鐘興軍,李豪勝

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院放射科 408300；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)院介入室 408300)

論著·臨床研究

超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)科大出血治療中的價值

鐘興軍1,李豪勝2△

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院放射科 408300；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)院介入室 408300)

目的 探討超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)科大出血治療中的技術(shù)操作成功率、安全性、療效及臨床價值。方法回顧性分析經(jīng)內(nèi)科方法治療無效的產(chǎn)后大出血者臨床資料65例，其中，行超選擇子宮動脈栓塞術(shù)止血成功41例作為A組，行子宮切除術(shù)治療24例作為B組，分析比較兩組止血成功率、出血量和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果A組因病情異常危重而不能耐受子宮切除者為26.8%(11/41)，止血成功率95.1%(39/41)，栓塞后因止血效果不佳再行子宮切除者4.9%(2/41)；B組止血成功率95.8%(23/24)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B平均手術(shù)時間分別為33.8 min、61.5 min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；A、B組平均出血量分別為2 155.5 mL、3 215.7 mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；A組無并發(fā)癥、B組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論超選擇子宮動脈栓塞術(shù)具有適應(yīng)證廣、微創(chuàng)、止血成功率高、并發(fā)癥少及保全子宮等優(yōu)勢。

產(chǎn)后出血；動脈；子宮；栓塞，治療性；婦科學(xué)

產(chǎn)后難治性大出血是產(chǎn)科較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)2%～3%，是目前引起產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。既往治療主要包括使用縮宮藥物等內(nèi)科方法，效果不顯時常行子宮全切。隨著介入技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步，經(jīng)子宮動脈插管栓塞治療該疾病起到不可或缺的作用[2]。現(xiàn)將重慶市墊江縣中醫(yī)院采用超選擇子宮動脈栓塞術(shù)(SSUAE)治療產(chǎn)后難治性大出血者65例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶市墊江縣中醫(yī)院2009年2月至2014年10月經(jīng)內(nèi)科方法治療無效的產(chǎn)后大出血患者65例。原因包括：宮縮乏力37例，胎盤植入8例，前置胎盤6例，軟產(chǎn)道撕裂傷5 例，宮頸妊娠5例，子宮下段切口妊娠4例。其中，行SSUAE 41例作為研究組(A組)，年齡19～41歲，平均25.1歲。其中，初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；順產(chǎn)17例，剖宮24例；因休克不能外科手術(shù)11例。行子宮切除術(shù)治療24例作為對照組(B組)，年齡20～39歲，平均24.9歲。其中，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；順產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)17例。所有病例均于手術(shù)前采用宮腔塞紗、縮宮藥物、止血藥物、輸血等積極內(nèi)科治療而效果不佳。兩組年齡、出血量、出血原因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例均簽署手術(shù)同意書，研究獲院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器材 設(shè)備為美國GE 9800 C型臂CCD數(shù)字血管機35例、德國西門子ArtZ C型臂數(shù)字平板機30例；泰爾茂 4F cobra導(dǎo)管、0.12 cm×150.00 cm超滑導(dǎo)絲、2.7F微導(dǎo)管；醫(yī)用明膠海綿塊(術(shù)中剪碎為1 mm左右顆粒)。

1.2.2 子宮動脈超選擇性插管栓塞、子宮切除、術(shù)后處理 經(jīng)內(nèi)科止血不佳者在抗休克同時行SSUAE，以Seldinger穿刺法行右側(cè)股動脈穿刺插管，以4F cobra導(dǎo)管于腹主動脈下部行血管造影(DSA)檢查以了解雙側(cè)子宮動脈開口及走行情況，在DSA引導(dǎo)下以超滑導(dǎo)絲配合插管至左側(cè)子宮動脈主干深部并造影證實。對子宮動脈嚴(yán)重痙攣者，以罌粟堿15 mg+生理鹽水5 mL經(jīng)導(dǎo)管注入子宮動脈開口鄰近以擴張子宮動脈再行插管。將明膠海綿剪碎至1 mm×1 mm×1 mm顆粒，先以75%醫(yī)用乙醇消毒及消泡后加入對比劑10～15 mL充分混勻，于透視監(jiān)視下，以2 mL注射器經(jīng)導(dǎo)管將其緩慢注入直至動脈血流顯著變慢。將導(dǎo)管打袢后插管至右側(cè)子宮動脈，并以上述方法栓塞之。栓塞時應(yīng)避免誤栓子宮動脈卵巢支。完成栓塞后于腹主動脈下部造影評價栓塞效果。危重患者完成栓塞后保留導(dǎo)管鞘至休克糾正、凝血功能恢復(fù)。B組則直接行子宮切除。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組止血成功率、出血量(采用臨床常用的容量法、血色素測定)和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A、B組止血情況 A組中因無法行子宮切除者為26.8%(11/41)，止血成功率95.1%(39/41)，因止血效果不佳再行子宮切除為4.9%(2/41)，其中，1例因發(fā)生彌漫性血管內(nèi)出血子宮切除后仍未止血而死亡。B組止血成功率95.8%(23/24)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 A組SSUAE情況

