趙長城

(重慶市巫山縣中醫(yī)院消化內(nèi)科 404700)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

內(nèi)鏡診斷十二指腸潰瘍合并食管癌3例報(bào)道

趙長城

(重慶市巫山縣中醫(yī)院消化內(nèi)科 404700)

目的 通過病例報(bào)道提醒內(nèi)鏡工作者在檢查中高度警惕易漏診的早期食管癌。方法通過對該院3例十二指腸潰瘍合并食管癌病例的報(bào)道，分析十二指腸潰瘍合并食管癌的病因、病機(jī)。結(jié)果10 254例胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍1 127例(10.99%)，其中合并食管癌3例，占同期十二指腸潰瘍的0.27%。3例食管癌中有2例為食管鱗狀細(xì)胞癌，1例為食管腺癌。結(jié)論通過對胃底、賁門及食管下段進(jìn)行詳細(xì)觀察，重視對可疑病灶尤其是Barrett食管的活檢，發(fā)現(xiàn)易漏診的早期食管癌，早期進(jìn)行干預(yù)治療。

十二指腸潰瘍;食管腫瘤;Barrett食管

十二指腸潰瘍合并食管癌臨床極為少見。本院2001～2013年間共10 254例患者進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍1 127例(10.99%)，其中合并食管癌3例，占同期十二指腸潰瘍的0.27%。3例病例均經(jīng)外科手術(shù)及活檢組織病理學(xué)證實(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

3例患者中年齡最大者71歲，最小者52歲，平均58歲。3例患者均為男性，其中2例有長期吸煙、飲酒史。臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性吞咽困難或異物感、胸骨后灼痛、嘔吐、黑便、納差、消瘦等。1例患者因“間歇性上腹部疼痛10余年，加重伴黑便半月”而就診。既往經(jīng)鋇餐、胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍”，曾多次住院治療。另1例因“反復(fù)發(fā)作上腹部饑餓樣疼痛5年，加重1月”來本院就診。既往有“十二指腸球部潰瘍”病史，經(jīng)抗?jié)冎委熀蠛棉D(zhuǎn)，近1個月上腹部疼痛加重。第3例有十二指腸潰瘍病史2余年，飲酒后或食辛辣食物后發(fā)作，有典型夜間饑餓痛、反酸、噯氣、腹脹、貧血、發(fā)熱等。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡檢查 食管癌2例位于食管下段，分別距門齒33、37 cm處，1例位于食管中段距門齒26 cm處，總的來說，位置以中下段為主。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為菜花樣或結(jié)節(jié)狀不規(guī)則隆起，突向食管腔內(nèi)，隆起物表面粗糙僵硬，有糜爛或淺表潰瘍，覆蓋污苔或食物殘?jiān)?，組織脆，觸碰易出血，食管管腔變窄，內(nèi)鏡尚能通過。十二指腸球部潰瘍有2例位于球部前壁小彎側(cè)，1例位于球部后壁近降段處。內(nèi)鏡表現(xiàn)為球部明顯變形，可見形態(tài)不規(guī)則凹陷，底覆黃白苔或血痂，周圍黏膜明顯充血水腫，1例伴有活動性滲血。

A：中分化鱗狀細(xì)胞癌；B：腺癌。

圖1 食管癌病理切片(HE×200)

2.2 病理診斷 3例食管癌中有2例為食管鱗狀細(xì)胞癌(圖1A)，分別為ⅡA期與ⅡB期，1例為食管腺癌(圖1B)，為ⅡA期。2例有長期吸煙、飲酒史患者病理檢查結(jié)果分別為食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌。

3 討 論

十二指腸潰瘍與食管癌作為兩種獨(dú)立疾病在臨床上都比較常見，且好發(fā)于類似群體：如40歲左右的男性、多有吸煙飲酒史、飲食喜辛辣等，由此作者推斷這兩種疾病之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)性。但臨床上消化道潰瘍合并食管癌的報(bào)道極其罕見，原因主要是，消化道潰瘍一般不會合并惡性腫瘤，因?yàn)槭改c潰瘍時迷走神經(jīng)張力高，泌酸能力強(qiáng)，可抑制亞硝酸鹽的形成，減少致癌物質(zhì)的產(chǎn)生，從而減少了腫瘤的發(fā)生[1]。另外，在普通胃鏡檢查中，常因食管腫瘤導(dǎo)致癌性狹窄而使內(nèi)鏡無法到達(dá)胃及十二指腸，導(dǎo)致可能存在的十二指腸潰瘍出現(xiàn)漏診，也因此影響了十二指腸潰瘍合并食管癌的報(bào)道。

