黃 建，王曉艷

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 215300)

·經驗交流·

血液灌流聯(lián)合血液濾過對有機磷農藥中毒患者療效及炎癥狀態(tài)的影響

黃 建，王曉艷

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 215300)

目的 探討血液灌流(HP)聯(lián)合血液濾過(HF)在有機磷農藥中毒患者中的應用及對機體炎癥狀態(tài)的影響。方法將68例急性有機磷農藥中毒(AOPP)患者按隨機數字表法分為對照組及觀察組，對照組采用血液透析(HD)聯(lián)合HP進行血液凈化，而觀察組則采用HP聯(lián)合HF進行血液凈化。觀察并比較兩組患者生存率、生存時間、全血膽堿酯酶活力、血清轉化生長因子-β1(TGF-β1)、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及血清白細胞介素-6(IL-6)的水平。結果與治療前相比，所有患者血清TGF-β1、TNF-α、IL-6水平均顯著下降(P<0.05)；與對照組相比，觀察組生存時間顯著延長(P<0.05)，治療后血清TGF-β1、TNF-α以及IL-6水平下降更為顯著(P<0.05)。結論血液凈化療法治療AOPP療效肯定，以HP聯(lián)合HF方案療效更佳。

有機磷農藥中毒；血液灌流；血液濾過；炎癥

根據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，由于農用有毒危險品的管理缺乏監(jiān)管及不當使用，在世界范圍內，每年約有300萬人發(fā)生農藥中毒，其中由有機磷農藥引發(fā)的急性有機磷農藥中毒(acute organophosphrous pesticide poisoning,AOPP)最為常見[1]。AOPP是我國重癥醫(yī)療單位，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的常見危重癥之一，可直接導致重要臟器損傷及功能衰竭，嚴重者可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，進而發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，可導致患者死亡[2]。根據文獻報道，AOPP患者發(fā)生MODS的概率為20%～40%，發(fā)生MODS者的病死率則高達67%～75%。目前血液透析(hemodialysis,HD)、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血液濾過(hemofiltration,HF)均是搶救急性及重癥有機磷農藥中毒的方法[3]。本研究比較HP+HD及HP+HF對有機磷農藥中毒患者的療效及對炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年3月本院重癥醫(yī)學科住院AOPP患者68例作為研究對象，其中男38例，女30例，平均年齡(38.59±11.40)歲。患者均符合重度AOPP的診斷[4]，即具有典型的膽堿樣/毒蕈堿樣中毒癥狀，出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭、心力衰竭、譫妄以及昏迷等臨床癥狀；全血膽堿酯酶(h-ChE)活力下降至30%以下。上述患者中甲胺磷中毒24例，敵敵畏中毒18例，樂果中毒16例，敵百蟲中毒10例。經消化道接觸中毒者50例，皮膚接觸中毒者18例。排除標準：(1)患者入院前具有心臟、腎臟以及肝臟等重要臟器功能嚴重不全病史；(2)患者在入院前3個月內有免疫制劑使用史；(3)患者伴發(fā)糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等嚴重系統(tǒng)性疾?。?4)因其他原因無法參與研究。以隨機數字表法將上述患者平均分為對照組及觀察組，每組各34例，其中對照組男20例，女14例，平均年齡(37.44±9.82)歲；觀察組男18例，女16例，平均年齡(39.10±11.98)歲。兩組患者在平均年齡、性別組成、病程以及中毒種類等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經患者及家屬知情同意，研究方案經醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予重癥監(jiān)護、洗胃以及對癥支持治療。對照組患者采用HD串聯(lián)HP治療方案進行治療，股靜脈留置雙腔管建立血流通路，選用AK100型透析機(Gambro)進行治療，選用聚砜膜血液透析器(F6，F(xiàn)reseius-Kabi)進行HD，串聯(lián)HA樹脂血液灌流器(HA280，珠海健帆)進行HP。透析液選擇標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血液流量200 mL/min，進行HP+HD治療2 h后，再進行HD治療2 h。觀察組患者采用HF串聯(lián)HP的治療方案，選用AK200 Ultra型血液濾過機(Gambro)進行治療，選用Polyflux濾過器(14S，Gambro)進行HF，串聯(lián)HA樹脂血液灌流器(HA280，珠海健帆)進行HP，血流量為250 mL/min，血液置換量為18 L，進行HF+HP治療2 h后，再進行HF治療2 h。上述患者均根據凝血檢查結果使用肝素。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 觀察并比較兩組患者的生存率及生存時間，并采用全血h-ChE活力評估治療效果。

1.3.2 炎癥指標 在治療前后在清晨空腹狀態(tài)下由患者肘靜脈抽取外周靜脈血4 mL，室溫下靜置15 min后以2 500 rpm離心15 min，留取上層血清置于-20 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)對血清標本中轉化生長因子-β1(TGF-β1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及白細胞介素-6(IL-6)水平進行檢測。ELISA試劑盒由美國R&D公司提供，檢測步驟均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 與對照組相比，觀察組患者生存時間顯著延長，而生存率及全血h-ChE活力方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 對照組及觀察組患者臨床療效比較

a：P<0.05，與對照組比較。

表2 對照組及觀察組患者治療前后機體炎癥狀態(tài)比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較。