2.2.1 DSA表現(xiàn) 子宮動脈遠(yuǎn)端支明顯增粗、迂曲35例(圖1)，遠(yuǎn)端無增粗或變細(xì)8例(圖2)；子宮動脈近端接近正常8例、近端變細(xì)33例(圖1B，圖2C、E，圖3A)；發(fā)現(xiàn)對比劑外溢(出血直接征象)15例(圖2E)，僅發(fā)現(xiàn)子宮動脈增粗、迂曲等異常19例(圖3A、B、D)，發(fā)現(xiàn)植入或殘留胎盤等間接出血征象7例(圖1B、C)。

A：腹主動脈下部行DSA檢查見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲并開口于髂內(nèi)動脈臀上動脈開口稍下方處(黑箭頭)；B、C：左、右子宮動脈超選擇性插管后DSA表現(xiàn)；D：栓塞后于腹主動脈下部造影顯示雙側(cè)子宮動脈閉塞，盆腔區(qū)其他動脈及分支完好。

圖1 陰道產(chǎn)后胎盤殘留大出血

A：腸系膜上動脈造影未見異常；B：腹主動脈造影未見雙側(cè)子宮動脈顯示；C：以4F及2.7F導(dǎo)管插管至右側(cè)子宮動脈殘端造影見殘余子宮動脈分支存在(黑箭頭)，其遠(yuǎn)端見結(jié)節(jié)狀改變(白箭頭)，提示該處為出血所在；D：圖C所見影像于栓塞后消失；E：超選至左側(cè)子宮動脈殘余端造影顯示：仍有部分子宮動脈支殘留(黑箭頭)，并見對比劑外溢征象(白箭頭)；F:栓塞造影示圖E所示征象消失。

圖2 剖宮產(chǎn)后大出血

A:腹主動脈下端造影顯示雙側(cè)子宮動脈開口部痙攣收縮而異常細(xì)小(白箭頭所示)，其遠(yuǎn)端顯示正常，子宮上部達(dá)下腹部(黑箭頭所示)；B：將4F導(dǎo)管插管至左側(cè)子宮動脈開口鄰近注入15 mg罌粟堿后，以2.7F微導(dǎo)管超選擇性插管至子宮動脈升支造影顯示左側(cè)子宮動脈及分支血供狀況；C:栓塞后于子宮動脈開口造影顯示栓塞效果良好；D：將4F導(dǎo)管插管至右側(cè)子宮動脈開口鄰近注入15 mg罌粟堿后，以2.7F微導(dǎo)管超選擇性插管至子宮動脈升支造影顯示右側(cè)子宮動脈及分支血供狀況；E：栓塞后于子宮動脈開口造影顯示栓塞效果良好；F：栓塞后置管于腹主動脈下部造影顯示雙側(cè)子宮動脈閉塞，盆腔區(qū)其他動脈及分支完好。

圖3 順產(chǎn)后大出血子宮動脈栓塞

2.2.2 子宮動脈超選擇性插管及栓塞 超選擇性插管成功41例、82支子宮動脈，成功率100%(圖1B、C,圖2C、E)；成功栓塞子宮動脈82支，成功率100%(圖1F，圖2D、F)。

2.3 平均手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥 A、B組分別為30～90 min(平均33.8 min)和40～90 min(平均61.5 min)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；A、B組出血量分別為800～2 500 mL(平均2 155.5 mL)、1 500～4 800 mL(平均3 215.7 mL)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。A組無并發(fā)癥，B組出現(xiàn)切口感染1例、盆腔粘連2例，2組并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

產(chǎn)后大出血因出血量大、病情進(jìn)展迅速常危及患者生命，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因之首[3-4]。出血的原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素等[4]，常見于高齡、剖宮產(chǎn)者[5]，既往治療常采取宮腔紗布填塞、內(nèi)科止血及輸血等，對經(jīng)上述處理病情迅速進(jìn)展者常采取子宮動脈結(jié)扎或子宮切除[6]。隨著介入相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)動脈栓塞已廣泛用于各種急診出血的治療，在產(chǎn)科大出血的治療中亦起到重要作用[7]。

李兵等[5]報道產(chǎn)后大出血93例，剖宮產(chǎn)及陰道分娩分別發(fā)生74例、19例，平均年齡(32.1±1.1)歲，39例出血超過2 000 mL，多有不同程度休克，1例3 h內(nèi)出血達(dá)3 000 mL。本組剖宮產(chǎn)(41例)亦明顯高于陰道產(chǎn)(24例)，且以子宮收縮乏力為主(37/65)，因此，高齡、剖宮產(chǎn)為其高危因素，子宮收縮乏力可能與剖宮產(chǎn)的麻醉、子宮損傷等因素密切相關(guān)。

子宮收縮乏力、胎盤植入、前置胎盤等所致產(chǎn)后大出血，使用保守治療常難以獲得成功[8]，須及時選擇手術(shù)干預(yù)，李紅偉[9]及Lupattelli等[10]報道SSUAE與子宮切除止血成功率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究結(jié)果與其相似。但本研究還發(fā)現(xiàn)因不能外科手術(shù)及時采用SSUAE成功止血11例，1例因術(shù)前已發(fā)生彌散性血管內(nèi)出血，雖成功實施SSUAE但止血不佳，之后子宮全切仍未能止血而死亡。因此，危重者宜盡早采用SSUAE止血。

