2004，12(3)：5-10．

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．多重心血管病危險(xiǎn)綜合防治建議[J]．中華心血管病雜志，2006，34(12)：1061-1071．

[10]中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．血脂異常防治建議[J]．中華心血管病雜志，1997，25(3)：169-175．[11]陳灝珠，林果為，廖履坦，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1031-1034．

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國心血管病預(yù)防指南[J]．柳州醫(yī)學(xué)，2012，39(4)：237-256．

[13]Ross R.A theroscleros is-an inflammatory disease[J].N Engl J Med,1999,340(2):115-126.

[14]Simopoulos AP.The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases[J].Exp Biol Med,2008,233(6):674-688.

[15]Micha R,Mozaffarian D.Trans fatty acids:effects on metabolic syndrome,heart disease and diabetes[J].Nat Rev Endocrinol,2009,5(6):335-344.

[16]Plat J,Brufau G,Dallinga-Thie GM,et al.A plant stanol yogurt drink alone or combined with a low-dose statin lowers serum triacylglycerol and non-HDL cholesterol in metabolic syndrome patients[J].J Nutr,2009,139(6):1143-1149.

The effect of therapeutic life style on serum FFA and constitution index in patients with coronary heart disease complicated metabolic syndrome*

LiuXiaoyong1,ZhangGe2,YangRuifeng1,LinZhi1,YangRui3△

(1.DepartmentofCardiology,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650010，China;2.DepartmentofCardiology,TongrenHospitalofKunming,Kunming,Yunnan650000,China; 3.ForensicSchoolofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650000，China)

Objective To investigate the level of serum free fatty acid ( FFA ) after improving the life style in patients with coronary heart disease complicated metabolic syndrome and the effect of therapeutic life style on traditional risk factors of coronary artery disease.MethodsA total of 395 patients with coronary heart disease complicated metabolic syndrome were recruited.Patients were divided into intervention group (group A,conventional drug therapy+ intensive life style intervention,n=97) and non-intervention group (group B,conventional drug therapy,n=38) according to the scores of life style.Serum free fatty acid (FFA) was determined by ELASA.The scores of life style was obtained by "life style questionnaire".Results(1)The serum FFA of patients with coronary heart disease complicated metabolic syndrome were positively related to waist circumference and waist-high-ratio.(2) Waist circumference,BMI and FFA of group A were significantly lower than those in group B after therapeutic life style intervention(P<0.05).(3) Compared with the baseline,the constitution index and FFA in group A were significantly lower after 6-months therapeutic life style intervention(P<0.05).ConclusionTherapeutic life style can reduce the level of FFA and constitution index of the patients with coronary heart disease complicated metabolic syndrome.

life style;fatty acids,nonesterified;metabolic syndrome;coronary disease;risk factors;therapeutic life style

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.027

云南省科技廳基金項(xiàng)目資助(2007C0021)。

劉小永(1982-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病發(fā)病機(jī)制及診療研究?！?/p>

，E-mail:3728960@qq.com。

R541.4

A

1671-8348(2015)22-3099-03

2015-02-08

2015-07-09)