肖 駿，李 均，岳瑞華，沈鈞樂(lè)，張 穎

(重慶市急救醫(yī)療中心心內(nèi)科 400014)

論著·臨床研究

經(jīng)快速交換球囊導(dǎo)管注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉對(duì)擇期PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的作用*

肖 駿，李 均，岳瑞華，沈鈞樂(lè)，張 穎△

(重慶市急救醫(yī)療中心心內(nèi)科 400014)

目的 探討經(jīng)自制帶側(cè)孔的快速交換球囊導(dǎo)管靶向注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉對(duì)擇期冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中無(wú)復(fù)流(NR)的即刻療效。方法選擇2013年1月至2014年8月在該中心行擇期PCI治療中發(fā)生無(wú)復(fù)流的患者49例，隨機(jī)分為經(jīng)球囊導(dǎo)管給藥組25例，經(jīng)指引導(dǎo)管給藥組24例。兩組患者均給予替羅非班及硝普鈉。評(píng)價(jià)給藥前后冠狀動(dòng)脈血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)及校正TIMI幀數(shù)(CTFC)。結(jié)果給藥10 min后，經(jīng)球囊導(dǎo)管給藥組有21例(84.0%)達(dá)到TIMI 3級(jí)血流，校正CTFC為(33.5±12.5)幀，而經(jīng)指引導(dǎo)管給藥組有13例(54.2%)達(dá)到TIMI 3級(jí)血流，CTFC為(41.9±15.3)幀，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)自制帶側(cè)孔球囊導(dǎo)管靶向注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉較經(jīng)指引導(dǎo)管給藥更能有效地改善擇期PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流患者冠狀動(dòng)脈的即刻血流。

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；冠狀血管；硝普鈉；球囊導(dǎo)管；替羅非班

冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流(NR)是指閉塞的心外膜冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后，缺血組織仍不能恢復(fù)灌注的現(xiàn)象，冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為血流減慢而無(wú)明顯機(jī)械性阻塞，這是微血管再灌注損傷所致的微循環(huán)功能障礙的一種表現(xiàn)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中發(fā)生NR現(xiàn)象可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血而危及患者的生命，緊急處理棘手，臨床預(yù)后差，故盡快有效地恢復(fù)缺血心肌組織灌注，有利于提高無(wú)復(fù)流患者的生存率及生命質(zhì)量[2]。目前，臨床上有維拉帕米、硝普鈉及替羅非班等幾種治療NR較為有效的藥物[3-6]。常規(guī)介入術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管給藥治療，近年來(lái)，靶向給藥方式治療NR取得進(jìn)展，并顯示出較好效果[7-8]。祝金明等[9]于2011年報(bào)道了1例經(jīng)支架球囊給藥成功治療支架術(shù)時(shí)的無(wú)復(fù)流患者，為靶向給藥方式提供新思路。本研究觀察評(píng)價(jià)經(jīng)自制側(cè)孔的快速交換球囊導(dǎo)管注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉的方法治療NR的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年8月在本中心行擇期PCI治療中發(fā)生NR并符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者59例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為經(jīng)自制帶側(cè)孔的快速交換球囊導(dǎo)管組(簡(jiǎn)稱(chēng)球囊導(dǎo)管組)及經(jīng)指引導(dǎo)管給藥組(簡(jiǎn)稱(chēng)指引導(dǎo)管組)給藥。球囊導(dǎo)管組25例，男17例，女8例，平均年齡58.7歲；指引導(dǎo)管組24例，男13例，女11例，平均年齡57.5歲。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲，性別不限；(2)所有患者經(jīng)過(guò)雙聯(lián)抗血小板及他汀治療；(3)靶血管PCI術(shù)前冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓試驗(yàn) (TIMI) 3級(jí)血流；(4)PCI術(shù)中均有球囊預(yù)擴(kuò)張，且球囊擴(kuò)張或支架植入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(無(wú)復(fù)流現(xiàn)象定義為T(mén)IMI血流0～2級(jí))；(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于80歲；急診PCI患者；橋血管病變；術(shù)中嚴(yán)重低血壓；嚴(yán)重肝腎功不全；活動(dòng)性出血；心功能Ⅳ級(jí)。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)0級(jí)，病變遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流灌注；(2)1級(jí)，病變遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；(3)2級(jí)，經(jīng)3個(gè)以上的心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管才完成充盈；(4)3級(jí)，在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管。

1.2 方法

1.2.1 介入治療及用藥方法 根據(jù)病變特點(diǎn)行不同壓力球囊預(yù)擴(kuò)張，所有植入支架均為藥物涂層支架。兩組患者術(shù)前負(fù)荷阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷600 mg，常規(guī)他汀治療，術(shù)中給予普通肝素100 μ/kg。無(wú)復(fù)流發(fā)生時(shí)，球囊導(dǎo)管組采用經(jīng)自制帶側(cè)孔的快速交換球囊導(dǎo)管(Sprinter Legend RX，美敦力；FIRE STAR，強(qiáng)生)至病變處先予硝普鈉200 μg(用生理鹽水稀釋濃度均為100 μg/mL) “彈丸式”注射，隨之替羅非班(欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥，中國(guó))10 μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢并以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈維持24 h。指引導(dǎo)管組經(jīng)指引導(dǎo)管采用同樣的藥物注射。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者情況，必要時(shí)選擇血管活性藥物以升壓或提高心率，無(wú)復(fù)流導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂藥物干預(yù)無(wú)效者采用器械干預(yù)，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。自制帶側(cè)孔的快速交換球囊導(dǎo)管：對(duì)預(yù)擴(kuò)張使用的直徑為1.5～2.5 mm的Fire Star或Sprinter快速交換球囊連接壓力泵，并以2～4 atm壓力使其充盈膨脹，然后用21 G橈動(dòng)脈穿刺針于球囊遠(yuǎn)端制作2個(gè)側(cè)孔，并以肝素鹽水沖洗排氣后連接備有藥物的注射器，隨后將球囊送至靶病變處，再次回抽排氣并注射藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：用藥后靶血管TIMI血流分級(jí)及校正TIMI幀數(shù)(CTFC)。觀察硝普鈉及替羅非班注射10 min后的靶血管TIMI血流分級(jí)、CTFC。影像學(xué)及心臟超聲評(píng)價(jià)者均對(duì)患者用藥情況不知情。所有冠狀動(dòng)脈造影資料均校正為30幀/秒的速度計(jì)數(shù)，CTFC計(jì)數(shù)具體方法參考Gibson等[10]報(bào)道的方法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者介入術(shù)中情況 兩組患者PCI術(shù)中的靶血管構(gòu)成比，平均植入支架個(gè)數(shù)及長(zhǎng)度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后球囊導(dǎo)管組有8例，指引導(dǎo)管組有10例患者出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，即刻使用血管活性藥物后改善，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCI介入術(shù)中情況比較

