楊 玲，黃科源，王 娟△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.急診科，重慶永川 402160)

論著·臨床研究

不同方法治療急性腦卒中后吞咽障礙的療效比較*

楊 玲1，黃科源2，王 娟1△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.急診科，重慶永川 402160)

目的 比較電刺激和針灸治療急性腦卒中后吞咽障礙(DD)的臨床療效，為急性腦卒中后球麻痹康復(fù)治療方案的選擇提供指導(dǎo)。方法選取急性腦卒中后DD患者80例(真、假性球麻痹各40例)，在基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，隨機分為真性球麻痹-電刺激組(A1組)、真性球麻痹-針灸組(A2組)、假性球麻痹-電刺激組(B1組)和假性球麻痹-針灸組(B2組)。所有患者在基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激或針灸連續(xù)治療2周；結(jié)合“洼田俊夫飲水試驗標準”和“藤島一郎吞咽療效評價標準”評定療效。結(jié)果A1組顯效4例，有效12例，無效4例；A2組顯效2例，有效7例，無效11例。A1組治療好轉(zhuǎn)率為80%(16/20)、A2組為45%(9/20)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.022)。B1組顯效6例，有效12例，無效2例；B2組顯效5例，有效12例，無效3例。B1組治療好轉(zhuǎn)率為90%(18/20)、B2組為85%(17/20)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.633)。結(jié)論吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電刺激或針灸治療急性腦卒中后假性球麻痹可取得較好療效；而對于真性球麻痹，吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電刺激療效明顯優(yōu)于吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療。

卒中；吞咽障礙；電刺激療法；針灸療法；病例對照研究

每年全球有數(shù)百萬人死于腦卒中，約57%～73%的急性腦卒中患者伴有不同程度的吞咽障礙(deglutition disorder or swallowing disorder,DD)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，極大地增加腦卒中患者的病死率[1-3]。目前大量研究表明，除盡早康復(fù)治療有一定療效外，沒有一種公認的藥物對腦卒中后DD具有確切療效[2,4-8]。本研究在基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對80例急性腦卒中后DD患者分別采用電刺激或針灸治療，均取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取自2010年8月至2013年8月住院的急性腦卒中合并DD患者80例，其中男49例，女31例；年齡小于或等于60歲49例，>60歲31例；腦梗塞52例，腦出血28例。分為真性球麻痹組(A組)40例，假性球麻痹組(B組)40例；在基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合隨機數(shù)字表將患者進一步細分為真性球麻痹-電刺激組(A1組)、真性球麻痹-針灸組(A2組)、假性球麻痹-電刺激組(B1組)和假性球麻痹-針灸組(B2組)。納入標準：(1)依據(jù)全國第4屆腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標準診斷為腦梗死或腦出血[9]，并經(jīng)CT/磁共振成像(MRI)檢查確診；患者合并吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，臨床診斷為真性或假性球麻痹(不典型的混合性球麻痹不予以納入研究)；(2)性別不限，年齡50～70歲；(3)首次發(fā)病，病程小于或等于72 h；(4)生命體征平穩(wěn)，能主動配合早期康復(fù)治療；(5)洼田俊夫飲水試驗Ⅲ級或Ⅲ級以上[10]。排除標準：(1)嚴重反流，需要使用鼻飼管者；(2)病情危重、無法配合康復(fù)治療者。中止標準：(1)治療過程中病情加重，不允許或無法康復(fù)治療者；(2)隨訪失訪者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 各組患者均常規(guī)給予改善腦代謝、改善循環(huán)、能量支持、水電解質(zhì)補充、基礎(chǔ)護理等。待患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相對穩(wěn)定72 h后，在基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，分別給予電刺激或針灸治療。

1.2.1.1 基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練 (1)吸吮訓(xùn)練：食指放入口中模仿吮吸動作20次，每日2次；(2)舌肌訓(xùn)練：練習(xí)向前、左、右口角伸舌運動，20個循環(huán)/次，每日2次；(3)咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練：棉簽蘸冰水刺激軟腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽動作，20個循環(huán)/次，每日2次；(4)發(fā)音訓(xùn)練：依次發(fā)“a”、“yi”、“wu”音，20個循環(huán)/次，每日2次；(5)面肌訓(xùn)練：依次張口，雙頰部充氣、鼓腮、呼氣，20個循環(huán)/次，每日2次。

