羅春梅，游建平，劉 蕾，唐 棠，晏 玲，宋彩萍

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院傳染科，重慶 400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所護(hù)理部，重慶 400042；4.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037；5.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶 400038；6.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院護(hù)理部，重慶400037)

論著·臨床研究

對(duì)中國(guó)埃博拉診療中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分階段多模式防護(hù)培訓(xùn)的設(shè)計(jì)與實(shí)踐

羅春梅1，游建平2，劉 蕾3，唐 棠4，晏 玲5，宋彩萍6△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院傳染科，重慶 400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所護(hù)理部，重慶 400042；4.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037；5.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶 400038；6.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院護(hù)理部，重慶400037)

目的 探討對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分階段多模式埃博拉防護(hù)培訓(xùn)的方法及效果。方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行4個(gè)階段的埃博拉防護(hù)流程培訓(xùn)，包括理論講授培訓(xùn)、賽道式模擬流程培訓(xùn)、模擬病區(qū)培訓(xùn)、實(shí)地培訓(xùn)等多模式相結(jié)合，并先后進(jìn)行4次防護(hù)技能考核。結(jié)果醫(yī)務(wù)人員4次防護(hù)考核中，第2、3、4次考核平均成績(jī)及合格率均較第1次考核有明顯的提升，第4次考核的合格率達(dá)到了100%，任務(wù)期間實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染。結(jié)論分階段多模式的埃博拉防護(hù)技能培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技能不斷鞏固，配合工作中的無(wú)縫隙督查最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染。

感染控制；流行病學(xué)方法；埃博拉診療中心；防護(hù)；培訓(xùn)

埃博拉病毒病 (EVD)自2014年3月爆發(fā)以來(lái)肆虐西非大地，WHO報(bào)告截止2015年1月14日總共有確診、可能和疑似EVD患者21 296例，死亡8 429例[1]。為援助西非抗埃,我國(guó)于2014年10～11月迅速在利比里亞首都蒙羅維亞援建了中國(guó)埃博拉診療中心(ETU)，并派出中國(guó)援利醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)該中心的運(yùn)營(yíng)和管理。EVD是通過(guò)接觸傳播的病死率極高的烈性傳染病，其防護(hù)等級(jí)為最高生物安全等級(jí)4級(jí)，高于艾滋病和重癥急性呼吸綜合征(SARS)的3級(jí)防護(hù)等級(jí)，而醫(yī)務(wù)人員是感染EVD的高危人群[2-3]。據(jù)WHO報(bào)道，自2014年3月爆發(fā)以來(lái)，截至2015年1月11日已有醫(yī)務(wù)人員843人確認(rèn)感染EVD，其中500人因此喪生[1]。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委于2014年9月發(fā)布了埃博拉防控指南[4]，保證醫(yī)務(wù)人員和患者安全，并對(duì)EVD患者進(jìn)行更好的醫(yī)療救助。本援利醫(yī)療隊(duì)又在WHO埃博拉防控指南和個(gè)人防護(hù)裝備指南的基礎(chǔ)上反復(fù)研討[5-6]，改進(jìn)了防護(hù)流程，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了分階段多模式的防護(hù)技能培訓(xùn)，效果顯著，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“零感染”的目標(biāo)，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月14日至2015年1月20日參加中國(guó)援利抗埃醫(yī)療隊(duì)的中方醫(yī)療隊(duì)員共164人。其中，醫(yī)療醫(yī)技系列人員49人，護(hù)士68人，感控及衛(wèi)生防疫人員5人，指揮管理人員12人，后勤人員30人；女80人，男84人，年齡20～52歲。

1.2 方法

1.2.1 第1階段 理論講授培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1周。(1)由傳染病診療專家講解EVD的疾病相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)；(2)由感控專家講解EVD的防控策略；(3)由感控專家和傳染病護(hù)理專家講解及現(xiàn)場(chǎng)演示防護(hù)流程；(4)觀看EVD標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)流程的教學(xué)VCR。

1.2.2 第2階段 賽道式模擬流程培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為3周。按“三區(qū)兩帶兩線”的傳染病區(qū)布局模擬流程布置了5條賽道式訓(xùn)練區(qū)域，“三區(qū)”是指“污染區(qū)”(紅區(qū))、“潛在污染區(qū)”(黃區(qū))及“清潔區(qū)”(綠區(qū))；“兩帶”是指清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間、潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間兩個(gè)緩沖帶；“兩線”是指兩通道，即清潔通道和污染通道，兩者之間不得交叉及逆行[7]。將人員分為5組，分5條賽道進(jìn)行防護(hù)技能訓(xùn)練，分別由2名教員進(jìn)行全流程演示、指導(dǎo)。2名隊(duì)員為1個(gè)小組，互相配合練習(xí)、監(jiān)督檢查。教員每日根據(jù)練習(xí)情況及出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)。最后組織全體隊(duì)員進(jìn)行了第1次防護(hù)技能考核，不合格者補(bǔ)考。