2.2 機體炎癥狀態(tài)比較 本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，所有患者血清TGF-β1、TNF-α以及IL-6水平均顯著下降(P<0.05)；與對照組相比，觀察組治療后血清TGF-β1、TNF-α、IL-6水平下降更為顯著(P<0.05)，見表2。

3 討 論

隨著化學合成有機磷農藥的廣泛使用，由于使用方法以及管理不當，AOPP已經成為一項嚴重危害人類健康的世界性問題。有機磷農藥可經消化道、呼吸道及皮膚接觸進入人體而引發(fā)AOPP，是常見的危重癥之一。有機磷對機體的最主要的危害是其對膽堿酯酶活性的抑制作用，由此引起無法分解的乙酰膽堿在神經系統(tǒng)的蓄積，從而導致膽堿能神經持續(xù)沖動，產生興奮后衰竭的效應，從而表現(xiàn)為毒蕈堿樣以及煙堿樣中樞神經系統(tǒng)中毒癥狀，嚴重者可因發(fā)生呼吸衰竭以及心力衰竭等而死亡[5]。常規(guī)治療為使用膽堿酯酶活性復能劑及阿托品進行治療，然而膽堿酯酶活性復能劑因僅對中毒后立即形成的磷?；憠A酯酶有藥理活性，因此在中毒數小時后對老化的磷酰化無顯著治療效果；而M型膽堿能受體阻斷劑阿托品僅可對抗毒蕈堿樣中毒癥狀，對煙堿樣中毒癥狀療效不佳。這些都限制了化學藥物制劑在AOPP中的應用，而HD、HF以及HP等血液凈化療法則成為治療AOPP的首選手段。

HD是最傳統(tǒng)的血液濾過治療方式，主要通過彌散作用將血液中的小分子水溶性毒素清除，而對500×103以上相對分子質量的中分子物質清除效果不佳。HF是利用患者自身或泵與外界形成的壓力差，在流出體外的血液回流體內的路徑上設置濾器，在壓力差的作用下將溶質及大量液體濾出的同時補充與血漿成分相似的電解質從而進行血液凈化。HP則是將患者血液引出體外的灌流器內，經過其中的固態(tài)吸附裝置吸附后將內源性/外源性有毒物質進行清除從而進行血液凈化的療法[6]。本研究分別采用HD+HP及HF+HP對AOPP患者進行治療，發(fā)現(xiàn)兩組患者生存率及全血h-ChE恢復程度無顯著差異，但采用HF+HP療法的患者生存期較采用HD+HP患者生存期顯著延長。以上結果表明兩種血液凈化方式對機體有機磷的清除效果相仿，但HF+HP能夠有效延長患者生存期。

急性肺損傷(acute lung injury,ALI)往往是MODS發(fā)生發(fā)展的早期表現(xiàn)，研究表明，在誘導炎性反應導致的ALI過程中，肺單核-巨噬細胞在早期過程中即被激活，釋放的TGF-β1對下游各類炎癥性細胞因子的分泌有促進作用，故可作為早期炎性反應的標志之一。TNF-α及IL-6均為經典的促炎因子，在SIRS及MODS的發(fā)生發(fā)展過程中均扮演重要的角色[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與HD+HP相比，HP+HF的血液凈化方案對患者血清炎癥因子的濾過效果更佳，考慮可能原因是與HD相比，HF對血清中的炎癥因子的吸附能夠達到更佳的清除效果。血液凈化療法既能降低AOPP患者體內的有機磷濃度，又能夠通過對炎癥因子的清除作用改善患者體內的內環(huán)境，抑制SIRS/MODS的發(fā)生。相較于HD+HP方案，HP+HF方案對炎癥因子的清除作用更佳，能夠有效延長患者的生存時間，從而為后續(xù)治療提供機會。

[1]張云,袁海軍,詹向陽,等.中毒嚴重程度評分對有機磷農藥中毒臨床護理的指導意義[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(9):1690-1692.

[2]袁慧忠,曹炎生,劉情操,等.血液灌流對急性重度有機磷中毒患者炎性因子的清除及臨床價值[J].中國醫(yī)師雜志,2012，21(1):85-87.

[3]吳彼得,陳珊瑩,許向農,等.系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(20):2337-2339.

[4]梁焱,王宗謙.血液灌流搶救急性重度有機磷農藥中毒25例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2012,19(1):59-60.

[5]Chowdhary S,Bhattacharyya R,Banerjee D.Acute organophosphorus poisoning[J].Clin Chim Acta,2014,20(431C):66-76.

[6]Nurulain SM.Different approaches to acute organophosphorus poison treatment[J].J Pak Med Assoc,2012,62(7):712-717.

[7]Banks CN,Lein PJ.A review of experimental evidence linking neurotoxic organophosphorus compounds and inflammation[J].Neurotoxicology,2012,33(3):575-584.

黃建(1966-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學方面的研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.036

S884.9+6

B

1671-8348(2015)15-2114-03

2014-12-10

2015-02-11)