官 彬,廖先國(guó)，文鵬程，唐 勇

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科 401520)

論著·臨床研究

腎癌外科根治性切除術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈插管栓塞的臨床價(jià)值

官 彬,廖先國(guó)，文鵬程，唐 勇

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科 401520)

目的 探討不同栓塞方法對(duì)腎癌外科根治性切除術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈插管栓塞的臨床價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎癌患者43例，分為A組(同時(shí)成功栓塞患側(cè)腎動(dòng)脈及腎包膜動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈)、B組(僅栓塞患側(cè)腎動(dòng)脈)、C組(直接行外科根治性切除)。比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度、術(shù)中出血量、病灶切除成功率、術(shù)后生存率。結(jié)果A、B組與C組比較其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度、術(shù)中出血量度、病灶切除成功率及術(shù)后生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，A、B兩組間比較除病灶切除成功率外其余指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論腎癌外科根治性切除術(shù)前輔助性動(dòng)脈栓塞治療效果好，尤其以徹底栓塞病變側(cè)腎動(dòng)脈、包膜動(dòng)脈等血供者效果更佳。

腎腫瘤；輔助性；栓塞，療效

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，臨床治療首選外科根治性切除。但中、晚期腎癌常突破腎包膜而侵犯鄰近臟器進(jìn)而導(dǎo)致外科手術(shù)分離、切除難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多甚至無(wú)法切除，同時(shí)術(shù)中擠壓易導(dǎo)致癌細(xì)胞種植和播散[1]。目前對(duì)中晚期腎癌，尤其是體積大、突破腎包膜者，常采用術(shù)前輔助性栓塞或經(jīng)動(dòng)脈插管化療栓塞后行Ⅱ期外科切除。既往多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的腎癌術(shù)前栓塞僅限于患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞方法的改進(jìn)，完全性栓塞患側(cè)腎動(dòng)脈、腎包膜動(dòng)脈及腎上腺動(dòng)脈的技術(shù)方法未見相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)將本院2006年1月至2010年1月采用不同技術(shù)方法治療的中晚期腎癌43例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者臨床癥狀主要是腹部包塊、腰痛、血尿或無(wú)癥狀，術(shù)前均經(jīng)CT平掃及增強(qiáng)檢查，病理標(biāo)本診斷為腎癌。43例中28例行術(shù)前栓塞，栓塞后48～72 h行外科根治性切除，其中男15例，女13例，年齡35～78歲，平均51.5歲；腫瘤最大徑5 cm以下4例，5～10 cm 18例，10 cm以上者6例，平均最大徑8.7 cm。將介入術(shù)中同時(shí)成功栓塞患側(cè)腎動(dòng)脈及腎包膜動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈者15例作為A組，僅栓塞患側(cè)腎動(dòng)脈者13例作為B組。直接行外科根治性切除者15例作為C組，其中男8例，女7例，年齡33～76歲，平均53.2歲；腫瘤最大徑5 cm以下4例，5～10 cm 7例，10 cm以上者4例，平均最大徑8.5 cm。3組年齡、腫瘤大小等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器材 日本東芝INFINIX VC8000V數(shù)字血管機(jī)；COOK公司5F Cobra導(dǎo)管、日本Turemo公司4F Yashiro超滑導(dǎo)管、2.7F微導(dǎo)管；法國(guó)嘉博公司超液態(tài)碘化油10 mL/支，明膠海綿微粒栓塞劑(150～350 μm，杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)；醫(yī)用止血明膠海綿塊(桂林天和藥業(yè)伊維有限公司)。