1.2.3 第3階段 模擬病區(qū)培訓(xùn)，進(jìn)入出發(fā)前強(qiáng)化培訓(xùn)階段，培訓(xùn)時(shí)間為1周。按照在利比里亞正在施工的中國(guó)ETU設(shè)計(jì)圖紙，按與實(shí)際開(kāi)展的EVD病區(qū)2∶1比例大小建造了2個(gè)模擬病區(qū)。將人員分為2組，分別在2個(gè)模擬病區(qū)進(jìn)行防護(hù)技能訓(xùn)練，分別由2名教員進(jìn)行全流程演示、指導(dǎo)。2名隊(duì)員為1個(gè)小組，互相配合練習(xí)、監(jiān)督檢查。教員每日根據(jù)練習(xí)情況及出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)。最后組織全體隊(duì)員進(jìn)行了第2次防護(hù)考核，不合格者補(bǔ)考。

1.2.4 第4階段 實(shí)地培訓(xùn)，醫(yī)療隊(duì)剛抵達(dá)利比里亞時(shí)，ETU還處于建設(shè)尾聲，隊(duì)員每日由各組室組織訓(xùn)練，院培訓(xùn)組采用數(shù)字法(按花名冊(cè)為全體隊(duì)員編號(hào)，培訓(xùn)組隨機(jī)抽取隊(duì)員編號(hào)參加考核，確保任何人可能被抽考)對(duì)隊(duì)員進(jìn)行第3次防護(hù)技能考核?？己藞?jiān)持公平、公正、嚴(yán)格的原則，每日晨會(huì)通報(bào)抽考成績(jī)和存在問(wèn)題，督促防護(hù)技能人人過(guò)關(guān)。在ETU建成后籌備開(kāi)業(yè)期間，所有隊(duì)員按照崗位編制分組到自己相應(yīng)的工作區(qū)域進(jìn)行防護(hù)技能和流程訓(xùn)練，由所在組室的主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全流程監(jiān)督指導(dǎo)。2名隊(duì)員為1個(gè)小組，互相配合練習(xí)、監(jiān)督檢查。院培訓(xùn)組巡查指導(dǎo)，最后組織全體隊(duì)員進(jìn)行了第4次防護(hù)技能考核，不合格者補(bǔ)考。

1.2.5 防護(hù)技能培訓(xùn)要點(diǎn) (1)個(gè)人防護(hù)用品(PPE)穿脫流程，保證穿脫P(yáng)PE的步驟不顛倒。(2)PPE穿脫細(xì)節(jié)，避免PPE外面污染內(nèi)面[8]。(3)分區(qū)防護(hù)的要求，在清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)著相應(yīng)的PPE，執(zhí)行相應(yīng)的防護(hù)。(4)嚴(yán)格遵守原則：穿PPE時(shí)的工作原則，穿上PPE工作時(shí)應(yīng)把握的最小接觸污染原則，不觸面部原則，手衛(wèi)生原則,不超過(guò)90 min的時(shí)間原則[9]。

2 結(jié) 果

分別將培訓(xùn)第2～4階段的4次防護(hù)技能考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，95分為合格。164名醫(yī)療隊(duì)員4次防護(hù)考核平均成績(jī)及合格率不斷上升(第1～4次平均成績(jī)?yōu)?6.6、98.7、97.2、99.5分；合格率為97.0%、99.4%、98.8%、100%)，2月任務(wù)期間醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)零感染。

表1 中國(guó)ETU防護(hù)技能考核標(biāo)準(zhǔn)

續(xù)表1 中國(guó)ETU防護(hù)技能考核標(biāo)準(zhǔn)

3 討 論

EVD以往被稱作埃博拉病毒性出血熱，其平均病死率約為50%，在以往疫情中出現(xiàn)的病死率為25%～90%。該病是通過(guò)直接接觸患者的血液、體液、分泌物或間接接觸被患者血液、體液、分泌物污染的物體而傳播的一種烈性傳染病[10]。因此，做好嚴(yán)密防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員感染EVD的重要措施[11-12]。WHO于2014年10月發(fā)布的個(gè)人防護(hù)裝備指南中最為重要的，就是將個(gè)體防護(hù)裝備的穿戴、脫摘與消毒納入強(qiáng)制性培訓(xùn)[13]。而本醫(yī)療隊(duì)中大多數(shù)隊(duì)員在綜合醫(yī)院非傳染科工作，有少數(shù)隊(duì)員雖在傳染科工作，但也未執(zhí)行過(guò)4級(jí)生物安全防護(hù)，因此，防護(hù)培訓(xùn)任務(wù)異常重要而艱巨。

