林 藝，陳朝榮，江 強(qiáng)，蔡瀟陽(yáng)，莊乙君

(1.海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腎內(nèi)科，海南儋州 571700；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科，?？?570311)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

阿法骨化醇對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患者骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防作用研究

林 藝1，陳朝榮1，江 強(qiáng)1，蔡瀟陽(yáng)1，莊乙君2

(1.海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腎內(nèi)科，海南儋州 571700；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科，海口 570311)

目的 觀察阿法骨化醇對(duì)原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患者骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防作用。方法收集PNS患者80例，分為常規(guī)激素治療對(duì)照組和阿法骨化醇預(yù)防治療觀察組，每組40例。骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、1,25-二羥基維生素D3[1,25-(OH)2D3]、前甲狀腺素原(iPTH)的檢測(cè)使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)。骨密度(BMD)使用雙能X線骨密度儀(DEXA)檢測(cè)。結(jié)果兩組治療前BALP、TRACP 、1,25-(OH)2D3和 iPTH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后對(duì)照組BALP、TRACP和 iPTH顯著升高(P<0.05)，1,25-(OH)2D3顯著減低，治療后觀察組BALP、TRACP和 iPTH無(wú)顯著改變(P>0.05)，1,25-(OH)2D3顯著升高(P<0.05)。兩組治療前腰椎和髖骨BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后對(duì)照組腰椎和髖骨BMD顯著減低(P<0.05)，觀察組腰椎和髖骨BMD則無(wú)顯著改變(P>0.05)。治療后對(duì)照組平均骨痛評(píng)分(1.32±0.27)顯著高于觀察組(0.58±0.16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論阿法骨化醇可以預(yù)防PNS激素治療過(guò)程中骨質(zhì)疏松的發(fā)生，顯著降低骨轉(zhuǎn)換，緩解治療期間激素誘發(fā)的骨痛。

阿法骨化醇；原發(fā)性腎病綜合征；糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

糖皮質(zhì)激素是目前誘導(dǎo)原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)患者緩解的首選藥物，研究顯示骨量丟失是糖皮質(zhì)激素(glueoeortieoid，GC)的主要不良反應(yīng)之一[1]，接受GC治療1年以上的患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率可達(dá)30%～50%，此種類(lèi)型的骨質(zhì)疏松稱為糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid induced osteoporosis，GIOP)，同時(shí)GIOP也是最常見(jiàn)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[2]。GIOP早期癥狀隱匿，出現(xiàn)可以檢測(cè)的臨床癥狀時(shí)多已發(fā)展至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，并引起骨折、股骨頭壞死等嚴(yán)重后果[3]。因此，在糖皮質(zhì)激素的治療過(guò)程中，積極預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，對(duì)阻止GIOP具有積極的意義。阿法骨化醇口服經(jīng)小腸吸收后在肝臟內(nèi)被迅速轉(zhuǎn)化成1,25-二羥基維生素D3[1,25-(OH)2D3][4]，1,25-(OH)2D3可以增加腸道鈣鹽的吸收，促進(jìn)骨礦化，減少骨鈣消溶[5]，本研究在糖皮質(zhì)激素PNS的基礎(chǔ)上，預(yù)防性使用阿法骨化醇，觀察其對(duì)GIOP的預(yù)防作用。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月到2014年1月海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腎內(nèi)科治療的PNS患者80例，腎病綜合征診斷參照王海燕《腎臟病學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中男40例，女40例，年齡21～42歲，平均(31.4±8.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、肺、腦等重要臟器功能不全；甲狀腺或甲狀旁腺功能異常者；伴發(fā)腎結(jié)石或者血鈣代謝異常者；惡性腫瘤患者。80例患者分為常規(guī)激素治療對(duì)照組和阿法骨化醇預(yù)防治療觀察組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、清蛋白(ALB)、血鈣(Ca2+)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組使用潑尼松控制腎病綜合征病情，另外降血壓、降脂、抗凝、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡紊亂等對(duì)癥治療等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用阿法骨化醇(南通華山藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000065)，每次0.25 μg，每天2次，治療6個(gè)月后，對(duì)照兩組的相關(guān)骨代謝指標(biāo)，評(píng)價(jià)其對(duì)GIOP的預(yù)防作用。

1.3 相關(guān)骨代謝指標(biāo)的檢測(cè) 骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、1,25-(OH)2D3、前甲狀腺素原(iPTH)的檢測(cè)使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)，BALP、RRACP和1,25-(OH)2D3檢測(cè)試劑購(gòu)自北京榮志達(dá)有限公司，iPTH檢測(cè)試劑由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。取兩組患者治療前和治療后靜脈血5 mL，1 000 g 離心15 min分離上層血清送檢驗(yàn)科，按照試劑盒說(shuō)明，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)品，使用日本Olympus Au5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)上述各因子的表達(dá)水平。