1.2.2 術(shù)前栓塞方法

1.2.2.1 A組栓塞方法 采用Seldinger方法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺、插管，用4F Yashiro或5F Cobra導(dǎo)管分別行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，觀察雙側(cè)腎動(dòng)脈主干、分支及腎實(shí)質(zhì)染色情況，重點(diǎn)觀察患側(cè)腎動(dòng)脈主干、分支及病灶大小、血供及染色；再用2.7F微導(dǎo)管分別超選擇插管至各支腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈并造影證實(shí)，在透視監(jiān)視下依次緩慢推注超液態(tài)碘油10～25 mL(平均16.5 mL)、明膠海綿微粒+對(duì)比劑、明膠海綿顆粒(剪碎至約1 mm×1 mm×1 mm)+對(duì)比劑，直至靶動(dòng)脈及患側(cè)腎動(dòng)脈主干血流停滯、腫瘤染色消失。再將導(dǎo)管于患側(cè)腎動(dòng)脈開口附近尋找患側(cè)腎上腺動(dòng)脈、腎包膜動(dòng)脈并造影，于腹腔干動(dòng)脈及其鄰近區(qū)至腎動(dòng)脈開口鄰近區(qū)尋找膈下動(dòng)脈并造影，若上述動(dòng)脈分支參與腎腫瘤供血，則用2.7F微導(dǎo)管分別超選擇性插管并實(shí)施完全性栓塞，栓塞后經(jīng)血管造影(DSA)評(píng)估栓塞效果。

1.2.2.2 B組技術(shù)方法 因主動(dòng)脈迂曲或其他原因未找到腎動(dòng)脈以外腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈分支，僅對(duì)起源于腎動(dòng)脈的腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，方法與A組相同。

1.2.3 根治性切除術(shù)方法 A、B組患者均于栓塞術(shù)后48～72 h進(jìn)行外科腎癌根治性切除手術(shù)，C組擇期直接進(jìn)行外科根治切除，所有能切除的患者均經(jīng)后腹膜患側(cè)腎切除+淋巴結(jié)清掃，所得標(biāo)本用5%福爾馬林溶液固定后送病檢；無(wú)法實(shí)施根治性切除者，則取得病理標(biāo)本；疑難患者送重慶醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室會(huì)診。

1.2.4 病理學(xué)檢查方法 所得標(biāo)本首先進(jìn)行剖面觀察，再多點(diǎn)(多為病灶與腎組織交界區(qū))采集樣本以石蠟包裹、病理切片、蘇木素-伊紅染色，在HP 40～100倍顯微鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 A、B組DSA表現(xiàn)及栓塞后表現(xiàn) A組有腎動(dòng)脈分支滋養(yǎng)腫瘤3～5支、平均(3.5±1.2)支,B組有2～5支、平均(3.4±1.3)支，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DSA表現(xiàn)為腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈增粗、迂曲，見明顯粗細(xì)不均，扭曲雜亂的腫瘤血管及血池、血湖等腫瘤染色(圖1C、D、F、G,圖2B)。A組15例共發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈外側(cè)支腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈46支，發(fā)現(xiàn)側(cè)支動(dòng)脈數(shù)目2～5支，平均(3.1±1.2)支，分別包括腎包膜上動(dòng)脈28.3%(13/46，圖1C)、腎包膜中動(dòng)脈21.7%(10/46，圖1D)、腎包膜下動(dòng)脈17.4%(8/46)、腎上腺上動(dòng)脈13.0%(6/46，圖1F、G)、腎上腺下動(dòng)脈17.4%(8/46)、性腺動(dòng)脈2.2%(1/46)，其中腎外側(cè)支動(dòng)脈大量、部分、少量滋養(yǎng)腫瘤組織血供分別為4、5、6例。A、B組行完全性充填栓塞后均即刻行DSA復(fù)查，28例表現(xiàn)為腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈完全阻塞，腫瘤染色消失(圖1E、H，圖2C)。

2.2 A、B組栓塞后血尿改變情況 A、B組中有25例患者栓塞前伴肉眼血尿，其中A組14例于栓塞后2 h尿色逐漸變淺，24 h后未見肉眼血尿；B組11例中栓塞后肉眼血尿消失7例，4例肉眼血尿顯著減少。

2.3 3組手術(shù)情況 A、B組患者術(shù)中腎臟缺血狀態(tài)，3組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度、術(shù)中出血量、病灶切除成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A、B兩組間手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度、術(shù)中出血量比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