3.1 分階段多模式的防護(hù)培訓(xùn) 第1階段為理論講授培訓(xùn)，使隊(duì)員對(duì)EVD疾病特點(diǎn)及EVD防護(hù)要求的基本概念有了初步認(rèn)識(shí)。第2階段為賽道式模擬流程培訓(xùn)，使隊(duì)員初步了解傳染病區(qū)的區(qū)域布局，初步掌握了EVD防護(hù)技能操作的基本技術(shù)要領(lǐng)，在第1次防護(hù)考核中平均成績(jī)?yōu)?6.6分，合格率為97.0%。第3階段為模擬病區(qū)培訓(xùn)，隊(duì)員完全按照中國(guó)ETU病區(qū)的布局在模擬病區(qū)中進(jìn)行防護(hù)流程的訓(xùn)練，并熟練掌握了EVD防護(hù)技能的操作，在第2次防護(hù)技能考核中平均成績(jī)?yōu)?8.7分，合格率為99.4%；同時(shí)，此階段對(duì)ETU病區(qū)結(jié)構(gòu)的了解極大地緩解了由于隊(duì)員對(duì)EVD這一烈性傳染病和將要執(zhí)行的任務(wù)的陌生感帶來(lái)的緊張情緒，隊(duì)員的防護(hù)技能操作更加從容有序。第4階段為實(shí)地培訓(xùn)，醫(yī)療隊(duì)剛到達(dá)利比里亞時(shí)院培訓(xùn)組就進(jìn)行抽考，第3次防護(hù)技能考核平均成績(jī)97.2分，合格率為98.8%，較第2次防護(hù)技能考核均有所下降。院培訓(xùn)組立即啟動(dòng)全員強(qiáng)化培訓(xùn)，并讓隊(duì)員們?cè)趯?shí)地進(jìn)行操練，牢固掌握防護(hù)技能和流程，確保防護(hù)操作零缺陷。在收治EVD患者前的第4次防護(hù)技能考核中平均成績(jī)99.5分，合格率達(dá)到100%。

3.2 培訓(xùn)和考核促進(jìn)了防護(hù)流程的合理化改進(jìn) 第2階段的防護(hù)技能培訓(xùn)和考核中的問(wèn)題主要集中在：脫防護(hù)服容易污染內(nèi)面，脫手套時(shí)容易污染內(nèi)面，兩人協(xié)作穿戴和互相檢查的意識(shí)差，面部皮膚遮蓋不全，戴內(nèi)層手套后容易滑落至防護(hù)服袖口以下等。針對(duì)以上問(wèn)題，專家組討論改進(jìn)了戴內(nèi)層手套的流程，在戴上內(nèi)層手套保持完全覆蓋袖口邊緣后，予以3M自黏繃帶固定手套邊緣于防護(hù)服上，以防止內(nèi)層手套滑落；針對(duì)面部皮膚遮蓋不全的問(wèn)題，又自行設(shè)計(jì)了拉帶式可調(diào)節(jié)大小松緊的連肩帽，無(wú)論臉型大小均能保證面部皮膚的完全遮蓋。在第3階段的防護(hù)培訓(xùn)和考核中發(fā)現(xiàn)護(hù)目鏡戴久后起霧問(wèn)題突出，嚴(yán)重影響實(shí)際工作和醫(yī)護(hù)人員安全。針對(duì)問(wèn)題改進(jìn)了戴護(hù)目鏡的流程，找來(lái)汽車用防霧劑在戴護(hù)目鏡之前進(jìn)行內(nèi)層噴涂，擦干后再戴護(hù)目鏡，有效避免了護(hù)目鏡起霧的問(wèn)題。在第4階段的防護(hù)培訓(xùn)和考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題主要有：手衛(wèi)生、浸泡防水靴的時(shí)間不夠。因此，將每一個(gè)穿脫P(yáng)PE的房間均掛上時(shí)鐘，并在防護(hù)督查制度管理中要求增加督查手衛(wèi)生、浸泡防水靴時(shí)間這兩項(xiàng)內(nèi)容。