2.2 用藥前后心肌灌注情況 經(jīng)自制側(cè)孔球囊導(dǎo)管使用替羅非班聯(lián)合硝普鈉能明顯改善TIMI血流及CTFC 值(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后心肌灌注情況

3 討 論

臨床上NR主要發(fā)生于急診PCI，但報(bào)道顯示擇期PCI中NR的發(fā)生率也可達(dá)到3%[11]。其主要發(fā)生機(jī)制目前主要認(rèn)為與微栓塞，缺血再灌注損傷有關(guān)[12-13]。快速有效地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注對(duì)NR患者預(yù)后意義重大。本隨機(jī)對(duì)照研究顯示，經(jīng)自制側(cè)孔的快速交換球囊靶向注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉對(duì)擇期PCI術(shù)中的無(wú)復(fù)流的即刻TIMI血流及CTFC改善效果明顯優(yōu)于指引導(dǎo)管組。

微循環(huán)阻力增高是無(wú)復(fù)流發(fā)生的重要機(jī)制，所以靶向給藥方式能使藥物有效達(dá)到遠(yuǎn)端微血管。目前靶向給藥方式主要有經(jīng)微導(dǎo)管及血栓抽吸導(dǎo)管[7-8，14]，而血栓抽吸導(dǎo)管主要用于急診PCI中。與上述研究類(lèi)似，本研究通過(guò)自制帶側(cè)孔的快速交換球囊同樣能有效將藥物注射至靶血管遠(yuǎn)端，從而改善NR患者冠狀動(dòng)脈灌注。最近報(bào)道的一項(xiàng)臨床觀察性研究顯示出該方法的可行性[15]，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步顯示該方法的有效性。對(duì)于擇期PCI術(shù)中發(fā)生的無(wú)復(fù)流，通過(guò)微導(dǎo)管或者灌注球囊給藥需要額外的器械，同時(shí)進(jìn)出操作較快速交換球囊復(fù)雜。自制帶側(cè)孔的快速交換球囊可以將球囊撤出指引導(dǎo)管并保留于導(dǎo)絲上制作側(cè)孔，從而能更簡(jiǎn)單快速給藥。但使用過(guò)程中需要特別注意排氣，避免氣栓進(jìn)入冠狀動(dòng)脈加重NR。同時(shí)，對(duì)于植入支架后發(fā)生的無(wú)復(fù)流，在扭曲病變或者長(zhǎng)支架植入后，原支架球囊可能難以再次迅速通過(guò)。而本研究中所用球囊均為預(yù)擴(kuò)張球囊，其均能有效通過(guò)病變。

本方法經(jīng)濟(jì)，簡(jiǎn)單有效，但使用過(guò)程中應(yīng)注意經(jīng)驗(yàn)積累，警惕氣栓并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究樣本量較小，觀察指標(biāo)為替代終點(diǎn)，希望以后能有大樣本量，設(shè)立有效終點(diǎn)的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該方法應(yīng)用的有效性。

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Effects of tirofiban combined with nitroprusside injection through the rapid exchange balloon catheter on no-reflow phenomenon during elective PCI*

XiaoJun，LiJun，YueRuihua，ShenJunle，ZhangYing△

(DepartmentofCardiology,theMedicalEmergencyCenterofChongqingCity,Chongqing400014，China)

Objective To investigate the effects of tirofiban combined with nitroprusside injection through the rapid exchange balloon catheter with self-made side holes on no-reflow (NR) phenomenon during elective percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsA total of 49 patients with NR phenomenon were randomly divided into the balloon catheter group (n=25) and the guiding catheter group (n=24).Tirofiban combined with nitroprusside were used in both groups.Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade and corrected TIMI frame count (CTFC) of target coronary artery at 10 minutes after administration were assessed.ResultsAt 10 minutes after drugs injection，there were 21 (84.0%) patients with target of coronary TIMI 3 grade in the balloon catheter group，and 13 (54.2%) patients in the guiding catheter group.The CTFC was (33.5±12.5) frame in the balloon catheter group， and (41.9±15.3) frame in the guiding catheter group.The difference in TIMI and CTFC between the two groups was significantly (P<0.05).ConclusionInjection tirofiban combined with nitroprusside through the rapid exchange balloon catheter with self-made side holes in NR patients during elective PCI might be feasible and effective.

no-reflow phenomenon；coronary vessels；nitroprusside；balloon catheter；tirofiban

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.008

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(20142083)。

肖駿(1973-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病的介入治療研究。△

，E-mail：xj73wy@163.com。

R541.4

A

1671-8348(2015)22-3048-02

2015-02-08

2015-07-10)