A、B：CT增強(qiáng)右腎中上部不規(guī)則腫塊，與胰頭(白箭)、右肝下部(黑箭)緊密相連、分界不清；C:右腎腫塊有典型腫瘤染色及腫瘤血管。黑箭為腎包膜上動(dòng)脈，長(zhǎng)白箭為腎包膜中動(dòng)脈，短白箭為腎包膜上動(dòng)脈分支；D：微導(dǎo)管超選擇性插管至腎包膜中動(dòng)脈(白箭)；E：栓塞后見腎動(dòng)脈分支及腎包膜動(dòng)脈均呈殘根狀改變；F、G：白箭為右側(cè)腎上腺上動(dòng)脈，黑箭為其分支；H：栓塞后造影見腎上腺上動(dòng)脈(白箭)呈殘根狀改變，膈下動(dòng)脈其余分支完好；I：栓塞后腫瘤區(qū)大量碘油沉積并勾畫出腫瘤輪廓。

圖1 A組典型患者

A：CT增強(qiáng)示右腎中上部不規(guī)則腫塊(白箭)；B：右腎腫瘤染色(白箭)；C：腎動(dòng)脈各分支呈殘根狀改變(白箭)。

圖2 B組典型患者

2.4 3組病理結(jié)果 (1)A組15例中2例腫瘤細(xì)胞大部分壞死，僅找到少量殘存細(xì)胞診斷為細(xì)胞透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌各1例；8例因組織嚴(yán)重壞死，細(xì)胞腫脹、破裂，細(xì)胞核碎裂，小血管壞死，多數(shù)區(qū)域未見完整細(xì)胞而判斷病理類型困難；5例壞死較嚴(yán)重者，見部分碎裂細(xì)胞核呈雙核或多核，判定為惡性腫瘤但不能區(qū)分細(xì)胞類型。(2)B組13例中嚴(yán)重壞死而不能判斷細(xì)胞類型1例，可判定為惡性腫瘤3例，腎透明細(xì)胞癌7例，顆粒細(xì)胞癌1例，乳頭狀細(xì)胞癌1例。(3)C組15例病理結(jié)果為腎透明細(xì)胞癌10例，顆粒細(xì)胞癌3例，乳頭狀細(xì)胞癌2例。

2.5 3組術(shù)后生存率 A、B、C組術(shù)后1、3、5年生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A、B兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 3組術(shù)后生存率[n(%)]

3 討 論

腎癌早期多無(wú)癥狀，病變侵犯腎盂、腎盞時(shí)可表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿，病變較大時(shí)伴腰痛等表現(xiàn)。早中期腎癌臨床主要采用開放式或腹腔鏡下根治性腎切除[1]，而多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)常為中晚期，病變常突破腎包膜與周圍臟器粘連而致腫瘤分離困難、術(shù)中出血多且手術(shù)視野不清晰，病灶切除難度大甚至無(wú)法切除[2]。同時(shí)手術(shù)分離、擠壓易引起腫瘤細(xì)胞脫落并隨靜脈回流形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能[1,3]。腎動(dòng)脈栓塞治療腎癌自1969年報(bào)道以來(lái)，目前已被臨床廣泛應(yīng)用，被作為腎癌外科根治術(shù)前不可或缺的技術(shù)方法[4-5]。