子宮動脈作為最常見出血血管，常因術(shù)前已使用收縮血管藥物等治療，較多病例其開口鄰近段痙攣而不易超選擇性插管，此時可于其開口處注入罌粟堿溶液解痙，本組33例因此而成功插管。本研究A組41例中僅15例發(fā)現(xiàn)出血直接征象(對比劑外溢)，7例發(fā)現(xiàn)胎盤殘留等出血間接征象，未發(fā)現(xiàn)對比劑外溢達(dá)19例，因此，不能僅憑出血直接或間接征象而判定出血與否。單鶯等[11]報道，采用SSUAE止血時間明顯短于子宮切除、平均出血量也少于后者。本組結(jié)果類似，出血量分別為800～2 500 mL(平均2 155.5 mL)、1 500～4 800 mL(平均3 215.7 mL)，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

目前，常用栓塞物質(zhì)為明膠海綿顆粒，也有學(xué)者認(rèn)為明膠海綿可吸收而有再通的風(fēng)險，需要采用聚乙烯醇、彈簧圈等永久性栓塞物質(zhì)方能保證止血成功。而本組結(jié)果顯示并無術(shù)后再出血發(fā)生，這與術(shù)后針對子宮收縮乏力等致出血原因已經(jīng)消除，再出血的概率極大降低乃至消除密切相關(guān)。而明膠海綿的可吸收性可保證子宮動脈再通而恢復(fù)正常血供，進(jìn)而保全生育功能。同時，聚乙烯醇顆粒、彈簧鋼圈價格昂貴，術(shù)中常需多個數(shù)量單位而產(chǎn)生費用巨大。本研究采用的明膠海綿顆粒價格十分低廉，為患者大量減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就保全子宮功能及節(jié)約費用而言，明顯優(yōu)于既往研究，并且明膠海綿顆粒經(jīng)壓縮后可以經(jīng)2.7F微導(dǎo)管注入，這也與既往研究不同。

文獻(xiàn)報道子宮切除相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)1%～2%[11-13]。單鶯等[11]報道，SSUAE并發(fā)癥發(fā)生率與子宮切除間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但本研究A組無并發(fā)癥發(fā)生、B組發(fā)生3例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與本組所用技術(shù)方法不同或與其認(rèn)定并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

綜上所述，SSUAE因具有適應(yīng)證廣、手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、止血迅速、可保全子宮等優(yōu)勢，即使首次栓塞止血不成功尚可再次栓塞，栓塞物質(zhì)應(yīng)以自制明膠海綿顆粒為佳。本研究不足之處在于，本組病例數(shù)較少，統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)可能存在偏差，需要進(jìn)一步積累大宗病例并進(jìn)行詳盡研究來取得更具價值的研究成果。

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The value of super-selective uterine arterial embolization in the treatment of massive postpartum hemorrhage

ZhongXingjun1,LiHaosheng2△

(1.DepartmentofRadiology,theTraditionalChineseMedicalHospitalofDianjiangCounty,Chongqing408300,China; 2.DepartmentofInterventionalRadiology,thePeople′sHospitalofDianjiangCounty,Chongqing408300,China)

Objective To investigate the technical success rate of operation,safety,efficacy and clinical value of super-selective uterine arterial embolization(SSUAE) in the treatment of massive postpartum hemorrhage.MethodsThe clinical data of 65 patients with massive postpartum hemorrhage who were not cured by medical treatment were retrospectively analyzed.Forty-one patients who underwent successful SSUAE were set as research team (group A) and 24 patients who underwent hysterectomy were set as control group (group B).The indications,success rate of hemostasis,bleeding volume and postoperative complications were compared.ResultsIn group A,11 patients were in a critical condition and couldn′t tolerate the hysterectomy (26.8%),success rate of hemostasis was 95.1% (39/41),and 2 patients who with a poor outcome of embolization underwent hysterectomy after SSUAE (4.9%).In group B,the success rate of hemostasis was 95.8% (23/24),there was no statistical significance of hemostasis success rate between the two groups (P>0.05).There was significant statistical significance between the two groups in average operation time and bleeding volume in surgery,which were 33.8 min and 61.5 min,2 155.5 mL and 3 215.7 mL respectively(P<0.01).No postoperative complications occurred in group A,but 3 postoperative complications occurred in group B,which had significant statistical significance (P<0.01).ConclusionSSUAE performed its excellent advantages,such as wide indications,minimal trauma,high success rate of hemostasis,low complications and reach the purpose of reserving uterus.

postpartum hemorrhage;arteries;uterus;embolization,therapeutic;gynecology

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.022

鐘興軍(1981-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事放射介入治療研究?！?/p>

，E-mail:236641765@qq.com。

R714．46

A

1671-8348(2015)22-3084-04

2015-02-08

2015-07-20)