1.2.1.2 電刺激治療 VitalStimTMDD治療儀(美國Chattanooga公司，型號5900)連續(xù)電刺激治療2周，30 次/分鐘，2次/天。

1.2.1.3 針灸治療 選上廉泉、金津、玉液、風池、人迎、水溝、天突及扶突等穴連續(xù)針灸治療2周，30 次/分鐘，2次/天。

1.2.2 DD評價標準和療效評定標準 治療前后采用“洼田俊夫飲水試驗標準”評價DD的嚴重程度；治療后依據(jù)“藤島一郎吞咽療效評價標準”評價治療效果，其中“顯效”或“有效”評定為治療好轉(zhuǎn)。洼田俊夫飲水試驗標準[10]，患者坐位口服30 mL溫水。Ⅰ級：一飲而盡，無嗆咳；Ⅱ級：兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：一飲而盡，有嗆咳；Ⅳ級：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。藤島一郎吞咽療效評價標準[11]，顯效：DD消失，洼田俊夫飲水試驗評定Ⅰ級，或治療后提高3級；有效：DD明顯改善，洼田俊夫飲水試驗評定Ⅱ級，或治療后提高2級；無效：DD改善不顯著，洼田俊夫飲水試驗評定為Ⅲ級以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，治療前后評分結(jié)果采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗，臨床基本信息和治療后療效評價采用Fisher精確檢驗，檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前各組患者在性別、年齡、病變性質(zhì)及患者分布(DD評級)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 患者臨床基本信息(n)

2.2 各組治療后洼田俊夫飲水試驗標準測定結(jié)果 采用洼田俊夫飲水試驗標準評定，各組治療后均顯著優(yōu)于治療前，前后評級均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3～6。

2.3 各組治療后藤島一郎吞咽療效評價標準評定結(jié)果 采用藤島一郎吞咽療效評價標準評定，A1組療效顯著優(yōu)于A2組(P=0.022)；B1組與B2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.633)，見表7。

表2 各組治療前吞咽功能評級

表3 A1組前后吞咽功能評級(n)

表4 A2組前后吞咽功能評級(n)

表5 B1組前后吞咽功能評級(n)

表6 B2組前后吞咽功能評級(n)

續(xù)表6 B2組前后吞咽功能評級(n)

表7 各組治療后療效評定(n)