3.3 嚴(yán)格的防護(hù)技能培訓(xùn)還需配合工作中的無(wú)縫隙督查才能確保醫(yī)務(wù)人員零感染 確保醫(yī)務(wù)人員零感染是開(kāi)展EVD診療工作的目標(biāo)之一。因此除了前期嚴(yán)格的防護(hù)培訓(xùn)以外，無(wú)縫隙的防護(hù)督查非常重要。在實(shí)際工作中，中心設(shè)立了院級(jí)防護(hù)督查專家組和科級(jí)防護(hù)督查崗，在兩個(gè)脫衣區(qū)均安裝了視頻監(jiān)控和呼叫對(duì)講系統(tǒng)，通過(guò)視頻監(jiān)控和呼叫對(duì)講系統(tǒng)同步監(jiān)督每名醫(yī)護(hù)人員PPE穿脫的過(guò)程，特別是結(jié)合前期別國(guó)醫(yī)護(hù)人員感染埃博拉病毒的教訓(xùn)，在最易發(fā)生感染危險(xiǎn)的脫卸PPE環(huán)節(jié)做到隊(duì)員相互監(jiān)督，專家盯緊環(huán)節(jié)，出現(xiàn)疏漏及時(shí)指出，當(dāng)場(chǎng)糾正及補(bǔ)救，保證每個(gè)工作人員都能執(zhí)行規(guī)范的穿脫P(yáng)PE流程，確?！傲闳毕?、零感染”。

[1]WHO.Global Alert and Response(GAR)-Ebola Situation report[EB/OL].(2015-01-14)[2015-04-10].http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/.

[2]Baize S,Pannetier D,Oestereich L,et al.Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea-preliminary report[J].N Engl J Med,2014,371(15):1418-1425.

[3]Ebola in West Africa:gaining community trust and confidence[J].Lancet，2014，383(9933):1946．

[4]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．埃博拉出血熱醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南第一版[J]．傳染病信息，2014，12(5)：260-261．

[5]WHO.Interim infection prevention and control guidance for care of patients with suspected or confirmed filovirus haemorrhagic fever in health-care settings,with focus on Ebola[EB/OL].(2015-04-08)[2015-04-10].http://www.who.int/entity/csr/resources/who-ipc-guidance-ebolafinal-09082014.pdf.

[6]WHO.Personal protective equipment in the context of filovirus disease outbreak response[EB/OL].(2015-01-02)[2015-04-10].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137410/1/WHO_EVD_Guidance_PPE_14.1_eng.pdf.

[7]崔燕萍，于麗莎．現(xiàn)代傳染病護(hù)理學(xué)[M]．8版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：565-566．

[8]孫娟，張潔利，王新華，等．護(hù)理埃博拉出血熱患者醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20(36)：4556-4557．

[9]劉?。２├委熤行牡母腥绢A(yù)防控制問(wèn)題分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(5)：577-578．[10]WHO.Ebola virus disease[EB/OL].(2015-01-20)[2015-04-08].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/zh.

[11]CDC.When caring for suspect or confirmed patients with Ebola[EB/OL].(2014-12-29)[2015-04-08].http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/caring-for-ebola-suspects.html.

[12]CDC.Infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with known or suspected Ebola hemorrhagic fever in U.S.hospitals[EB/OL].(2014-12-25)[2015-04-08].http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infection-prevention-and-control-recommendations.html.

[13]WHO.WHO updates personal protective equipment guidelines for Ebola response[EB/OL].(2015-01-20)[2015-04-08].http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/ebola-ppe-guidelines/en.

Design and practice of multimodal phased protective training for medical staff in the Chinese Ebola Treatment Unit

LuoChunmei1,YouJianping2,LiuLei3,TangTang4,YanLing5,SongCaiping6△

(1.DepartmentofOrthopedics,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400037,China; 2.DepartmentofInfection,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038,China; 3.DepartmentofNursing,DapingHospital，ResearchInstituteofSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042,China;4.DepartmentofObstetricsandGynecology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400037,China;5.DepartmentofPediatrics,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038,China;6.DepartmentofNursing,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400037，China)

Objective To investigate theMethodsand effects of multimodal and phased protective training for medical staff against Ebola.MethodsThe 4 stages of the protective training include the theoretical teaching,track type simulative process training,simulative ward training,on-site training.We combined the 4 protective training stages and made 4 protective skills assessments in sequence.ResultsThe average scores and qualified rates of the medical staff in the second,third,fourth assessment increased significantly comparing with that in the first assessment.The qualified rate reached 100% in the fourth assessment and we realized zero infection during the mission.ConclusionMultimodal phased protective training reinforced the protective skills of medical staff.Zero infection of medical staff needed seamless supervision in work time eventually.

infection control;epidemiologicMethods;Ebola Treatment Unit;protective;training

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.019

羅春梅(1982-)，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。△

，E-mail：scp1974@163.com。

R473.82

A

1671-8348(2015)22-3076-03

2015-02-01

2015-07-09)