正常腎組織的唯一血供來(lái)源于腎動(dòng)脈，腎包膜動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈作為相應(yīng)組織的滋養(yǎng)動(dòng)脈并不供應(yīng)腎臟，但中晚期腎癌常累及、突破腎包膜(圖1A、B，圖2A)，并由鄰近組織的滋養(yǎng)動(dòng)脈提供腫瘤血供(圖1C、D、F、G)。本研究發(fā)現(xiàn)腎癌除腎動(dòng)脈外，還可由腎包膜上、中、下動(dòng)脈，腎上腺上、中、下動(dòng)脈供血。在一些患者中腎動(dòng)脈外的側(cè)支動(dòng)脈甚至可成為腎癌組織的主要滋養(yǎng)血供，且這些動(dòng)脈常常并不起源于腎動(dòng)脈主干，如腎包膜上、中、下動(dòng)脈共干起源于腎動(dòng)脈開口上方鄰近腹主動(dòng)脈側(cè)壁或前壁，腎上腺下動(dòng)脈常與腎包膜動(dòng)脈共干或起源于其鄰近上方腹主動(dòng)脈，腎上腺上動(dòng)脈常起源于膈下動(dòng)脈近端(圖1F、G、H)。因此，若只行腎動(dòng)脈主干栓塞，不管在栓塞方法上如何改進(jìn)都將遺漏部分甚至大部分腫瘤滋養(yǎng)血供而給外科手術(shù)切除帶來(lái)困難，這可能是本研究A、B組患者在失血量、手術(shù)時(shí)間、切除成功率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要原因，同時(shí)也是A組腫瘤組織壞死率明顯高于B組的重要原因所在。既往多數(shù)研究報(bào)道僅局限于腎動(dòng)脈途徑的栓塞[5-7]，少有或未涉及腎動(dòng)脈以外側(cè)支動(dòng)脈栓塞研究[8]。

對(duì)栓塞物質(zhì)的選擇，既往研究報(bào)道各有不同，孫業(yè)全等[5]以超液態(tài)碘油+絲裂霉素、阿霉素、5-FU及明膠海綿顆粒栓塞；于淼等[9]以超液態(tài)碘油+無(wú)水乙醇栓塞后以明膠海綿條栓塞。本研究采用超液態(tài)碘油+明膠海綿微粒+明膠海綿顆粒栓塞，與既往研究所用材料不同，其理論依據(jù)如下：(1)超液態(tài)碘油可停留于50～100 μm大小的毛細(xì)血管內(nèi)而阻塞腫瘤微循環(huán)，但不能達(dá)到完全阻塞血流作用；作為可顯影的脂質(zhì)，可判斷被栓塞區(qū)域是否與CT、磁共振成像(MRI)所見形態(tài)大小、邊緣相吻合。(2)150～350 μm明膠海綿微?？伤ㄈ鄳?yīng)大小微血管。(3)1 mm大小明膠海綿顆?？伤ㄈ鄳?yīng)大小動(dòng)脈及非癌殘余腎動(dòng)脈。本研究結(jié)果證實(shí)通過(guò)上述三重栓塞可使靶血管區(qū)組織完全缺血壞死，甚至腫瘤細(xì)胞壞死破裂，而不能判斷病理類型，從而可避免因無(wú)水乙醇等液態(tài)栓塞劑注入血管內(nèi)引起劇烈疼痛、也可避免化療藥物的不良反應(yīng)及免疫抑制，利于術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)于栓塞方法既往研究報(bào)道亦各不相同。葉寧等[10]用4F導(dǎo)管插管于腎動(dòng)脈主干實(shí)施完全性栓塞取得良好栓塞效果，李玉亮等[11]主張超選擇性插管栓塞更利于保證栓塞效果。本研究發(fā)現(xiàn)，在腎動(dòng)脈主干注入栓塞物質(zhì)時(shí)，易引起靶血管的痙攣、明顯疼痛，進(jìn)而影響栓塞物質(zhì)的注入及栓塞效果。因此，對(duì)于同時(shí)具有多支腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈者，應(yīng)盡可能使用微導(dǎo)管逐一插管栓塞，如此既可充分保證栓塞物質(zhì)的準(zhǔn)確、充分注入，又可避免栓塞物質(zhì)反流所致的誤栓塞。