本文資料顯示，十二指腸潰瘍合并食管癌雖然少見，但確實(shí)可以共存。張立瑋[2]認(rèn)為發(fā)生十二指腸潰瘍時，球部炎癥、水腫及疤痕攣縮可使球部變形，幽門關(guān)閉不全，導(dǎo)致堿性十二指腸液反流，這種反流可以導(dǎo)致胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。而GERD是Barrett食管(Barrett esophagus，BE)和腺癌的最主要病因，長期的胃食管反流促發(fā)炎性反應(yīng)，造成食管黏膜損害，誘發(fā)癌變的發(fā)生[3]。Lagergernt等[4]曾調(diào)查1994～1997年瑞典胃及賁門癌患者共618例，其中食管腺癌189例，發(fā)現(xiàn)夜間有反流癥狀者患食管腺癌的危險(xiǎn)性是無此癥狀者的11倍。反流癥狀越頻繁、嚴(yán)重，持續(xù)時間越長，患食管腺癌的危險(xiǎn)性就越大，因此GERD與食管腺癌有顯著的因果關(guān)系。王錕等[5]報(bào)道GERD患者可能存在混合型或膽汁反流，而反流的膽汁對黏膜的損傷比胃酸更為嚴(yán)重，更加易于導(dǎo)致癌變。其癌變的可能機(jī)制是：膽酸引起黏膜損傷后，黏膜轉(zhuǎn)換生長因子-α(TGF-α)迅速反應(yīng)性高表達(dá)，增加細(xì)胞分化和增殖，促進(jìn)損傷愈合。在反復(fù)修復(fù)過程中，TGF-α可誘導(dǎo)原癌基因活化和細(xì)胞惡性增殖，使食管癌發(fā)生，或者通過誘導(dǎo)COX-2的表達(dá)而抑制凋亡使腫瘤發(fā)生[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，5%～10%的GERD患者會發(fā)展成BE，每年有0.5%～1%的BE患者可發(fā)展成食管腺癌[7]，腺癌來源于單層柱狀上皮腸化。而鱗狀細(xì)胞癌可能由于食管炎癥或損傷致黏膜反復(fù)破壞、修復(fù)過程中，基底細(xì)胞分化異常而導(dǎo)致突變。

國外曾有文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人高 70%[8]。本組資料顯示，1 127例十二指腸潰瘍患者中合并1例食管腺癌，占0.88‰，而非十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的發(fā)病率為0.66‰(6/9 127)，十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)較普通人高，但由于國內(nèi)外種族、飲食、文化等不同，導(dǎo)致差異不太明顯。

十二指腸潰瘍合并食管癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)如同常態(tài)，并無特殊之處。本文報(bào)道的3例食管癌均表現(xiàn)為食管管腔變窄，影響內(nèi)鏡通過。作者認(rèn)為需要強(qiáng)調(diào)，在臨床工作中內(nèi)鏡工作者應(yīng)高度警惕，對內(nèi)鏡診斷為十二指腸潰瘍的患者，不能忽視對胃和食管的全面檢查，要采用“U型”翻轉(zhuǎn)對胃底、賁門及食管下段進(jìn)行詳細(xì)觀察，重視對可疑病灶尤其是BE的活檢，以期發(fā)現(xiàn)易漏診的早期食管癌，進(jìn)行早期干預(yù)治療。同時，對已發(fā)現(xiàn)的食管癌患者，也不能只拘泥于食管癌的診斷，應(yīng)盡量使內(nèi)鏡通過癌性狹窄區(qū)，去發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端是否還存在消化道潰瘍等疾病。因?yàn)榉e極主動的抗?jié)冎委?，能有效延長十二指腸潰瘍合并食管癌患者的生存期。

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[5]王錕，段麗萍，陳洪，等.反流性食管炎與非糜爛性反流病食管酸暴露點(diǎn)的特點(diǎn)比較[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44(1)：6-7.

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趙長城(1971-),本科，副主任醫(yī)師，主要從事消化性疾病及內(nèi)鏡診治方面的研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.035

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1671-8348(2015)15-2113-02

2014-09-20

2015-02-19)