1.4 骨密度(BMD)的檢測(cè) 美國(guó)Hologic QDR-4500W(S/N 50283) 型扇形束雙能X線骨密度儀(DEXA)檢測(cè)兩組患者治療前和治療后腰椎(L1～L4)和髖關(guān)節(jié)的BMD。

1.5 骨痛積分評(píng)分 治療期間參照魯歡等[6]的方法對(duì)患者進(jìn)行骨痛積分評(píng)分。疼痛難以忍受為3分；疼痛可忍受為2分；痛感不影響日常生活為1分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)的比較 兩組治療前BALP、TRACP 、1,25-(OH)2D3和 iPTH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組BALP、TRACP和 iPTH顯著升高(P<0.05)，1,25-(OH)2D3顯著減低，治療后觀察組BALP、TRACP和 iPTH無(wú)顯著改變(P>0.05)，1,25-(OH)2D3顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后BMD的比較 兩組治療前腰椎和髖骨BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后對(duì)照組腰椎和髖骨BMD顯著減低(P<0.05)，觀察組腰椎和髖骨BMD則無(wú)顯著改變(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)的比較

*：P<0.05,與對(duì)照組治療前比較；▲：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較。

表3 兩組患者治療前后BMD的比較

*：P<0.05，與對(duì)照組治療前比較；▲：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較。

2.3 兩組骨痛評(píng)分的比較 兩組治療6個(gè)月后，對(duì)照組平均骨痛評(píng)分為(1.32±0.27)分，觀察組平均骨痛評(píng)分為(0.58±0.16)分，對(duì)照組顯著高于觀察組(P<0.01)。

3 討 論

健康成人體內(nèi)存在一個(gè)舊骨吸收和新骨形成的動(dòng)態(tài)平衡，骨每年更新率約為 1%～4%[7]。PNS發(fā)生的一系列病理生理改變可以引起骨代謝異常改變，例如腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加和基底膜孔徑增大，骨代謝相關(guān)的維生素 D 特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白漏出增加，腎間質(zhì)水腫和腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死可以降低1α-羥化酶活性，這些機(jī)制都可以導(dǎo)致血清1,25-(OH)2D3減少[8]。PNS的激素治療用藥量大，時(shí)間長(zhǎng)，研究顯示長(zhǎng)期、高劑量的激素治療可減少骨量，例如激素可以抑制小腸黏膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收，抑制1α-羥化酶活性，減少1,25-(OH)2D3生成[9]。本研究的檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)了單純激素治療的對(duì)照組溶骨指標(biāo)BALP和TRACP顯著升高，1,25-(OH)2D3則顯著減低，PTH 的合成和分泌受到1,25-(OH)2D3的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，1,25-(OH)2D3減低就會(huì)出現(xiàn)PTH反應(yīng)性的升高。本研究也檢測(cè)到了對(duì)照組激素治療后iPTH顯著升高。隨后的BMD分析也發(fā)現(xiàn)了對(duì)照組前腰椎和髖骨BMD顯著減低。

骨質(zhì)疏松往往在患者出現(xiàn)脆性骨折時(shí)才引起重視，阿法骨化醇是鈣三醇的前體藥物，為活性維生素 D，吸收后在肝臟微粒體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3，增加腸道和腎小管對(duì)鈣的吸收，抑制骨吸收，促進(jìn)骨礦化，降低PTH。另外阿法骨化醇可以直接作用于甲狀旁腺，抑制PTH 基因表達(dá)，減少PTH 的合成與分泌[10]。本研究也觀察到了使用阿法骨化醇的觀察組1,25-(OH)2D3顯著升高，并且抑制了激素誘發(fā)的BALP、 TRACP和iPTH的反應(yīng)性升高。松質(zhì)骨血運(yùn)豐富、表面積大、代謝轉(zhuǎn)換率高，常常是GIOP最先改變的地方，脊椎和髖關(guān)節(jié)松質(zhì)骨含量豐富，因此本研究選擇了這兩個(gè)部位，檢測(cè)顯示觀察組可以抑制上述兩個(gè)部位骨量的減少。骨量減少，周身性或胸腰背疼痛是骨質(zhì)疏松早期的常見(jiàn)臨床癥狀，本研究使用疼痛評(píng)分比較顯示觀察組的評(píng)分顯著低于對(duì)照組。阿法骨化醇需要長(zhǎng)期用藥，本研究的用藥過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明了阿法骨化醇是一個(gè)安全的預(yù)防PNS激素治療過(guò)程中骨質(zhì)疏松的藥物。

綜上所述，本研究顯示阿法骨化醇可以預(yù)防PNS激素治療過(guò)程中骨質(zhì)疏松的發(fā)生，可顯著降低骨轉(zhuǎn)換，緩解治療期間激素誘發(fā)的骨痛，值得臨床借鑒使用。

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林藝(1971-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科臨床研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.033

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1671-8348(2015)15-2108-03

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