3 討 論

急性腦卒中超半數(shù)合并不同程度DD，嚴重影響患者康復(fù)，增加病死率。研究表明[4，12]，電刺激或針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后DD效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，但一旦錯過治療時機，DD將難以改善。目前常用的康復(fù)治療方法有基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練、針灸及電刺激治療。基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練是依據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理[13]，通過局部寒冷刺激提高軟腭和咽部的敏感度，增強吞咽反射功能的重建；通過吞咽相關(guān)肌群主動或被動運動，防止肌群萎縮、改善肌群力量和協(xié)調(diào)性，進而改善吞咽功能[1]。針灸是通過針刺與吞咽功能相關(guān)穴位治療DD的康復(fù)方法。中醫(yī)認為腦卒中后DD為“本虛標實”，治療應(yīng)以“通咽利喉、豁痰開竅”為主。認為上廉泉、金津、玉液、風池、人迎、水溝、天突及扶突等穴分布于與吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)及血管網(wǎng)，通過針灸刺激這些穴位，能起到益氣通絡(luò)、通咽利竅作用，且能興奮吞咽相關(guān)肌群和神經(jīng)，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，促使DD康復(fù)[6]。電刺激治療是一種通過一定強度、頻率的電流刺激咽部肌肉，促進DD恢復(fù)的康復(fù)方法。電流能促使局部運動神經(jīng)元去極化、收縮肌群，強化線粒體功能、增加肌肉收縮蛋白含量，增強吞咽相關(guān)肌群收縮力，防止肌肉萎縮[4]。同時，反復(fù)電流刺激可增強吞咽前感覺沖動傳入、降低其興奮性閾值，使原來不活躍的突觸活躍，形成新的傳導(dǎo)通路，能更大程度地重建吞咽反射弧、構(gòu)建殘存吞咽功能，促使DD康復(fù)[1,14-15]。VitalStimTMDD治療儀是近年臨床廣泛使用的一種電刺激儀，國內(nèi)外研究均表明其對腦卒中后DD的康復(fù)有較好療效[3-4,12]。 腦卒中后DD是由于舌咽、迷走及舌下神經(jīng)的核性或核下性損害或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生真或假性球麻痹，引起吞咽相關(guān)肌肉和食道功能受損導(dǎo)致進食障礙。由于真、假性球麻痹引起DD的機制并不相同，采用不同康復(fù)方法的療效就可能有差異[4]。本研究嚴格區(qū)分真、假性球麻痹分組，在早期基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上分別予以電刺激或針灸治療。針灸聯(lián)合早期基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練是傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，能促進損傷的神經(jīng)功能的修復(fù)和重建，促進吞咽功能改善[4,6]。本研究結(jié)果表明：在早期基本吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用針灸或電刺激治療，采用洼田俊夫飲水試驗標準評級，真、假性球麻痹患者均取得顯著療效。A組總有效率達62.5%(25/40)；B組達87.5%(35/40)。但采用不同治療方法，各亞組之間又有差異，兩種評定標準評定均證明：A1組療效顯著優(yōu)于A2組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與全莉娟等[4]研究結(jié)果相似。本研究顯示電刺激治療真性球麻痹優(yōu)于針刺治療，考慮與真性球麻痹引起DD的機制有關(guān)。真性球麻痹是核性或核下性損害，而電流能促使局部運動神經(jīng)元去極化、增強吞咽前感覺傳入沖動，形成新的傳導(dǎo)通路、重建吞咽反射弧；能更有效構(gòu)建殘存吞咽功能，促進DD康復(fù)[14-15]。本研究為急性腦卒中后球麻痹康復(fù)治療方案的選擇提供參考。

本研究患者數(shù)尚少、隨訪時間短，缺乏多中心、大樣本研究，有待于進一步大樣本研究，以證實其確切療程和機制。

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Comparative research of the clinical effects of different treatment regimens for dysphagia in acute stroke*

YangLing1，HuangKeyuan2,WangJuan1△

(1.DepartmentofNeurology;2.EmergencyDepartment,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Yongchuan,Chongqing402160,China.)

Objective To compare the clinical effects between electrical stimulation and acupuncture for dysphagia in acute stroke,and provide effective option for the patients with post-stroke bulbar palsy.MethodsA total of 80 patients (40 post-stroke true bulbar paralysis patients and 40 post-stroke pseudo bulbar paralysis patients)were randomly divided into true bulbar paralysis-electrical stimulation group(group A1),true bulbar paralysis-acupuncture group(group A2),pseudo bulbar paralysis-electrical stimulation group(group B1),pseudo bulbar paralysis-acupuncture group(group B2).These patients were treated with electrical stimulation or acupuncture combined with rehabilitation training for 2 weeks.ResultsIn group A1,4 cases were better effective,12 cases were effective,and 4 cases were no effective.In group A2,2 cases were better effective,7 cases were effective,and 11 cases were no effective.The response rate was 80%(16/20)in group A1 and 45%(9/20) in group A2.There was statistically significant difference(P=0.022).In group B1,6 cases were better effective,12 cases were effective,and 2 cases were no effective.In group B2,5 cases were better effective,12 cases were effective,and 3 cases were no effective.The response rate was 90%(18/20)in group B1 and 85%(17/20)in group B2.There was no statistically significant difference(P=0.633).ConclusionElectrical stimulation or acupuncture combined with early rehabilitation training could provide good effect for post-stroke pseudo bulbar paralysis patients.For post-stroke true bulbar paralysis patients,it was better to choose electrical stimulation combined with early rehabilitation training.

stroke；deglutition disorders；electric stimulation therapy；acupuncture-moxibustion;case-control studies

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.014

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)研究項目(2010-2-250)；重慶市永川區(qū)科委支助項目(YCSTC，2011BE5008)。

楊玲(1983-)，住院醫(yī)師，本科，主要從事腦血管疾病研究?！?/p>

，E-mail：wj131421@sina.com。

R743.3

A

1671-8348(2015)22-3063-03

2015-02-08

2015-07-20)