超選擇性動(dòng)脈插管并完全性栓塞對(duì)腎癌根治術(shù)的作用：(1)腎癌滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞后，腫瘤表面血管萎縮，腎血流顯著減少甚至停止，使外科手術(shù)時(shí)出血量明顯減少，手術(shù)視野清晰；因栓塞后腎周圍組織明顯水腫、界面清楚而易剝離，明顯提高手術(shù)成功率，同時(shí)也減少了術(shù)中腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，尤以超選擇性完全栓塞者效果更佳。本研究各組出血量、平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度、病灶切除率及術(shù)后生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，以A組最佳。同時(shí)本研究A組結(jié)果亦明顯優(yōu)于既往報(bào)道[5,6,12]，這可能與本研究A組栓塞方法與既往研究不同密切相關(guān)。(2)本研究A、B組中25例栓塞術(shù)前伴血尿，栓塞后均有明顯血尿減少或消失。其中，A組14例均于術(shù)后2 h血尿逐漸消失。A組明顯優(yōu)于B組。(3)對(duì)于不易切除的巨大腫瘤，栓塞可使腫瘤壞死、縮小[4]，創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)(如圖1患者即為未實(shí)施動(dòng)脈栓塞外科手術(shù)切除失敗，而栓塞后再次手術(shù)切除成功)。

外科手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，既往研究各不相同，多數(shù)研究者主張?jiān)谒ㄈ?～15 d實(shí)施[1,4-6,12]。本研究A、B組手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在栓塞后48～72 h，原因如下：(1)盡量減少、縮短栓塞反應(yīng)時(shí)間。經(jīng)動(dòng)脈栓塞后即刻至5 d患者均有不同程度的栓塞反應(yīng)，包括疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等。(2)腎周水腫高峰時(shí)段，利于外科切除。通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，栓塞后48～72 h為栓塞后腎周水腫高峰期，少于該時(shí)間段則水腫較輕，長(zhǎng)于該時(shí)間段，則易發(fā)生腎周肉芽增生、粘連而不利于手術(shù)剝離。

腎癌的治療遵循以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療原則[13]，根治性腎切除術(shù)在中晚期腎癌中的治療作用已得到業(yè)界的廣泛認(rèn)同。本文對(duì)其進(jìn)行研究，但尚存在患者數(shù)相對(duì)偏少、術(shù)后遠(yuǎn)期生存率統(tǒng)計(jì)資料不足等缺陷，有待后期累積較多患者及更深入研究。

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The value of transcatheter arterial embolization before radical nephrectomy in treatment of renal carcinoma

GuanBin,LiaoXianguo,WenPengcheng，TangYong

(DepartmentofRadiology,theHechuanPeople′sHospitalofChongqingCity,Chongqing401520,China)

Objective To explore the clinical value of different transcatheter arterial embolizationMethodsfor renal carcinoma before radical nephrectomy.MethodsThe related data of 43 patients with renal carcinoma who were confirmed by surgical pathology were retrospectively analyzed.Renal artery,renal capsular artery and adrenal artery of lesion side kidney were super-selective embolized before surgery was set as group A,while Lesion side renal artery embolized was set as group B.Direct surgical radical nephrectomy was set as group C.The related data of operation time,ease or complexity of operation,intraoperative blood loss,success rate of lesion resection and postoperative survival rate were analyzed and compared in the three groups with statistical Methods.ResultsThere were significant differences among the three groups in the average operation time,ease or complexity of operation,intraoperative blood loss,success rate of lesion resection and postoperative survival rate (P<0.01).There were significant differences between group A and B about all indexes except success rate of lesion resection(P<0.01).ConclusionThe cases with additional transcatheter arterial embolization before radical nephrectomy improved obviously,especially in the cases who underwent completely embolization of lesion side renal artery and renal capsular artery.

kidney neoplasms；auxiliary；embolization,curative effect

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.018

官彬(1973-)，副主任醫(yī)師,本科，主要從事影像診斷與腫瘤血管性介入治療研究。

R737.11；R815

A

1671-8348(2015)22-3072-04

2015-02-18

2015-07-09)